Инсульт инфаркт миокарда почечная недостаточность при гипертонической болезни

Артериальная гипертония – состояние, характеризующееся стойким повышением артериального давления выше 140/90 мм рт ст. Это заболевание опасно осложнениями. Вследствие повышения артериального давления развивается атеросклероз сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг, почки).

При многолетнем течении артериальной гипертонии организм постепенно адаптируется к высоким цифрам артериального давления. При этом может сохраняться удовлетворительное самочувствие.

Регулярно контролируйте свое давление, даже если вы хорошо себя чувствуете! Отсутствие информации об имеющимся повышенным артериальном давлении приводит к тяжелым последствиям: повышается риск осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Наибольшая вероятность развития инсульта и инфаркта миокарда во время гипертонического криза.

Гипертонический криз – вариант обострения гипертонической болезни, сопровождающийся резким подъёмом артериального давления (в среднем до 180/100 – 220/120 мм рт ст. в зависимости от индивидуальной переносимости), ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям.

Гипертонический криз может быть вызван:

· неадекватно подобранной гипотензивной терапией

· нерегулярным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов

Гипертонический криз всегда требует безотлагательного лечения!

Как помочь себе при гипертоническом кризе?

Если вы почувствовали резкую сильную головную боль, сердцебиение, тошноту, началась рвота, появились зрительные расстройства, судороги, то необходимо:

1. Измерить артериальное давление. При значительном повышении АД (в среднем до 180/100 – 220/120 мм рт ст.):

2. принять лекарственный препарат быстрого действия (таблетка под язык): каптоприл (капотен 25 – 50 мг), нифедипин (коринфар 10 мг);

3. при появлении загрудинных болей (проявление стенокардии) – нитроглицерин под язык или нитроспрей;

4. не применяйте неэффективные средства – таблетки папазола, дибазола. Этим вы усугубляете состояние.

5. Если артериальное давление в течение 15 – 30 минут не начало снижаться после приема лекарств и самочувствие не улучшилось, то необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

В России эффективно лечатся от артериальной гипертензии 17,5% женщин и только 5,7% мужчин. Причин подобной ситуации несколько. Во-первых, у многих пациентов гипертония протекает бессимптомно: даже при наличии высокого уровня АД больные чувствуют себя хорошо, не жалуются на головные боли или какие-то другие неприятные ощущения. Часть больных относятся к своему заболеванию несерьезно, полагая, что повышенное АД с возрастом является, чуть ли не нормой и поэтому не требует лечения. Но даже среди тех, кто считает, что гипертонию лечить нужно, очень мало пациентов, которые принимают лечение регулярно и в рекомендованных дозах. Большинство же корректируют врачебные рекомендации по своему усмотрению: снижают дозы препаратов, внезапно прерывают лечение, принимают препараты курсами, пытаются лечить стойкую гипертонию с помощью медных и циркониевых браслетов, японского гриба, новых чудодейственных препаратов, которые на деле оказываются БАДами. Многие пациенты считают, что длительный прием лекарственных гипотензивных препаратов может вызвать привыкание, нанести вред здоровью. Между тем наибольший вред здоровью больных гипертонией наносят именно эти расхожие заблуждения. Платой за них являются, как правило, мозговые инсульты, которые превращают трудоспособных и активных людей в инвалидов, нуждающихся в уходе и посторонней помощи из-за параличей, расстройств речи, нарушении координации движений.

Гипертония требует систематического лечения на протяжении всей жизни больного.

Гипертоническая болезнь является очень сильным фактором риска атеросклероза. Именно с ним связано возникновение инфарктов и инсультов. Главная причина атеросклероза – высокий уровень содержания холестерина в крови.

Холестерин – жироподобное вещество – главный субстрат атеросклеротической бляшки и главный виновник развития атеросклероза – болезни артерий человека. Собственно говоря, в развитии атеросклероза артерий и связанных с ним болезней сердца и сосудов принимают участие различные виды холестерина и других жировых веществ, синтезирующихся в самом организме. Кроме нарушения синтеза холестерина в организме, его высокому содержанию в крови способствует пища, богатая холестерином и насыщенными жирными кислотами. Последние содержатся в большом количестве в молочных продуктах, в жире любых животных. Исключение составляет жир тела рыб, богатый ненасыщенными жирными кислотами, обладающими противоатеросклеротическими свойствами. Все растительные масла также действуют антиатеросклеротически.

Условия для прекращения прогрессирования атеросклероза и предупреждения его тяжелых осложнений создаются только тогда, когда уровень ХС ЛПНП находится ниже указанных целевых значений.

У совершенно здоровых людей уровень ХС ЛВП должен быть выше 1 ммоль/л. Больные ИБС, перенесшие инфаркт или инсульт, должны иметь

уровень 1 – 1,5 ммоль/л. Содержание общего холестерина в крови здорового человека не должно превышать 5,2 ммоль/л.

В происхождении атеросклероза и гипертонии много общих механизмов развития, включая нарушение функции сосудистой стенки. Немудрено, что сочетание двух таких заболеваний увеличивает риск развития инфаркта, инсульта, стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний до 5 раз. Гипертонии имеют разное происхождение. Но независимо от их характера у всех людей с высоким давлением крови развитие атеросклероза ускоряется, его тяжесть усиливается. Чем выше гипертония и чем дольше она существует, тем сильнее атеросклероз и тем чаще развиваются его осложнения.

Больной с гипертонией должен знать следующие правила и действовать в соответствии с ними. Гипертония является самостоятельной и довольно распространенной болезнью, приводящей к:

— гипертоническим кризам, во время которых опасность нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, сердечной астмы и отека легких увеличивается многократно;

— более раннему и более опасному развитию атеросклероза артерий сердца, головного мозга, органов зрения, почек;

— она имеет характер постоянно и неуклонно прогрессирующего заболевания и поэтому требует такого же постоянного и скрупулезного ухода за собой.

Хорошее лечение начальной стадии гипертонии у 30% больных может привести к полному излечению от болезни;

Во всех остальных случаях соблюдение рекомендаций и постоянное правильное лечение (с каждодневным приемом назначенных врачом лекарств!) у большинства гипертоников могут предотвратить или даже вызвать обратное развитие патологических изменений:

— сердца (уменьшение его размеров, обратное развитие гипертрофии мышц сердца, предотвращение склерозирования коронарных сосудов), головного мозга (предотвращение или обратное развитие инсультов, сосудистой энцефалопатии, сохранение памяти, бытовой и профессиональной активности до глубокой старости);

— средних и мелких артерий (предотвращение их гиалиноза – своеобразного склероза сосудов мозга, почек и других органов без участия холестерина и без образования бляшек);

— правильное поведение в быту, на работе и систематическое лечение до стабильной нормализации цифр кровяного давления снижает риск смерти, инфаркта, инсульта и других крупных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет на 20% и больше.

Совершенно очевидно, что ради достижения таких замечательных эффектов от лечения гипертонии стоит согласиться с теми небольшими и легко выполнимыми требованиями по изменению образа жизни, о которых говорилось выше.

Многие заболевания связаны с повышением артериального давления, однако гипертония (постоянно повышенное кровяное давление) также опасна для организма различного рода последствиями: повреждением артерий, сердца, мозга и почек.

Артериальное давление — это сила, с которой кровь давит на стенки сосудов в процессе её перекачивания сердцем. Высокое давление в медицине называют гипертонией. Дополнительными факторами, способствующими гипертонии, является количество крови в организме, диаметр сосудов и их гибкость. При излишне узких, жестких, засоренных отходами сосудах вероятность быстрого развития гипертонии, а значит и повреждений внутренних органов, многократно повышается.

Показатели давления записываются, исходя из величин систолического и диастолического давления. Большинство людей при отсутствии каких-либо хронических заболеваний имеют показатель давления 120/80 мм рт. ст.

Предгипертоническое состояние — это состояние, при котором систолическое давление колеблется в пределах 120-139, а диастолическое — в пределах 80-89 единиц. Гипертония может контролироваться путем изменения режима питания, постоянной физической нагрузки и контроля веса.

Одним из осложнений, вызываемых гипертонией, является гипертоническая почечная недостаточность.

Почки являются фильтром, устраняющим из организма лишнюю жидкость и отходы крови. Этот процесс напрямую связан с состоянием кровеносных сосудов. Повышенное кровяное давление может травмировать кровеносные сосуды, идущие непосредственно к почкам, в результате этих процессов развиваются различные заболевания почек, в том числе и почечная недостаточность.

Появляется такое заболевание из-за повреждения крупных артерий, направленных к почкам, и крошечных кровеносных сосудов (клубочков) почек. Таким образом, почки становятся неспособными фильтровать отходы из крови. Накапливаются высокие уровни токсинов. Без лечения почечной недостаточности человек может умереть. В экстренных случаях может потребоваться срочный диализ или даже пересадка почки. В некоторых случаях почечная недостаточность может осложняться диабетом.

Другие виды заболевания почек, кроме почечной недостаточности, вызываемые повышенным давлением это:

1. Почечные рубцы (гломерулосклероз).

Гломерулосклероз – это тип повреждения почек, вызванный рубцеванием клубочков. Клубочки — это крошечные скопления кровеносных сосудов в почках, которые фильтруют жидкости и отходы крови. Гломерулосклероз делает почки неспособными отфильтровывать токсины, что также может привести к почечной недостаточности.

2. Аневризма почечной артерии.

Основная причина почечной недостаточности — это сужение артерий в почках или стеноз артерий. Когда почки получают мало крови из-за суженных артерий, они работают так, как если бы в организме происходило обезвоживание. Почки реагируют, выпуская гормоны, стимулирующие организм сохранять натрий и задерживать воду. Кровеносные сосуды наполняются большим количеством крови, и давление повышается.

Сужение одной или обеих почечных артерий чаще всего вызвано атеросклерозом или затвердением поверхности артерии. Этот фактор является стимулирующим рычагом множества инсультов и инфарктов. Менее распространенной причиной гипертонической почечной недостаточности является фиброзно-мышечная дисплазия. Это состояние, при котором почечные артерии развиваются ненормально по неясным причинам.

На ранних стадиях гипертоническая почечная недостаточность не проявляется остро. Основным симптомом в данном случае может быть отечность, не проходящая даже при профилактических мерах. Отек может появляться в области лодыжек, рук, ног, лица. После того, как функция почек восстанавливается, симптомы исчезают.

Основными симптомами гипертонической почечной недостаточности (помимо отеков) являются такие состояния:

• рвота и тошнота;
• сонливость, потеря аппетита;
• низкая способность концентрации;
• увеличение или уменьшение количества мочи;
• зуд, онемение участков тела;
• головные боли;
• потемнение кожи;
• спазмы мышц;
• сбивчивое дыхание;
• боль в груди.

Показатель СФК ниже 60 мл в минуту показывает, что функция почек нарушена. Это означает, что почки не работают в полную силу. Еще одним важным признаком является наличие протеинурии — содержания белка в моче. Здоровые почки выводят из крови отходы, но оставляют в ней белки. Почки, работающие в неправильном режиме, не выделяют из токсинов альбумин. Состояние, при котором альбумин из крови просачивается в мочу, называется микроальбуминурией и означает сбой функции почек. Когда почечная функция ухудшается и белок выделяется в моче, диагностируется протеинурия. При протеинурии показатель СФК в моче составляет более 30 мг альбумина на грамм креатинина.

Лучший способ замедлить или предотвратить гипертоническую почечную недостаточность — это принять меры по снижению кровяного давления. Достигаются эти условия путем коррекции образа жизни и приемом лекарств. Комплексный подход в лечении гипертонической почечной недостаточности подразумевает совмещение лекарств и профилактических методов:

• физической активности;
• поддержания здорового веса;
• отказ от курения;
• соблюдение здорового рациона;
• избегание стрессовых ситуаций.

Медикаментозные препараты

Лекарства, которые снижают кровяное давление, также могут существенно замедлить прогрессирование гипертонической почечной недостаточности.

Существует два типа лекарств, понижающих давление: это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Очень часто пациентам требуется два и более лекарственных средств для эффективного снятия симптомов заболевания, например, в дополнение к АПФ и БРА, такими лекарствами являются бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики.

Рацион при лечении гипертонической почечной недостаточности должен содержать минимальное количество холестерина, фрукты и овощи, а также цельнозерновые продукты питания. Количество соли необходимо сократить, употреблять только обезжиренные или низкожировые мясные и молочные продукты, полностью исключить красное мясо и рафинированный сахар.

Регулярная физическая активность снижает кровяное давление. В день необходимо уделять физическим нагрузкам от 30 до 60 минут. Больным показаны: ходьба, танцы, боулинг, езда на велосипеде, работы в саду и активная уборка дома.

Пациентам с избыточным весом и ожирением рекомендуется уменьшить свой вес на 7-10% от первоначального за год. При нормальном весе ИМТ должен быть ниже 25.

Почему с возрастом становится сложно контролировать свой вес?

ОПП может развиваться при ИМ по нескольким причинам, включая уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), снижение перфузии почек из-за нарушений сократимости миокарда левого желудочка и артериальную гипотензию, нередко провоцируемую или усугубляемую применением ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и диуретиков.

Кроме того, ОПП при ИМ могут индуировать рентген-контрастные агенты. Острое ухудшение функции почек при ОИМ может также быть связанным с эмболией внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина, источником которых являются атеросклеротические бляшки в аорте, стабильность фиброзной покрышки которых нарушается при неаккуратном проведении ангиографического катетера, реже – при применении тромболитиков и антикоагулянтов в неадекватных дозах [32–34].

В первой половине XX в. работами B. Folkow и A. Nill, а также R. Rachmer было установлено что кровоток через почку прямо пропорционален среднему артериальному давлению (АД), точнее – разности между величиной среднего АД (АДсред.) и венозного давления в почке (АДсред. – Рвеноз.) = ΔР, и обратно пропорционален общему сосудистому сопротивлению почки.

Кровоток = (АДсред. – АДвеноз. / (W R l) (1, 2, 3).

Сегодня считается неоспоримым, что почечный кровоток определяется в основном средним АД и степенью сокращения гладкомышечных клеток афферентной и эфферентной артериол [35]. Анализ уравнения, приведенного выше, позволяет предположить, что если градиент давления уменьшится на 50 %, то суммарный почечный кровоток должен снизиться также на 50 %.

Однако этого в реальных условиях не происходит, т. к. кровоток в почке регламентируется феноменом саморегуляции (в настоящее время ответственными за ауторегуляцию считаются два почечных механизма – миогенный механизм и клубочко-канальцевая обратная связь). Этот феномен гарантирует относительно постоянный почечный кровоток в ответ на изменение среднего почечного АД в диапазоне от 85 до 180–200 мм рт. ст.

Основываясь на описанном уравнении, данный феномен может иметь только одно объяснение – сопротивление кровотока в почке снижается пропорционально снижению системного АД. Гладкая мускулатура афферентных артериол расслабляется, увеличивается радиус артериол, в связи с этим снижается сопротивление кровотоку, что приводит к его увеличению.

Таким образом, снижение перфузионного давления стимулирует увеличение диаметра афферентных артериол, тем самым снижая градиент давления между артериями и гломерулярными капиллярами. Параллельно происходит увеличение тонуса эфферентных артериол, что также поддерживает почечный кровоток и перфузию на относительно неизменном уровне.

Следует также иметь в виду, что механизмы ауторегуляции CКФ практически не работают, если величина среднего составляет АД ≤ 70 мм рт. ст. (т. е. при АД менее 90/60 мм рт. ст.); кроме того, почечный кровоток и СКФ даже при АД, не выходящем за пределы диапазона ауторегуляции, могут существенно варьироваться под влиянием симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

У пациентов, не находящихся в условиях психоэмоционального и/или физического стресса и имеющих нормальное АД, роль симпатической иннервации в регуляции почечного кровотока невелика [35]. Однако давно известно, что при ОИМ происходят активация симпатической нервной системы и выброс катехоламинов, приводящие к констрикции сосудов почек и снижению почечного плазмотока [36, 37].

Афферентные и эфферентные гломерулярные артерии содержат как α-, так и β-адренорецепторы. Тем не менее число α-адренорецепторов значительно больше, в связи с чем некоторые катехоламины, в частности адреналин, может вызывать констрикцию как афферентных, так и эфферентных артериол [38]. Следствием спазма артериол почечного клубочка является увеличение почечного сосудистого сопротивления со снижением почечного кровотока.

Повышение активности симпатической нервной системы всегда приводит к снижению натрийуреза и экскреции осмотически связанной воды. Известно, что артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса при ИМ ассоциировано с повышением давления в левом предсердии [39]. Повышение давления в левом предсердии неизбежно сопровождается увеличением продукции предсердного натрийуретического пептида, который в свою очередь увеличивает экскрецию натрия, почечный кровоток и СКФ.

Тем не менее при сердечной недостаточности и ИМ эффекты предсердного натрийуретического пептида постепенно ослабевают, в клетка-мишенях к нему постепенно формируется резистентность [40, 41]. Кроме того, при ишемии почечной ткани заметно увеличивается продукция перекисей и свободных радикалов кислорода, усиливающих вазоконстрикцию и оказывающих угнетающее действие на натрийурез [42].

Угнетают мочевую экскрецию натрия также и компоненты РААС (инициальная ее составляющая – ренин – всегда активируется в условиях почечной ишемии), усугубояющие нарушения внутрипочечной гемодинамики, а также индуцирующие процессы фиброгенеза и пролиферации мезангиальных клеток, особенно выраженные при усиливающейся депрессии почечной системы вазодилатации.

В зависимости от механизма образования очага некроза почечной паренхимы принято выделять ишемический (белый) инфаркт и геморрагический (красный).