Инсульт и его лечение по этапам
Инсульт, являясь крайне тяжелой патологией, часто заканчивающейся инвалидностью или летальным исходом, требует немедленного и профессионального лечения. Он может протекать по двум «сценариям» — геморрагическому или ишемическому. В первом случае, причиной становится разрыв сосуда в головном мозге, приводящий к кровоизлиянию и гематоме в тканях мозга. При ишемическом инсульте происходит закупорка сосуда, отвечающего за кровоснабжение определенной области мозга.
Лечение инсульта состоит из нескольких этапов
И в том, и в другом случае нормальное кровообращение становится невозможным, в результате чего, области мозга, не получающие нормального питания, начинают погибать. Это приводит к нарастанию симптомов неврологического дефицита – парезы и параличи, нарушение речи, глотания, расстройства сознания, эпилептиформные припадки. Если медицинская помощь не оказывается своевременно, эти нарушения в работе ЦНС могут становиться необратимыми.
Основные принципы интенсивной терапии
Пациента с инсультом в обязательном порядке госпитализируют в реанимационное отделение, либо ПИТ неврологического отделения.
Палата интенсивной терапии
Лечение проводится в несколько этапов, с соблюдением следующих алгоритмов терапии:
- поддержание немного увеличенного артериального давления (не превышающего 10% от значений рабочего давления до инсульта) – это помогает поддерживать адекватное кровоснабжение головного мозга;
- постоянный мониторинг работы сердечно-сосудистой системы, при необходимости ее регуляция;
- контроль водно-солевого баланса крови и обмена веществ (белок, сахар, мочевина крови);
- симптоматическое лечение, алгоритм которого прост, – купирование всех возникающих симптомов, к примеру, судорог, повышенной возбудимости, боли;
- мониторинг и нормализация функции внешнего дыхания – санация дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости интубация трахеи и проведение аппаратной ИВЛ;
- профилактика и борьба с возникшими осложнениями.
Медицинская помощь должна оказываться в первые часы после кризиса, в противном случае шансы на благоприятный прогноз и возвращение к нормальной жизни резко снижаются.
Отдельно стоит упомянуть применяемый алгоритм нейропротекции, в обязательном порядке используемый при лечении инсультов различного генеза. Нейропротекция – это комплекс мероприятий, направленных на обеспечение защиты клеток головного мозга от более глубоких повреждений, а также стимуляция процессов самостоятельного восстановления. Для этого используются специальные лекарственные препараты, а также немедикаментозные способы – достаточной эффективностью обладает метод гипербарической оксигенации или церебральной гипотермии.
Поэтапная терапия нарушений мозгового кровообращения
Лечение инсульта всегда четко дифференцировано, и проводится в соответствии с типом нарушения (геморрагический или ишемический), текущего состояния пациента и выраженности изменений, произошедших в головном мозге. Применяемый в настоящее время алгоритм лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) можно разделить на несколько этапов.
Как правило, лечение проводится в стационаре. В редких случаях, когда пациент нетранспортабелен (кома, тяжелые сопутствующие патологии, опухоли), скорая помощь передает вызов в поликлинику, оказав на месте неотложную помощь. На этом этапе мероприятия направлены на стабилизацию артериального давления и деятельности сердечно-сосудистой системы.
Существует определенная система поэтапного оказания медицинской помощи больным инсультом
1-й и 2-й этапы
Первый этап, догоспитальный, начинает врач скорой помощи. На дому и по дороге в стационар мероприятия направлены на устранение нарушений, напрямую угрожающих жизни пациента. В первую очередь проводится коррекция расстройств дыхания и сердечно-сосудистых нарушений. Этот алгоритм лечения продолжается и в стационаре. Огромное внимание уделяется обеспечению свободной проходимости дыхательных путей.
Помимо мониторинга и очищения их от слизи или рвотных масс, может применяться интубация трахеи с последующим подключением к аппарату ИВЛ. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию водно-электролитного баланса, особенно у пациентов в бессознательном состоянии. Для уменьшения выраженности отека мозга проводится дегидратирующая терапия. В ряде случаев показана искусственная гипотермия.
Искусственная вентиляция легких
3-й этап
Начинается после некоторой стабилизации состояния пациента. В первую очередь используется лечение, направленное на восстановление нормального кровообращения в головном мозге. Для этого применяют препараты, снимающие спазм сосудов и способствующие развитию коллатерального кровообращения. Наряду с этим алгоритм лечения предусматривает коррекцию функции сердечно-сосудистой системы и нормализацию артериального давления.
При ишемическом инсульте показано небольшое, контролируемое снижение свертываемости крови. Назначаются препараты, уменьшающие чувствительность тканей головного мозга к нехватке кислорода, а также улучшающие обмен веществ в них. При инсульте, вызванном тромбозом, терапия подразумевает применение препаратов, способствующих растворению тромба. Тромболитики наиболее эффективны в первые часы после развития инсульта, но их применение возможно лишь после точной диагностики вида инсульта.
Рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена
4-й и 5-й этапы
Это заключительные этапы, основная цель которых – реабилитация и максимально возможное восстановление функции поврежденных областей головного мозга. Лечение может проводиться как в неврологических отделениях стационаров, так и амбулаторно в поликлинических условиях, а также в санаториях или специализированных реабилитационных центрах. Все мероприятия, проводимые в этом периоде, достаточно индивидуальны, зависят от степени нарушений и выраженности симптомов неврологического дефицита.
Кроме медикаментозного лечения, широко используются и другие методы восстановления, среди которых подтвержденной эффективностью обладают такие:
- рефлексотерапия;
- лечебная гимнастика, проводящаяся под наблюдением специалиста;
- физиотерапия;
- массаж.
По мере стабилизации состояния пациента может назначаться санаторно-курортное лечение, с применением грязевых и водных процедур. Неплохие результаты в восстановительном периоде приносит климатотерапия, самостоятельные, но разумные физические нагрузки (плаванье, ходьба).
Прогноз при адекватном лечении
Несмотря на крайне серьезные последствия, которые влечет за собой любой инсульт, восстановление функций ЦНС все же возможно. Это зависит не только от качества проводимого лечения, но и от физиологических особенностей человеческого организма.
Возможность хоть частичного возврата к прежнему состоянию напрямую связана с реабилитацией после ОНМК
Головной мозг содержит намного больше нервных клеток, чем используется в повседневной жизни. Гибель определенной части из них не так критична, поскольку другие, ранее не задействованные клетки, в состоянии взять на себя «обязанности» погибших.
В реабилитационный период крайне важной становится помощь и участие близких пациента, которому необходимо создать условия, исключающие нервные и физические перегрузки.
Для этого требуется создание новых связей нервных клеток и «отладка» их нового взаимодействия. Это и есть основная задача врача в период реабилитации пациента после перенесенного инсульта. Это длительный период, и наблюдение специалистов требуется в течение трех лет после острого состояния. В это время возможно восстановление многих утраченных функций — движения, речи, зрения и памяти. При грамотном ведении, соблюдая такой алгоритм терапии пациента в восстановительном периоде, до 70% из них способны вернуться к нормальной жизни.
Источник
Разрыв или закупорка церебральных артерий неминуемо приводит к острому расстройству мозгового кровообращения, сопровождающемуся быстрым развитием нарушения функций головного мозга. Если такая ситуация сохраняется более суток, то ставится диагноз «инсульт», в 35% случаев он может привести к смерти больного. Особенно ухудшает прогноз несвоевременно начатое лечение инсульта. Эта болезнь занимает первое место среди общего числа причин первичной инвалидности людей.
Больше шансов на выздоровление у тех пациентов, которым была оказана квалифицированная медицинская помощь в первые два часа после случившейся сосудистой мозговой катастрофы. Пациент с подозрением на данную патологию должен быть экстренно доставлен в больницу.
Победившие болезнь люди встречаются не так редко, многое зависит от правильно организованной реабилитации. Поэтому после выписки из стационара на восстановительном этапе должно продолжаться лечение инсульта в домашних условиях.
Виды инсульта и их проявления
Острое нарушение церебрального кровоснабжения – это всегда следствие какой-то серьезной проблемы в организме человека. Чаще всего артерии мозга страдают при следующих патологических состояниях:
- атеросклеротическая болезнь;
- артериальная гипертензия – первичная или на фоне заболеваний почек, надпочечников и других причин;
- сахарный диабет.
Эти заболевания, особенно их сочетания, нередко осложняются развитием такой клинической ситуации, как инсульт головного мозга. Участки мозгового вещества в условиях потери кровоснабжения умирают через несколько минут, этим объясняется быстрое наступление неврологических расстройств. Повреждение в одном из полушарий мозга дает патологические проявления на другой стороне туловища. Например, левосторонний инсульт приводит к нарушению функционирования правой половины тела.
Что может быть: паралич (полная неподвижность) или парез (частичная потеря двигательной активности), повышение или понижение мышечного тонуса, нарушение глотания, речевые, слуховые, зрительные расстройства и т. д., у всех по-разному в зависимости от зоны повреждения мозга. Кроме перечисленных очаговых неврологических симптомов, при инсульте часто наблюдаются общемозговые расстройства – потеря сознания, рвота, головная боль.
По этиологическому принципу различают два вида инсульта:
- Геморрагический вариант – это внутримозговое кровоизлияние вследствие разрыва артерии. Чаще бывает у пациентов с гипертонической болезнью на фоне атеросклероза сосудов. Возникает внезапно, приводит к потере сознания и даже коматозному состоянию. Такую ситуацию не всегда можно устранить медикаментозными методами. Если консервативная терапия неэффективна, то прибегают к нейрохирургическому вмешательству (удаление гематомы). Этот вид инсульта встречается в возрасте до 50 лет чаще у мужчин, после 60 лет среди больных преобладают женщины.
- Ишемический вариант (инфаркт мозга) – возникает из-за резкого прекращения кровотока в определенную часть левого или правого полушария вследствие сильного сужения (шок) или закупорки мозговой артерии (тромбоз, эмболия). Признаки ишемического инсульта могут развиваться внезапно или постепенно и держатся обычно около суток. Характерным является превалирование очаговой неврологической симптоматики – парезы и параличи конечностей, нарушения чувствительности, расстройства речи, выпадение полей зрения. Общемозговые проявления обычно выражены слабо. Прогноз считается более благоприятным при ранней кратковременной потере сознания по сравнению с постепенным нарастанием этого симптома. Такое заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 60 лет. Лечение ишемического инсульта проводится консервативными методами с учетом принципа «Время – это мозг».
Общие правила лечения
Благоприятный исход при таком заболевании, как острый инсульт, зависит напрямую от времени начала квалифицированной медицинской помощи.
В остром периоде лечение инсульта проводится в стационаре, стратегическими целями при этом являются:
- восстановление кровотока по тромбированной артерии;
- снижение до минимума рисков развития ранних неврологических осложнений – отека мозга,
- судорожного синдрома;
- улучшение функциональных показателей;
- уменьшение риска фатальных осложнений со стороны сердца и сосудов – смерть от ИБС, других кардиоваскулярных заболеваний.
До госпитализации в карете скорой помощи уже должны начаться мероприятия по снижению внутричерепного давления, независимо от вида инсульта. К ним принадлежит повышенное положение головы, оксигенотерапия, контроль гемодинамики.
Широко используемые методы нейропротекции, такие как внутривенное капельное введение магнезии (магния сульфат) и прием под язык препарата Глицин, не доказали своей эффективности. Карета скорой помощи должна везти пациента с предполагаемым инсультом в стационар, в котором есть возможность проведения компьютерной томографии. После госпитализации в первые часы больной должен находиться в реанимации.
Как лечить инсульт в остром периоде? Общими принципами интенсивной терапии при всех видах инсульта являются:
- мониторинг АД – поддержание этого показателя на 10% выше тех цифр, к которым пациент был адаптирован до инсульта, чтобы наладить кровоснабжение мозга в условиях отека;
- мониторинг ритма сердца – при выявлении нарушений назначаются антиаритмические препараты, а также средства для улучшения насосной функции левого желудочка и питания миокарда;
- контроль показателей обмена веществ в организме – нормализация температуры тела, поддержание нормальной величины сахара крови, водно-электролитного баланса, оксигенации и т. д.;
- уменьшение отека вещества головного мозга;
- симптоматическая терапия проводится при возникновении соответствующих симптомов – противосудорожные, обезболивающие препараты, антибиотики, подключение к аппарату ИВЛ и т. д.;
профилактика и лечение возможных осложнений – например, пневмонии, эмболии легочной артерии, флеботромбоза, стрессовых язв желудка и т. д.
Ишемический инсульт
В данной ситуации применяются консервативные методы лечения инсульта. Всем больным в течение 4-4,5 часов от момента появления первых признаков инфаркта мозга проводится тромболитическая внутривенная терапия с целью растворения тромба, закупорившего церебральный сосуд. Это делается для ликвидации причины заболевания и предотвращения повторных тромбозов.
Основным препаратом является тканевый активатор плазминогена (актилизе) – это белок, который превращает предшественник фермента плазмина в его активную форму, обладающую фибринолитическим действием (растворяет сгустки крови). Данный метод при раннем начале способен быстро облегчить состояние больного (уменьшаются двигательные, речевые нарушения и т. п.).
Лечение ишемического инсульта с помощью тромболитических препаратов проводится только с согласия пациента или его родственников при точно известном времени появления неврологической симптоматики и подтвержденном диагнозе на КТ. Противопоказанием является тяжелое состояние больного, отсутствие сознания.
Еще один метод – назначение антиагрегантных препаратов, которые уменьшают образование кровяных сгустков путем торможения склеивания тромбоцитов. Это не альтернатива тромболизису, а вынужденная мера при невозможности его проведения или дополнение к нему (проводится через сутки и более после введения активатора плазминогена).
Для лечения после инсульта, наступившего не позднее 48 часов назад, используется Ацетилсалициловая кислота в суточной дозе от 100 до 325 мг, Дипиридамол МВ 200 мг дважды в сутки или Клопидогрел однократно в сутки в дозе 75 мг. В последующем для длительного приема внутрь (6-9 месяцев) назначается Аспирин, особенно пациентам со стенокардией, перенесшим стентирование или инфаркт миокарда. Больным с высоким риском тромбозов вен и тромбоэмболии легочной артерии (ожирение, сахарный диабет, длительный постельный режим), нарушениями сердечного ритма показано подкожное введение препаратов гепарина с последующим переходом на пероральный прием антикоагулянтов (варфарин, ксарелто).
Хирургические методы при инфаркте мозга используются реже, одним из них является установка стента для восстановления просвета в сосудах шеи или головы.
Геморрагический инсульт
При геморрагических инсультах очень часто применяются различные нейрохирургические вмешательства. Перед операцией обязательно проводится КТ головного мозга, ангиографическое исследование, ультразвуковое сканирование. При геморрагическом инсульте кровоизлияния, особенно глубокие, могут привести к прорыву крови в желудочки и развитию окклюзионной гидроцефалии (водянки мозга), что потребует шунтирования.
Хирургическое вмешательство при инсультах проводится со следующими целями:
- максимально удалить все имеющиеся сгустки крови при минимальном повреждении вещества мозга;
- снизить внутричерепное давление на местном и общем уровне;
- восстановить ликвородинамику.
Противопоказаниями для операции являются пожилой возраст пациента (старше 75 лет), отсутствие сознания (кома), наличие тяжелых сопутствующих болезней (декомпенсированный диабет, почечная недостаточность, гнойно-септические состояния, онкология).
Одной из основных проблем, возникающих при этом виде инсульта, является выраженный спазм сосудов в области кровоизлияния. Это может еще более ухудшить кровоснабжение, усилить отек мозгового вещества и повысить внутричерепное давление. Для снятия спастических явлений используются спазмолитики. В течение первых суток больному назначают препараты для повышения свертываемости крови с целью предотвращения повторных кровоизлияний или усиления кровоточивости.
Современные методы лечения
Как победить инсульт и восстановить работу мозга – интересует многих пациентов во всем мире. Перспективным направлением является лечение стволовыми клетками. Над этим вопросом уже не одно десятилетие работают ученые в разных странах. Эти клетки являются предшественниками всех тканей организма человека, они отличаются бурным ростом, который необходимо направить в нужное русло, на восстановление определенной ткани, иначе возможно развитие раковой опухоли.
Ранее для получения стволовых клеток использовался эмбриональный материал, полученный в результате абортов. В США, Великобритании, Японии и других странах с развитой системой здравоохранения прошла успешные клинические испытания методика восстановления работы головного мозга после ишемического инсульта с помощью мезенхимальных стволовых клеток, в частности, взятых из эпителия кишечника. В нашей стране в ряде клиник для регенеративной терапии после инсульта применяются стромальные мезенхимальные клетки, взятые из костного мозга пациента или родственников.
В 2016 году в США были опубликованы данные экспериментов на мышах, которые позволяют получить уверенный ответ на вопрос, как лечить ишемический инсульт с максимальной степенью восстановления утраченных функций. Ученые предложили вводить больным нейрональные стволовые клетки в комплексе с новым препаратом. Метод не только способствует возрождению нейронов, но и включению их в активную работу. Осталось провести клинические испытания на пациентах, успех которых откроет перспективу благополучного восстановления к обычной жизни для многих людей, перенесших инсульт.
Период реабилитации
Лечение после инсульта в домашних условиях проводится под наблюдением врача-невролога в рамках вторичной профилактики, направленной на предотвращение повторных нарушений мозгового кровообращения. История болезни примерно 10-14% пациентов содержит сведения о возникновении новых цереброваскулярных нарушений в течение первых 2 лет после перенесенного инсульта.
Программа восстановления должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:
- медикаментозное лечение;
- качественный уход за больным;
- психотерапевтическая помощь;
- социальная адаптация;
- восстановление утраченных навыков – лечебная восстановительная гимнастика, массаж, физиотерапия.
Реабилитационный период занимает несколько месяцев или лет даже при небольшом поражении головного мозга. Первые полгода обычно уходят на психологическую адаптацию человека к изменившейся жизни. Далее происходит восстановление речевых и двигательных навыков в максимально возможном объеме. Полное возвращение к прежней жизни остается у большинства пациентов неисполнимой мечтой.
Чем лечить инсульт дома должен определить врач, индивидуально для каждого больного подбираются дозы и схемы назначения препаратов. Могут использоваться следующие группы лекарств:
- Антиагреганты – аспирин. Принимаются после перенесенного ишемического инсульта пожизненно.
- Гипотензивные средства – бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы каналов кальция. Начинают обычно с малых доз препарата, отдают предпочтение лекарствам длительного действия, лечение проводится под ежедневным контролем АД.
- Статины – аторвастатин, розувастатин. Применяются для уменьшения уровня холестерина в крови и снижения риска повторного развития ишемического инсульта.
- Миорелаксанты (средства для уменьшения спастического сокращения мышц) – Баклофен, Толперизон, Тизанидин.
- Противосудорожные препараты – Карбамазепин, Клоназепам или другие.
- Ноотропные и нейротрофические средства (питание для мозга) – Ноотропил (Пирацетам), Церебролизин, Фенотропил, Актовегин.
- Антидепрессанты – Флуоксетин, Сертралин и т. п.
- Препараты для улучшения кровообращения в вертебробазилярной области – Вазобрал, Кавинтон, Бетасерк.
Как вылечить инсульт и при этом уменьшить риски развития осложнений и повторных нарушений церебрального кровообращения, а также адаптировать больного к новой жизни и повысить ее качество – трудный вопрос, решить который можно только совместными усилиями врачей, пациента, его близких родственников и всех неравнодушных людей.
Источник