Инсульт и большой вес

Избыточная масса тела и ожирение – это понятия, имеющие в медицине строгие количественные определения. Во всем мире для оценки массы тела используется специальный индекс массы тела (ИМТ), который определяется как вес в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах. Значение ИМТ, превышающее 25 кг/м2, сигнализирует об избыточной массе тела.

Как рассчитать ИМТ?

Вычислим для примера ИМТ мужчины ростом 1,75 м и весом 70 кг. Квадрат числа 1,75 – 3,0625. Разделив 70 на 3,0625 получаем приблизительно 22,9, что ниже 25, а значит говорит о нормальной массе тела. Если же этот условный мужчина наберет вес 80 кг, то ИМТ поднимется до 26,1 кг/м2. 

При таком соотношении уже можно говорить об избыточной массе тела и некоторых рисках для здоровья. Следующая стадия – ожирение. Так называют состояние, при котором ИМТ выше 30 кг/м2. Для нашего мужчины ростом 1,75 м ожирением мы назовем вес 95 кг. Наконец, крайняя степень избыточной массы тела – морбидное (дословно – болезненное) ожирение (ИМТ > 40 кг/м2). При росте 1,75 м это вес от 125 кг.

Чем грозит ожирение?

Хотя болезненным называют только значение выше 40 кг/м2, обольщаться не стоит. Простая избыточная масса тела, то есть, в нашем случае – «безобидные» 80 кг при росте 1,75 м, нередко сопряжена с гипертонией, заболеваниями сердца, сахарным диабетом и становится фактором риска инсульта.

У пациентов с ожирением часто нарушается баланс жирных веществ в организме (дислипидемия). На фоне увеличения массы тела в крови повышается концентрация триглицеридов и снижается уровень «хорошего» холестерина. Параллельно из жировой ткани увеличивается высвобождение в кровоток свободных жирных кислот, что приводит к повышению синтеза в печени липопротеидов очень низкой плотности («плохого» холестерина). Увеличение массы тела на каждые 10% сопровождается повышением уровня общего холестерина в плазме крови на 0,3 ммоль/л. Все эти изменения являются фактором риска инсульта.

Типы ожирения

Важное значение для оценки риска инсульта играет тип ожирения. Здесь целесообразно различать два вида ожирения:

• гинодиное, то есть ожирение по женскому типу;
• андроидное, то есть ожирение по мужскому типу. 

Гинодиное ожирение характеризуется преимущественным накоплением жира в нижней части живота, на ягодицах и бедрах. С точки зрения воздействия на работу организма такой тип ожирения менее опасен. Жировые ткани откладываются под кожей и не препятствуют непосредственно нормальной работе внутренних органов.

Более опасен андроидный тип ожирения. Его отличительная особенность – накопление жира в области живота, рядом с внутренними органами. Другое название такого типа ожирения – абдоминальное. По сравнению с подкожным жиром, абдоминальный жир более активно влияет на обмен веществ. Он в большей степени влияет на общий уровень холестерина в крови, а также связан с наличием инсулинорезистентности в сочетании с дефицитом секреции инсулина, влияя на развитие сахарного диабета и метаболического синдрома. И сахарный диабет, и метаболический синдром считаются самостоятельными факторами риска инсульта.

Окружность талии и бедер

Поэтому наряду с индексом массы тела важным показателем является окружность талии. Мужчины с окружностью талии > 102 см и женщины с окружностью талии > 88 см классифицируются как имеющие абдоминальное ожирение. 

Абдоминальное ожирение также можно выявить на основании отношения окружности талии к окружности бедер. При наличии лишнего веса показатель этого отношения > 1 для мужчин и > 0,8 для женщин – повод заняться коррекцией. Ученые посчитали, что каждое увеличение отношения окружности талии к окружности бедер на 0,01 увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 5%.

Абдоминальное ожирение и инсульт

В ряде исследований абдоминальное ожирение оказалось более сильным предиктором риска инсульта, чем индекс массы тела (ИМТ). Хотя есть и другие данные. Некоторые ученые полагают, что у мужчин только ИМТ был значимо связан с инсультом, тогда как у женщин этим показателем выступает отношение окружности талии к окружности бедер. Впрочем, ожирение связано с риском ишемической болезни сердца у лиц обоих полов.

Чем больше ученые исследуют связь между инсультом и ожирением, тем больше получают данных о её прямопропорциональном характере независимо от возраста, образа жизни или других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. При ИМТ в диапазоне от 25 до 50 кг/м2 наблюдалось увеличение смертности от инсульта на 40% при каждом увеличении ИМТ на 5 кг/м2. При нормальном ИМТ (от 15 до 24 кг/м2) связи между ИМТ и смертностью не отмечается.

Анализ, который обобщил данные 25 исследований с участием более 2 200 000 человек и более 30 000 случаев инсульта показал, что, в сравнении с людьми с нормальной массой тела, у людей с избыточным весом риск ишемического инсульта повышается на 22%, а у пациентов с ожирением – на 64%. При этом увеличения частоты геморрагического инсульта выявлено не было.

Важно отметить, что из сравнения исключались участники с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, дислипидемией и другими самостоятельными факторами риска. Это делалось, чтобы проверить только влияние избыточного веса, вне других факторов. Однако в жизни избыточный вес связан со всеми этими проблемами, поэтому названные результаты не в полной мере отражают всю тяжесть последствий.

Во многих исследованиях обнаружена четкая связь повышенного ИМТ как с ишемическим, так и с геморрагическим инсультом.

Иногда в серьезной научной литературе можно встретить заключение, что у современной медицины отсутствуют ясные и убедительные доказательства того, что изолированное снижение веса уменьшает риск развития инсульта. Это так, но пусть это не вводит вас в заблуждение. Рассмотрение фактора «избыточный вес» в отрыве от гипертонии, сахарного диабета и повышенного уровня холестерина – интересная теоретическая задача, но на практике обычно эти факторы идут рука об руку. Если рассматривать коррекцию веса системно, как важный показатель, способствующий лучшему контролю артериальной гипертензии, сахарного диабета, метаболического синдрома и других факторов риска развития инсульта, то никаких сомнений в пользе нормализации веса быть не может.

Исследования ожирения и риска инсульта

Влияние снижения веса на изменение риска инсульта выявлено в ряде работ, при этом отмечается положительная связь:

1. Шведское исследование, в котором 4000 пациентов наблюдались в течение 10-20 лет, сравнивало лиц с потерей веса благодаря бариатрической хирургии и пациентов с ожирением, получавших обычное медицинское обслуживание. Исследование показало значительное снижение случаев сахарного диабета, инфаркта миокарда и инсульта.
2. В исследовании SCOUT наблюдалось 10000 пациентов с сахарным диабетом 2 типа или сердечно-сосудистым заболеванием и было установлено, что даже умеренное снижение веса снижало смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение следующих 4-5 лет.
3. Анализ, включивший 25 исследований, показал, что при снижении веса на 5 кг систолическое и диастолическое давление снижаются соответственно на 4,4 и 3,6 мм рт. ст.

Что делать?

Рекомендации самого высокого уровня доказательности звучат так:

1. Для лиц с избыточным весом (ИМТ >25 кг/м2) рекомендуется снижение массы тела для снижения артериального давления (АД) и уменьшения риска развития инсульта.
2. Целевыми показателями ИМТ являются значения от 18,5 до 24,9 кг/м2, а окружности талии – < 88 см для женщин и < 102 см для мужчин.
3. Снижение веса рекомендовано как для профилактики первого инсульта, так и для всех пациентов с избыточной массой тела, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА).