Инсульт геморрагический после родов

Геморрагический инсульт в послеродовом периоде

Е.М.Шифман, А.В.Куликов

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Определение

• Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.
• Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.

Эпидемиология

• Окончательно не выяснена.
• Предположительно 5-15 на 100 000 родов.
• Общие факторы риска:
  • Курение
  • Многорожавшие
  • Возраст беременной (старший)
  • Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, преэклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
• Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).
  • Васкулопатия:
    • внутричерепная аневризма
    • артериовенозная мальформация
    • венозный синус-тромбоз
    • диссекция артерии
    • атеросклероз
    • васкулиты
    • системная красная волчанка
    • болезнь Тэя-Сакса
    • мойя-мойя
    • мигрень.
• Эмболия:
  • жировая или воздушная
  • парадоксальная
  • перипартальная кардиомиопатия
  • фибрилляция предсердий
  • эндокардиты
• Гематологические нарушения:
  • серповидно-клеточная анемия
  • антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
  • полицетемия
  • мутация V фактора Лейдена
  • дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
  • антифосфолипидные антитела
  • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Кокаиновая наркомания.

Клиническая картина

• Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.
  • Головная боль
  • Тошнота и рвота
  • Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)
  • Расплывчатое (смазанное, неясное) зрение
  • Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты
  • Судороги

Влияние беременности на инсульт

• Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.
• Недостаточно данных для оценки подобного риска.
• Чаще развивается в третьем триместре (ближе к родам) и в послеродовом периоде.
• Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.
• Редкие причины инсульта во время беременности.
  • Эклампсия
  • Хориокарцинома
  • Эмболия околоплодными водами
  • Перипартальная кардиомиопатия
  • Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.
• 42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

Влияние инсульта на беременность и плод

• Увеличение риска смерти плода.
• Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.
• Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и объективный статус

• Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
• Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
• Выяснить, были ли судороги.
• Неврологический статус.
  • Оценка уровня сознания
  • Психические функции
  • Наличие очаговой неврологической симптоматики
• Состояние сердечно-сосудистой системы.
  • Симптомы сердечной недостаточности
  • Наличие овального отверстия,
  • Частота и нарушение ритма
• Офтальмологические симптомы.
  • Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
  • Сосудистые изменения (на фоне васкулита
• Состояние кожи.
  • Признаки эмболии
  • Ливедо
  • Признаки поражения соединительной ткани

Визуализация

• Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
• Компьютерная томография.
  • Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
  • Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плод
• Компьютерная ангиография.
  • Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
  • Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
  • Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
  • Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
  • Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучени
• Церебральная ангиография (инвазивная).
  • Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
  • Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
• Магнитно-резонансная томография.
  • Нет отсроченных данных по влиянию на плод
  • Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
  • МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
  • Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
  • Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA
• ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.

• В зависимости от анамнеза и клинической картины.
• Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

• Стабилизировать состояние.
• Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
  • Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
• Установить тип и этиологию инсульта.
• Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
• Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
  • Внутривенно tPA:
    • в/в в течение 3-х часов с момента заболевания
    • беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, однако в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса (в/в или в/а) без ущерба для состояния матери и плода
    • кровотечение у матери развивается в 1-6% случаев, как и в группе небеременных
• Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
  • Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
    • следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
    • возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
    • нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
    • не выделяется с грудным молоко
  • Низкомолекулярный гепарин:
    • контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
    • исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
    • не выделяется с грудным молоком
    • малый риск развития остеопороза
    • укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
    • часто применяется на протяжении всей беременности
    • в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
  • Кумадин
    • легко проникает через плаценту
    • возможно развитие кровотечения у плода
    • установлена тератогенность
    • не рекомендуется применять во время беременности
  • Аспирин
    • не обладает тератогенными свойствами
    • побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
    • увеличение количества мертворождений
    • кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
    • возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)
    • применяют малые дозы – 81 мг
    • малый вес новорожденного
  • Клопидогрель
    • ингибирует агрегацию тромбоцитов
    • рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
• Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.
• Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.

• Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
• Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
• Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.
  • Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
  • Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
  • Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
    • если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.
  • Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
• При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
  • При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
  • При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
  • При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ
  • «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
  • Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
  • Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
    • побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
  • Маннитол
    • показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
    • эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
    • готовность к введению растворов новорожденному
  • Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)
  • Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
• При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.

источник

Инсульт при беременности: какие последствия ожидать?

В статье рассматривается понятие инсульта, причины его возникновения у беременных, симптоматика и разновидности. Говорится о степени опасности инсульта матери для плода и рассказывается о реабилитации женщины после перенесенного инсульта при беременности.

Причины инсульта во время беременности

Инсульт во время беременности – это тяжелая клинико-анатомическая патология, возникающая как результат внезапного нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и сопровождающаяся стойкой общемозговой и очаговой симптоматикой.

Заболевания сердечно-сосудистой системы – главная причина материнской смертности во время гестации, этим объясняется повышенное внимание клиницистов к такому угрожающему состоянию, как острое нарушение мозгового кровообращения.

Инсульт – понятие собирательное. Различают две основных формы инсульта, которые являются, по сути дела, разными нозологиями:

• Ишемический инсульт (инфаркт мозга) – результат острой окклюзии сосуда тромбом или эмболом. Возникшая острая ишемия ведет к гибели клеток головного мозга. Читайте статью кардиолога об ишемии сердца при беременности.
• Геморрагический инсульт – результат нарушения целостности сосудистой стенки с кровотечением, вызывающим гибель клеток головного мозга.

К основным факторам риска инсульта, относят:

• наркотическая, алкогольная, табачная зависимость;
• поздняя беременность (возраст старше 39 лет);
• ожирение;
• адинамия;
• гипертоническая болезнь;
• эндокринологические расстройства. Читайте статью врача-эндокринолога о беременности при эндокринных заболеваниях;
• все сердечные патологии, сопровождающиеся аритмиями;
• ревматические патологии (узелковый периартериит, системная красная волчанка);
• васкулопатии;
• гематологические заболевания (тромбоцитопеническая пурпура).

Сама беременность может повысить риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. Физиологическая трансформация гемодинамики, изменения свойств и состава крови, возникающие с конца II триместра до послеродового периода, призваны уменьшить кровопотерю у матери, обеспечить нормальное плацентарное кровообращение и нормальные роды. Но эти же функциональные изменения вызывают венозный стаз, гиперкоагуляцию. Если же к этому присоединяется дисфункция внутренней оболочки сосудов, вызванная заболеванием или хронической интоксикацией, то возникает классическая триада факторов, способствующая тромбоэмболии, а значит инсульту – острому нарушению мозгового кровообращения.

Симптомы инсульта при беременности

Симптоматика заболевания зависит от локализации процесса в головном мозге. Заболевание начинается внезапно с появления у женщины:

• резкой головной боли, распространяющейся на все участки головы;
• тошноты, с последующей многократной рвотой при беременности;
• нарушения ясности зрения;
• судорог.

Затем появляется очаговая симптоматика, указывающая на топику очага поражения.

При поражении лобной доли появляются:

• нарушения походки;
• речевые нарушения;
• односторонний паралич;
• психические отклонения.

При поражении мозга в теменной области:

• исчезают навыки счета, чтения, письма;
• нарушается речь.

При поражениях височной доли:

• возникает частичная потеря зрения.
• исчезают навыки воспроизведения и восприятия устной речи;

При поражении затылочной области:

• нарушается зрительное восприятие;
• утрачивается способность узнавать знакомые лица и предметы;
• больной видит яркие вспышки перед глазами.

В зависимости от формы инсульта различаются признаки и течение заболевания.

Ишемический инсульт, если пострадали сосуды малого калибра, вначале имеет вид скоропреходящей атаки, больные жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, непродолжительные обмороки. Женщины часто недооценивают тяжесть своего состояния и не обращаются к врачу. Однако эти атаки повторяются и клиника нарастает.

При тромбозе крупной церебральной артерии, клиническая картина нарастает стремительно. Нарушается сердечная деятельность, дыхание, появляются судороги, нередко возникает потеря сознания, появляется и нарастает неврологическая симптоматика.

Геморрагические инсульты развиваются стремительно, летальность при них — высокая. Характерно появление рвоты, судорог, больные нередко теряют сознание и могут впасть в кому.

Инсульт при беременности: последствия для ребенка

Острое нарушение мозгового кровообращения — это тяжелое ургентное состояние, тем более, если речь идет о беременной женщине. Главная задача — как можно скорее стабилизировать состояние больной, чтобы сохранить жизнь не только матери, но и плода. К сожалению, при инсульте изменения в материнском организме бывают настолько тяжелые, что сохранить жизнь плода удается далеко не всегда. Инсульт у матери повышает риск внутриутробной гибели плода.

Но и в том случае, если ребенок остался жив, необходимо помнить, о возможном тератогенном эффекте диагностических процедур и лекарственных средств, использовавшихся для лечения инсульта.

Поэтому дети, родившиеся в этих условиях, нуждается в особом внимании неонатологов, педиатров, невропатологов и кардиологов.

Геморрагический инсульт во время беременности

Геморрагический инсульт – это острое нетравматологическое кровотечение, вызванное нарушением целостности сосудов мозга.

Разновидностями геморрагического инсульта являются:

• паренхиматозное кровотечение (кровоизлияние в вещество головного мозга)
• субарахноидальное кровотечение (кровоизлияние в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками);
• кровотечение в желудочки головного мозга.

Чаще других возникает субарахноидальное кровоизлияние.

Наиболее частая причина геморрагического инсульта — патологии сосудистой системы головного мозга:

• различные системные васкулиты;
• ревматическая патология (узелковый периартериит, системная красная волчанка);
• амилоидоз сосудов головного мозга;
• ангиит при наркомании;
• врожденные аномалии строения сосудистого русла головного мозга.

В результате стенка сосуда истончается и теряет эластичность, образуется аневризма сосуда, которая легко травмируется и разрывается.

Беременность, согласно ряду авторов, является предрасполагающим фактором к разрыву аномальных сосудов и провоцированию инсульта, но единого мнения по этому вопросу нет.

Геморрагический инсульт на 7 месяце беременности (III триместр), чаще всего провоцируется разрывом истонченных стенок сосудов. Риск геморрагического инсульта также высок после кесарева сечения и в первые несколько суток после родов, что объясняется колебаниями ОЦК.

Лечение при аневризмах сосудов головного мозга — хирургическое. Это сокращает риск рецидивов инсульта и уменьшает летальность.

После операции, осуществляют вагинальное родоразрешение с выключением потуг и наложением щипцов. Способ обезболивания определяет анестезиолог.

Реабилитация беременной после инсульта

Насколько эффективно и в каком объёме произойдет восстановление функций организма, утраченных после ОНМК, зависит от:

• типа патологии;
• степени повреждения головного мозга;
• оперативности и своевременности реабилитационных мероприятий.

Реабилитационная программа подбирается каждому больному индивидуально. Она состоит из нескольких этапов:

• ранняя реабилитация в стационаре, целью ее является профилактика возможных осложнений,
• реабилитация в санатории;
• реабилитация в домашних условиях

Реабилитация в санатории и дома ведется по нескольким направлениям:

• Неврологическая реабилитация. Лечащий врач наблюдает за процессом восстановления в течение всего периода реабилитации, осматривает пациента, корректирует схемы лечения
• Логопедическая реабилитация. Логопед помогает восстановить навыки устной речи, учит заново модулировать интонации голоса. При систематических занятиях восстанавливаются нейронные связи, возобновляется способность к разговорной речи.
• Эрготерапевтическая реабилитация. Эрготерапевт обучает пациентов обычным, но крайне необходимым в повседневной жизни вещам: одеваться, расчесываться, завязывать шнурки. Эрготерапевты используют в реабилитационной практике зеркальную, песочную терапию, работу с мелкими вещами.
• Психологическая реабилитация. Роль психолога в общей программе возвратить веру больной в свои силы, не дать замкнуться на своем несчастье.

Кроме этого с пациенткой работает инструктор ЛФК. При необходимости ее осматривают врачи других специальностей (кардиолог, гинеколог).

Светлана Александрова, кардиолог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео

источник