Инсульт адаптивная физическая культура

Согласно данным А.Н. Беловой весь процесс восстановления после инсульта подразделяется на ряд периодов: острый период, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток; ранний восстановительный период, наступающий с возвращением сознания и длящийся до 2-3 недель; собственно восстановительный период, обычно не превышающий по длительности 2 – 3 месяцев и период позднего восстановления, наступающий через 2-3 месяца после инсульта и продолжающийся неопределенное время (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 86).

Не смотря на разнообразную симптоматику инсульта на протяжении всех периодов восстановления, за исключением острого периода, на котором требуется соблюдение строгого постельного режима процесс реабилитации в большей степени направлен на двигательную сферу по средством занятий адаптивной физической культурой что, по мнению Л.Р. Канафиной, определяется тем, что: двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% больных инсультом; двигательные расстройства в большей степени мешают самообслуживанию; двигательная функция является наиболее подвижной, быстро нарушается при снижении мозгового кровотока и также быстро может восстанавливаться; неравномерное восстановление отдельных мышц приводит к развитию патологических двигательных паттернов, что определяет необходимость контроля за процессом восстановления движений;

воздействие на двигательную сферу будет способствовать нормализации и других функций (Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2010. № 3. С. 17).

Восстановление движений после инсульта, пишет А.С. Кадыков включает несколько процессов: истинное восстановление, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию; компенсация, основным механизмом которой является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур; реадаптация – приспособление к выраженному двигательному дефекту, что позволяет использовать различные приспособления в виде тростей, протезов, кресел-каталок и др. (Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 98).

В прошлом акцент в двигательном восстановлении делался на компенсацию нарушений, в настоящее время современный подход направлен как на улучшение функционального исхода заболевания, так и на стимуляцию функциональной реорганизации мозга, что существенно обогатило средства восстановления двигательных функций постинсультных больных (Селиверстов А.Ю. Современные подходы к эффективной реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114).

На протяжении всего восстановительного периода задачи двигательного восстановления меняются.

В раннем восстановительном периоде, по данным Т.Е. Христовой основными задачами занятий адаптивной физической культурой являются: восстановление функции морфологически сохранных структур мозга, находящихся в состоянии торможения; блокирование механизмов развития патологических синергии, гипертонуса; предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах; восстановление активности психоэмоциональной сферы (Христовая Т.Е. Физическая реабилитация инвалидов, которые перенесли инсульт (поздний период) // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2012. № 10. С. 12 ).

Одним из первостепенных средств занятий адаптивной физической культурой, применяемых уже в блоке интенсивной терапии и показанным всем постинсультным больным является лечение положением (постуральные упражнения), т.е. придание парализованным конечностям и телу правильного положения (Соломченко М. А. Применение средств лечебной физической культуры для реабилитации больных с инсультом // Ученые записки Орловского государственного университета. 2012. № 1. С. 21).

Выполнение лечения положением способствует: снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, нормализации глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов, предупреждению развития контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. В связи с тем, что положения меняется каждые 2-3 ч, то оно способствует также функции профилактики пролежней, тромбофлебита и пневмонии.

Совместно с постуральными упражнениями часто выполняют растяжение мышц (стретчинг), противодействующее возникновению спастичности (Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2010. № 3. С. 17).

Еще одним патогенетически обоснованным средством АФК, применяемым в ранний восстановительный периода является ранняя вертикализация, предусматривающая возвышенное положение туловища и грудной клетки, а в последующем поднятие головного конца кровати, присаживание больного и опускание нижних конечностей, вставание с помощью персонала, при условии адекватного соматического статуса, с целью сохранения эффективной гемодинамики, профилактики пневмоний, венозных тромбозов, стимуляции вегетативной нервной системы и активации сенсорных систем (Сибирский медицинский журнал. 2004.№ 2. С. 14). Во время выполнения упражнений по вертикализации часто у больных с инсультами возникают головокружения, с целью купирования которых М. В. Романова рекомендует в занятия включать вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата (Романова М. В. Реабилитация пациентов с головокружением при церебральном инсульте //Альманах клинической медицины. 2012. № 26. С. 21).

А.Ю. Селиверстов, в свою очередь, на начальных этапах восстановления рекомендует применение идеомоторных (мыслительных) тренировок (Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114). Подтверждением эффективности данной методики служат результаты исследований автора, показавших, что мыслительные тренировки улучшают восстановление функций после перенесенного инсульта, так как воображаемые и реальные двигательные акты приводят к активации схожих нейрональных сетей.

Однако Д.О. Виберс считает, что активное участие больного в реабилитационном процессе предпочтительнее, нежели пассивное, так как пассивные упражнения чреваты потерей внимания, в то время как повышение внимания характеризуется усилением нейрональной активности (Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М.: БИНОМ. 1999. С. 72). В связи с этим автор предлагает среди средств ранней реабилитации использовать онтогенетически обусловленную кинезотерапию, способствующую восстановлению моторного праксиса. По мнению М. Ф. Ибрагимова методы кинезотерапии необходимо использовать на всех этапах реабилитации (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47). Все методы кинезотерапии автор условно подразделяют на стандартные и нейрофизиологические. К стандартным методам относятся различные комбинации упражнений, направленные на увеличение объема движений и упражнения с сопротивлением, мобилизационная активность, компенсаторные техники, функционально ориентированные (то есть тренирующие движения повседневной активности). К нейрофизиологическим техникам относят методы, где программа упражнений основана на нейромышечных «переобучающих» программах, в частности методике проприоцептивного нервно-мышечного облегчения; методике предполагающей использование синергий в качестве средства выработки произвольных контролируемых движений; методике, основаной на применении кожной сенсорной стимуляции в форме поверхностного постукивания, вибрации, нанесении тепловых или холодовых раздражений с целью облегчения или торможения тех или иных движений.

В раннем восстановительном периоде по средствам кинезотерапии больных обучают целенаправленным привычным движениям, переводя их из автоматизированных в заново обучаемые с использованием физиологических синергий. Также с ее помощью развивают способность к самообслуживанию: приему пищи, одеванию, умыванию, применению вспомогательных средств. Достаточно перспективно использование метода выполнения активных движений «с сопротивлением». Выявлено, что ежедневное 6-часовое проведение подобной процедуры расширяет границу моторной зоны коры (Сибирский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 14).

Эффективна является зеркальная терапия, основанная на обучении при воображении и имитации движения (Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 37).

Среди методов двигательной реабилитации Л.Г.Столярова предлагает использовать технику принудительной терапии, заключающейся в интенсивном обучении паретичной конечности функционально ориентированным упражнениям, при этом непаретичную верхнюю конечность связывают, для того чтобы работала слабая верхняя конечность (Столярова Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина. 1978. С. 21). Автор свидетельствует, что подобные принудительные занятия улучшают функции даже у людей с хроническими, стойкими двигательными дефицитами.

В более поздние периоды применяют более сложные методы кинезотерапии, расширяющие двигательную активность пациентов.

Примерно у каждого третьего пациента с инсультом, локализующимся в левой гемисфере, развивается афазия, нарушается глотание, речь, сочетающиеся с парезом мышц языка и мышц, окружающих ротовое отверстие. В связи с этим необходимо использовать пассивные и активные упражнения, восстанавливающие эти навыки. Среди пассивных упражнений М. Ф. Ибрагимов отмечает массаж передней поверхности шеи и гортани, движения нижней челюсти, обучение самому акту глотания, в сочетание с напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей, логопедические упражнения на артикуляцию и фонацию, помогающие пациенту приспособиться к имеющемуся двигательному дефициту лицевой мускулатуры и языка (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 49).

На всех этапах реабилитации после инсульта И.Е. Савельева рекомендует применять дыхательную гимнастику, в частности диафрагмальное дыхание и по методу согласованной дыхательной гимнастики. Автор отмечает, что дыхательная гимнастика, выполненная данным методом, положительно влияет на показатели реологии крови, что является профилактикой возникновения повторных инсультов (Савельева И.Е. Согласованная дыхательная гимнастика и рефлексотерапия в реабилитации больных с инсультами // Вестник Оренбургского государственного университета. 2006. №5. С. 43).

В собственно восстановительный период происходит некоторая трансформация задач занятий адаптивным физическим воспитанием. Среди основных задач А.Н. Белова видит следующие: расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств; освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 21). Также важными остаются задачи стабилизации систем гемодинамики, обмена, течение нейропсихических функций.

Основным средством занятий АФК в данном периоде является освоение самостоятельной ходьбы в таком режиме, в каком этого требуют условия его повседневной жизни. Однако, при освоении ходьбы у большинства пациентов возникают проблемы с нарушением устойчивости, вследствие асимметрии вертикальной позы, вызванной смещением центра тяжести в сторону здоровой ноги, поэтому одна из основных задач реабилитации в раннем восстановительном периоде после инсульта – тренировка устойчивости в вертикальной позе. Поэтому с целью уменьшения асимметрии позы и улучшения устойчивости в вертикальном положении используют различные виды баланс-занятий: степ-тренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения и метод функционального биоуправления с обратной связью с применением компьютерно-стабилографического комплекса. В. Г. Ионовой получены доказательства того, что тренировка равновесия после инсульта в независимости от выбранного метода способствует улучшению устойчивости пациента в вертикальной позе, уменьшает асимметрию шага при ходьбе, повышает скорость и правильность походки (Ионова В. Г. Реабилитация больных с пирамидными двигательными нарушениями // Вестник Ивановской медицинской академии. 2006. № 1. С. 7).

Также с целью освоения ходьбы в настоящее время в современных реабилитационных центрах широко используются роботизированные методы (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47). В этих устройствах ступни пациента ставятся на специальные подножки, которые движутся по траектории, повторяющей фазы опоры и переноса ноги при тренировке ходьбы. Многие роботизированные устройства для двигательной реабилитации не только помогают начать движение и направляют его, но также осуществляют точную обратную связь, некоторые даже могут создавать сопротивление движению.

В ряде случаев для восстановления движений в ногах применяется тренировка на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела. Подобные занятия отличаются от традиционных тем, что здесь двигательная активность начинается пассивно, она не требует от пациента «произвольного» начала движения. В целях облегчения овладения самостоятельной ходьбой А.Ю. Селиверстов рекомендует применять прием ритмической акустической стимуляции (звуковой сигнал) (Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114). В этом случае повторная ритмическая сенсорная стимуляция применяется для облегчения ритмического движения.

Тренировку на беговой дорожке применяют и в позднем восстановительном периоде реабилитации.

С целью восстановления силы и трофики паретичных мышц, амплитуды движений в суставах применяется механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров.

В некоторых случаях занятия рекомендуется проводить в теплой воде, в виде гидрокенизотерапии.

Период позднего восстановления, по данным А.Н. Беловой связан с адаптацией функциональных систем больного к новым условиям жизнедеятельности, с процессами формирования компенсаций и ихсовершенствования в специализированных отделениях реабилитации, в восстановительных центрах и в домашней обстановке, что выдвигает на передний план специфические средства адаптивного физического воспитания, отличающиеся от средств предыдущих этапов (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 76).

Обязательным средством АФК периода позднего восстановления является дозированная ходьба, как на беговой дорожке, так и по пересеченной местности. В исследовании, выполненной Т.Е. Христовой установлено, что использование дозированной ходьбы у инвалидов приводит к увеличению окружностей сегментов конечностей на здоровой (до 14%) и пораженной (до 11%) сторонах; повышению статической выносливости мышц плечевого пояса у мужчин на 88%, женщин – на 105% на стороне гемипареза; формированию оптимального режима локомоции, что позволяет поддерживать произвольный темп ходьбы; стойкой компенсации нарушений ортостатики у 31 лица (79,6%) (Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2012. № 10. С. 12).

В комплексной реабилитационной программе больных в позднем восстановительном периоде С.В. Николайчук считает перспективным использование метода динамической проприоцептивной коррекции путем применения лечебного нагрузочного костюма, применение которого позволяет в более короткий срок выработать навыки ходьбы, закрепить новый моторный стереотип у больных с тяжелыми двигательными дефектами (Сибирский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 16).

Кроме использования физических упражнений в лечебных целях в рамках адаптивной физической реабилитации в период позднего восстановления ряд авторов в целях восстановления после инсульта рекомендуют занятия адаптивной физическая рекреацией, в частности, оздоровительный бег, креативные (художестенно-музыкальные) телесно-ориентированные практики, в частности упражнения танцевального характера, ритмические танцы, танцы народов мира, классические, бытовые танцы и другие танцевальные жанры, адаптивную физическую рекреацию, в частности скандинавскую (финскую) ходьбу (Фирилёва Ж.Е. Адаптивный фитнес в нейромоторной реабилитации человека //Академия Естествознания. 2015. №7. С. 149).

Таким образом, «мишенью» реабилитационного процесса постинсультных больных является восстановление двигательных функций. Восстановление двигательных функций происходит согласно ряду периодов восстановления: ранний восстановительный период, собственно восстановительный период и период позднего восстановления. На протяжении всех периодов основным средством восстановления двигательных функций является адаптивная физическая культура, в частности такие ее виды как: адаптивная физическая реабилитация, адаптивная физическая рекреация, креативные (художестенно-музыкальные) телесно-ориентированные практики.