Инфузионная терапия после инсульта

Инфузионная терапия является одним из основных методов интенсивной терапии у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии.

Более половины пациентов с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением сознания до сопора и комы при поступлении в отделение реанимации находятся в состоянии гиповолемии, причиной которой чаще всего являются кровопотеря, недостаточное поступление жидкости, повышенная температура тела, рвота и несахарный диабет.

Гиповолемия вызывает централизацию кровообращения, обеспечивающую достаточное кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце) за счет ограничения кровотока в мышцах и внутренних органах.

Централизация достигается за счет спазма преартериол и сопровождается шунтированием кровотока мимо органов и тканей, клеточной гипоксией, активацией патологических путей воспаления, синдромом системной воспалительной реакции. Длительное персистирование данного состояния повышает риск развития полиорганной недостаточности и неблагоприятных исходов у больных с поражением головного мозга.

Проведение адекватной инфузионной терапии позволяет достичь нормоволемии, нормализовать сердечный выброс и доставку кислорода к пораженному мозгу.

Оценка волемического статуса

Для оценки волемического статуса необходимо рассчитывать среднее артериальное давление АДср., определять частоту сердечных сокращений и центральное венозное давление.

Среднее артериальное давление. Желательно мониторировать артериальное давление инвазивно. Для этого следует катетеризировать лучевую артерию и через соединительную трубку, заполненную изотоническим раствором натрия хлорида, подсоединить тензометрический датчик давления.

Перед катетеризацией лучевой артерии необходимо оценить сохранность коллатерального кровотока по артериальной ладонной дуге. Для этого проводят пробу Аллена. В клинических условиях выполнить пробу Аллена не всегда возможно.

В таких случаях на большой палец кисти больного надевают датчик для пульсоксиметрии и оценивают амплитуду плетизмографической кривой и показатель сатурации. Пережимают лучевую артерию и определяют динамику амплитуды волны и данных сатурации. Если указанные параметры не изменились, то коллатеральный кровоток считают сохранным.

Для правильной оценки церебрального перфузионного давления датчик для измерения артериального давления необходимо фиксировать на уровне отверстия Монро (проецируется на середину расстояния между наружным углом глазницы и отверстием наружного слухового прохода).

Отметим, что АДср отражает как сократительную способность сердца, так и тонус периферических артерий. Низкие значения АДср могут наблюдаться как при низком сердечном выбросе и повышенном артериальном тонусе, так и при нормальном или повышенном сердечном выбросе и низком артериальном тонусе.

Частота сердечных сокращений является одним из критериев гиповолемии и повышается при низком ударном объеме сердца. Однако ЧСС может возрастать и при нормальном волемическом статусе, например, при гипертермии, болевом синдроме и т.д.

Центральное венозное давление отражает давление в полости правого предсердия во время диастолы и является маркером преднагрузки миокарда. Нормальными считают значения ЦВД 10-12 мм рт. ст. (14-16 см вод. ст.).

Важно понимать, что ЦВД зависит не только от преднагрузки, но и от давления в дыхательных путях и грудной клетке, функции правых отделов сердца, наличия легочной гипертензии и т.д. В связи с этим даже высокие значения ЦВД не всегда достоверно отражают волемический статус пациента.

Наиболее часто в практике нейрореаниматолога встречается ситуация, когда в условиях гиповолемии относительно «нормальные» показатели АДср и ЧСС поддерживаются за счет высокого периферического сосудистого сопротивления. Данная ситуация крайне опасна у больных, находящихся в критическом состоянии, так как централизация кровообращения приводит к нормальному снабжению жизненно важных органов за счет ограничения перфузии остальных органов и тканей, что впоследствии чревато развитием полиорганной недостаточности.

Методы определения показателей системной гемодинамики

В настоящее время наиболее удобным и точным методом оценки системной гемодинамики у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, является транспульмональная термодилюция.

Для проведения измерений катетеризируют одну из подключичных или внутренних яремных вен и устанавливают специальный катетер с термистором в бедренную артерию в проксимальном направлении. Артериальный доступ позволяет осуществлять постоянный мониторинг показателей системной гемодинамики, температуры крови и забор проб артериальной крови.

В катетер, установленный в центральную вену, вводят холодный раствор, температуру которого фиксирует специальный термодатчик. После прохождения малого круга кровообращения холодовую метку улавливает термодатчик, расположенный в бедренной артерии. По полученным данным монитор выстраивает кривую термодилюции и рассчитывает параметры системной гемодинамики.

Методика транспульмональной термодилюции позволяет оценивать сердечный выброс, преднагрузку, периферическое сосудистое сопротивление, внесосудистую воду в легких и другие важные параметры системной гемодинамики. Для улучшения индивидуальной оценки измеряемых параметров их принято оценивать в отношении к площади поверхности тела.

Наиболее удобным неинвазивным методом оценки показателей системной гемодинамики является чреспищеводная допплерография. Для проведения измерений в пищевод вводят специальный зонд с ультразвуковым датчиком на конце. Монитор регистрирует скорость кровотока в нисходящей аорте и рассчитывает сердечный выброс, ударный объем сердца и периферическое сосудистое сопротивление.

Состав инфузионной терапии

У больных с геморрагическим инсультом при определении состава вводимых инфузионных сред следует учитывать разницу в строении периферического и церебрального капилляров, а также влияние осмотического и онкотического давления плазмы крови на транскаппиллярный обмен жидкости.

Обмен жидкости между капилляром и интерстициальным пространством зависит от величины гидростатического давления, а также разницы осмотического и онкотического давлений и определяется уравнением Старлинга — Лэндиса

Q = К[(Рс — Ррс) — а(Пс — Пре)]

где:

Q — поток жидкости;

Р — гидростатическое давление;

П — осмотическое давление;

с — капиллярный;

рс — интерстициальный;

К — коэффициент проницаемости мембраны для воды;

s — коэффициент отражения (показатель проницаемости мембраны для растворенного вещества, т. е. если s < 1, то мембрана в какой-то степени проницаема для растворенного вещества).

Осмолярность внутри- и внеклеточного пространства должна быть одинаковой. В условиях патологии жидкость перемещается из области с низкой осмолярностью в область с высокой осмолярностью.

Однако между транскапиллярным обменом жидкости в периферических тканях и головном мозге существует значительная разница.

Эндотелий периферического капилляра имеет поры размером 65 ангстрем, в связи с чем небольшие ионы (Na+, Cl-) могут свободно проникать в интерстициальное пространство. Белки, имеющие больший размер, в условиях ненарушенной проницаемости не могут проникнуть в интерстиций. Таким образом, концентрация электролитов в плазме и межклеточном пространстве одинакова, а транскапиллярный обмен жидкости поддерживается в основном за счет гидростатического градиента и онкотического давления белков плазмы крови.

Транскапиллярньнх обмен жидкости в головном мозге иной. Наличие гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) не позволяет свободно проникать в межклеточное пространство мозга не только крупным молекулам, но и ионам. Так, коэффициент отражения ГЭБ для Na+ составляет 1,0. Данная особенность делает мозг исключительно чувствительным осмометром.

При неповрежденном ГЭБ обмен жидкости между капилляром и интерстициальным пространством мозга зависит в большей степени от осмоляльности плазмы крови, чем от колебаний коллоидно-онкотического давления. При повреждении ГЭБ определенный вклад в транскапиллярный обмен жидкости начинает вносить онкотическое давление плазмы.

Нормальные значения осмоляльности плазмы крови составляют 280-285 мосм/кг воды. Однако у больных с геморрагическим инсультом помимо основных осмотически активных субстратов (натрий, калий, глюкоза, мочевина) в плазме крови могут присутствовать и другие осмотически активные молекулы (например, маннитол, который используется для терапии синдрома внутричерепной гипертензии). Поэтому для точной оценки осмоляльности плазмы крови ее следует измерять прямым методом, а не рассчитывать по формулам.

Для проведения инфузионной терапии у больных с геморрагическим инсультом используют как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. Однако эти препараты принципиально отличаются друг от друга.

Коллоидные растворы

Коллоидные растворы циркулируют в плазме крови и в условиях интактной проницаемости капиллярной стенки не проникают в интерстиций. Коллоидные препараты необходимы для проведения волемической терапии, т.е. для поддержания объема циркулирующей крови.

Следует учитывать, что коллоидные растворы обладают различными фармакологическими свойствами. При выборе препарата ориентируются на продолжительность и выраженность волемического эффекта, а также на его безопасность. Важно, чтобы раствор не накапливался в организме, обладал минимальным аллергогенным эффектом, не влиял на функцию почек, печени и гемостаз.

Коллоидные растворы подразделяют на природные и синтетические. К природным относят препараты человеческого альбумина, к синтетическим — растворы декстранов, желатина и гидроксиэтилкрахмала. В настоящее время наибольшее распространение в лечении больных с геморрагическим инсультом получили современные растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

Гидроксиэтилкрахмал представляет собой производное амилопектина и производится из крахмала кукурузы или картофеля. Амилопектин состоит из молекул D-глюкозы, соединенных в разветвленную цепь. При помощи добавления окиси этилена к молекулам глюкозы присоединяют гидроксиэтиловые группы, которые придают крахмалу устойчивость к гидролизу амилазой и увеличивают время циркуляции препарата в сосудистом русле.

ГЭК классифицируют в зависимости от их концентрации, молекулярной массы, молярного замещения и характера замещения.

Наиболее распространенными в клинической практике являются 6% и 10% концентрации крахмалов. Чем выше концентрация раствора, тем больше его коллоидно-онкотическое давление и выраженнее волемический эффект.

По молекулярной массе ГЭК разделяют на высокомолекулярные (450-480 кДа), среднемолекулярные (130-200 кДа) и низкомолекулярные (40-70 кДа). Чем выше молекулярная масса, тем больше препарат накапливается в ретикуло-эндотелиальной системе и влияет на функцию почек. Так, высокомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы вызывают почечную недостаточность чаще, чем среднемолекулярные.

В связи с этим максимальная разрешенная суточная доза 6% раствора ГЭК с молекулярной массой 450 кДа составляет 20 мл/кг массы тела, с молекулярной массой 200 кДа — 33 мл/кг массы тела, а с молекулярной массой 130 кДа — 50 мл/кг массы тела.

Молярное замещение — это отношение общего количества гидроксиэтилированных групп к общему количеству молекул глюкозы в растворе ГЭК. Например, молярное замещение 0,5 свидетельствует о том, что на 10 молекул глюкозы приходится 5 гидроксиэтиловых групп, а при молярном замещении 0,4 на 10 молекул глюкозы приходится 4 гидроксиэтиловых групп.

Молярное замещение может быть низким (0,4-0,5) и высоким (0,6-0,7). Величина молярного замещения влияет на длительность циркуляции ГЭК в плазме крови и гемостаз. Чем выше молярное замещение, тем дольше препарат циркулирует в плазме крови и больше влияет на гемостаз, вызывая гипокоагуляцию.

Характер замещения указывает к какому углеродному атому глюкозы прикреплено большее количество гидроксиэтиловых групп — С2 или С6. Характер замещения может быть низким (менее 8) и высоким (больше 8). Чем выше характер замещения (отношение С2 : С6), тем медленнее происходит расщепление препарата в сосудистом русле и дольше продолжаются его эффекты.

Следует отметить, что в настоящее время наибольшей доказательной базой по эффективности и безопасности применения у больных с внутричерепными кровоизлияниями обладает раствор гидроксиэтилкрахмала 130/0.4/9:1.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы практически не остаются в сосудистом русле и распределяются в интерстициальном пространстве. Кристаллоидные растворы используют для так называемой «жидкостной» терапии, т.е. для восполнения дефицита жидкости в интерстициальном и внутриклеточном секторах.

Кристаллоидные растворы в основном распределяются в интерстициальном пространстве. Через один час после инфузии кристаллоидного раствора Рингер-лактата только 20% от введенного количества остается в сосудистом русле. В связи с этим данные препараты принципиально не подходят для использования в качестве объемо-замещающих средств.

Наиболее распространенным в клинической практике кристаллоидным раствором является физиологический раствор натрия хлорида (0,9% раствор NaCl). Однако, характеристики физиологического раствора существенно отличаются от состава плазмы крови. Так, осмолярность плазмы крови составляет 290-295 мосм/л, а 0,9% раствора NaCl — 308 мосм/л. Выраженные различия наблюдается также по pH и концентрации Cl-. В норме pH плазмы крови — 7,42, а физиологического раствора — 5,7, концентрация Cl- — 103 ммоль/л и 154 ммоль/л соответственно. Избыточное поступление хлоридов может вызывать гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Современные кристаллоидные растворы сбалансированы по электролитному составу. По сравнению с обычными кристаллоидами состав данных препаратов приближен к составу плазмы крови. «Идеальный» сбалансированный электролитный раствор должен иметь наиболее приближенные к плазме крови pH и концентрацию натрия и хлоридов.

Объем инфузионной терапии

Для расчёта объема инфузионной терапии у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, следует учитывать физиологическую потребность в жидкости (25-30 мл/кг в сутки), а также дополнительные факторы, влияющие на водный обмен, в частности потери жидкости, связанные с дыханием и потоотделением (400-500 мл в сутки), лихорадкой (10 мл в час на 1 °С), парезом кишечника (20 мл/ч), стулом, полиурией, дренированием цереброспинальной жидкости. Следует принимать в расчет объем энтерального питания.

По нашим данным, в остром периоде геморрагического инсульта средний объем инфузионной терапии, необходимый для обеспечения нормоволемии, составляет 40-50 мл/кг в сутки.

Коррекция водно-электролитных расстройств

Важную роль в лечении больных с геморрагическим инсультом играет коррекция водно-электролитных расстройств и, в первую очередь, гипер- и гипонатриемии.

Наиболее частой причиной гипернатриемии у больных с геморрагическим инсультом является несахарный диабет, развивающийся вследствие недостаточного синтеза и/или секреции антидиуретического гормона (АДГ), вырабатываемого в гипоталамусе.

В нормальных условиях повышение осмоляльности плазмы крови стимулирует выброс АДГ, что влечет за собой снижение диуреза за счет повышенной реабсорбции воды в почках. У больных с поражением головного мозга снижение концентрации АДГ в плазме крови приводит к развитию полиурии и гипернатриемии. Помимо приведенных симптомов, отмечают снижение осмоляльности и удельного веса мочи.

При возникновении несахарного диабета назначают синтетический аналог АДГ — десмопрессин в дозе: внутривенно — 4 мкг, назально (в виде спрея) — 10 мкг, per os или в желудочный зонд — 0,1-0,2 мг; и корригируют дефицит ОЦК за счет инфузии кристаллоидных и коллоидных препаратов.

Избыточная продукция АДГ и синдром церебральной потери соли являются наиболее частыми причинами развития гипонатриемии у больных с геморрагическим инсультом. Дифференциальная диагностика этих состояний имеет существенное значение для лечебной тактики.

Важным дифференциальным признаком является волемический статус. При избыточной продукции АДГ отмечается гиперволемия, а при синдроме церебральной потери соли — гипо- или нормоволемия. Клинические симптомы гипонатриемии проявляются при снижении концентрации натрия в плазме крови до 120 ммоль/л. Главными являются угнетение уровня бодрствования до комы и возникновение тонических судорог.

Основной задачей терапии обоих синдромов является коррекция концентрации натрия в плазме крови. Потребность в натрии рассчитывают по формуле:

Необходимое количество натрия (ммоль) = (125 ммоль/л или другая желаемая концентрация Na+ – Фактическая концентрация Na+ х 0,6 х Масса тела (кг).

Повышать концентрацию натрия следует медленно, со скоростью 0,5-1 ммоль/л в час до достижения уровня 125-130 ммоль/л. Для этого проводят инфузию 3% раствора NaCl (513 ммоль натрия в 1 литре раствора) или 7,2% раствора NaCl в ГЭК 200/0,5 (ГиперХАЕС) (1232 ммоль натрия в 1 литре раствора).

При избыточной выработке АДГ проводят дегидратационную терапию, а при синдроме церебральной потери соли корригируют гиповолемию. Для уменьшения выделения натрия с мочой при синдроме церебральной потери соли назначают кортикостероиды, обладающие минералокортикоидной активностью (флудрокортизона ацетат в дозе 0,2-0,4 мг/сут).

При быстрой коррекции гипонатриемии возможно развитие синдрома понтинного миелинолиза. В основании моста олигодендроциты расположены наподобие сетки, что существенно ограничивает их подвижность. В условиях гипонатриемии данные клетки не имеют возможности значительно отекать и теряют больше натрия, чем остальные структуры мозга.

При быстрой коррекции гипонатриемии в олигодендроцитах моста мозга происходит значительное нарастание осмоляльности с привлечением избыточного количества жидкости и формированием изолированного отека моста. Клинически данное состояние проявляется развитием тяжелой двусторонней пирамидной недостаточности, часто приводящей к летальному исходу.

Трансфузионная терапия

Точные причины возникновения анемии у больных с геморрагическим инсультом до конца не ясны. Возможными причинами являются кровопотеря, угнетение выработки эритропоэтина и разрушение эритроцитов при развитии системной воспалительной реакции. Основной целью гемотрансфузии является обеспечение достаточной доставки кислорода к тканям.

Следует отметить, что переливание компонентов донорской крови является операцией трансплантации чужеродной ткани, не являющейся абсолютно безопасной для реципиента как в иммунологическом отношении (возможное развитие аллоиммунизации с образованием антител против антигенов эритроцитов и белков плазмы), так и в плане обеспечения вирусной безопасности.

В нашей практике показаниями к трансфузии эритроцитов у больных с геморрагическим инсультом является снижение концентрации гемоглобина до 80-90 г/л. При необходимости ежедневного переливания эритроцитной массы или массивной гемотрансфузии используют отмытые физиологическим раствором эритроциты.

Показаниями к использованию свежезамороженной плазмы являются:

• снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л;
• снижение протромбинового индекса менее 70%;
• удлинение тромбинового времени или активированного частичного тромбопластинового времени более чем в 1,8 раза от нормы.

С. С. Петриков

2009 г.