Инфекционные осложнения при инсультах

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор–ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте – бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основными возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Нередко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже – анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое–либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулентную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико–лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.
Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Лечение
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
• точной идентификации возбудителя
• определения его чувствительности к антибиотикам
• раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс–диагностики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование терапии. В этих условиях возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико–эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
• Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
• Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
• Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
• Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
• Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно–томографического исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Бронхолитики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%–го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2–адреностимуляторов, М–холинолитиков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов [8].
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики.

Литература
1. Виленский Б.С. Соматические осложнения инсульта // Неврологический журнал. – №3. – 2003. – стр.4–10.
2. Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Вавилова Т.И., Викторова Н.Д., Гулевская Т.С., Левина Г.Я., Ложникова С.М., Моргунов В.А., Чайковская Р.П. Роль патологии внутренних органов в патогенезе, течении и исходе инсультов. // Материалы пленума правления общества невропатологов и психиатров «Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях». – Набережные Челны. – 1979. – С.198–201.
3. Крылов В.В., Царенко С.В., Петриков С.С. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. // Нейрохирургия. – 2003. – №4. – С. 45–48.
4. Мартынов Ю.С., Кевдина О.Н., Шувахина Н.А., Соколов Е.Л., Медведева М.С., Борисова Н.Ф. Пневмония при инсульте. // Неврологический журнал. – 1998. – №3. – С. 18–21.
5. Addington W.R., Stephens R.E., Gilliland K.A. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke: an interhospital comparison. // Stroke. – 1999. – 30. – 6. – Р.1203–1207.
6. Chastre J. and J.–Y. Fagon Ventilator–associated рneumonia .//Am. J. Respir. Crit. Care Med., April 1.– 2002. – 165(7). – Р.867 – 903.
7. Collard H. R., S. Saint, and M. A. Matthay Prevention of Ventilator–Associated Pneumonia: An Evidence–Based Systematic Review Ann Intern Med. //March 18. – 2003. – 138(6). – Р.494 – 501.

Источник

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одним из наиболее распространенных цереброваскулярных заболеваний, при котором развитие инфекционновоспалительных осложнений становится важным патогенетическим фактором исходов заболевания, неблагоприятных и тяжелых его последствий [3, 25]. По данным исследователей, причиной смерти свыше 80 % больных, перенесших инсульт, являются различные инфекционновоспалительные осложнения, которые развиваются в течение первых 3–5 суток с момента развития заболевания, но могут возникать и позднее — у больных 50–59 лет, лиц пожилого и старческого возраста при тяжелом течении ОНМК с выраженной неврологической симптоматикой и при наличии предрасполагающих неблагоприятных факторов (избыточная масса тела, хронические заболевания легких, сердечнососудистая недостаточность, обездвиженность и др.). Эти осложнения количественно нарастают с 5го по 28й день клинического наблюдения [4, 31]. С возрастом существенно увеличивается частота и роль осложнений как причины смерти при ОНМК и одновременно снижается значение тяжести собственно сосудистого поражения мозга [5, 26, 27].

В настоящее время среди неврологов превалирует следующая концепция этиопатогенеза инфекционновоспалительных осложнений острого инсульта. Считается, что инсультассоциированные осложнения развиваются вследствие сочетания ряда неблагоприятных факторов — повреждения или гибели значительного количества нейронов различных образований мозга и нарушений, возникающих в иммунной системе. Последние встречаются и при других нервных, психических заболеваниях, характеризуясь основными признаками вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС) [1, 13]. Известно также, что при действии на организм других стрессовых или экстремальных факторов (избыточное ультрафиолетовое облучение, инсоляция, переохлаждение, психотравмирующие факторы, эмоциональный дисбаланс и хронический психоэмоциональный стресс, патологическая беременность и затяжные роды и др.) снижаются неспецифические, а также иммунологические виды реактивности и антивирусная иммунорезистентность [14, 28]. В этих условиях происходит ускоренное развитие условнопатогенной и патогенной микрофлоры, сопровождающееся возникновением инфекционного синдрома и соответствующих инфекционновоспалительных осложнений. Развившиеся осложнения, в свою очередь, резко усугубляют течение ОНМК, усиливают иммунную депрессию организма. При этом отмечается накопление бактериальных или вирусных токсинов, антигенов, протеолитических ферментов, медиаторов воспаления, нарушающих баланс ряда цитокинов, усугубляющих неврологическую симптоматику основного заболевания, в том числе депрессивноипохондрическими расстройствами [14]. В то же время в литературе накапливаются сведения о существовании другого обоснования развития инсультассоциированных осложнений в результате гибели клеток (в том числе мозга) и реактивации латентной или персистирующей инфекции на фоне сниженного иммунитета. При воспроизведении экспериментального геморрагического инсульта (ГИ) в головном мозге животных были обнаружены воспалительные изменения, характерные для герпесвирусных инфекций [15, 16]. Это позволило предположить, что воспалительный процесс в центральной нервной системе (ЦНС) при ГИ может быть следствием активации латентной вирусной инфекции на фоне развивающегося вторичного иммунодефицитного состояния, а не экзогенного инфицирования. При геморрагическом инсульте ИДС развивается постепенно вследствие нарушений системного иммунологического гомеостаза и отдельных его звеньев (система интерферона, соотношение иммунокомпетентных клеток в крови и тканях, нейроиммунные нарушения и др.), изучению которых в последние годы уделяется все большее внимание клинических неврологов. Эти нарушения являются важными патогенетическими факторами развития не только бактериальных, но и вирусных осложнений при острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях [10]. Следовательно, в настоящее время патогенетический механизм развития вирусных осложнений (в частности, острого энцефалита) при геморрагическом инсульте и теоретический анализ проблемы изучены недостаточно. В связи с этим исследована возможность и проведен теоретический анализ аспекта реактивации в мозге животных основного возбудителя острых инфекционновоспалительных заболеваний ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит и др.) — вируса простого герпеса типа 1 (HSV1) из латентной или персистирующей форм при экспериментальном моделировании аутогеморрагического инсульта. Установлено, что при инсульте средней и особенно тяжелой степени тяжести заболевания развиваются вне и внутримозговые инфекционновоспалительные осложнения (в 30 % — без клинических проявлений). На фоне инсультиндуцированного ИДС разной степени выраженности HSV1 и, повидимому, другие возбудители нейроинфекций — цитомегаловирус, экзантемные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа) — могут реактивироваться в мозге и организме из латентной или персистирующей форм (бессимптомных — при носительстве или хроническом течении заболеваний), и, диссеминируя, вызывать развитие острого энцефалита [9]. Поэтому можно предположить, что при ИДС, подобно HSV1, многие условнопатогенные и патогенные возбудители бактериальных, вирусных и паразитарных заболеваний могут активироваться или реактивироваться, что будет сопровождаться развитием инфекционновоспалительных поражений тканей и органов у больных инсультом, а также интерференцией влияния бактерий и вирусов с другими возбудителями [5]. Происходит активация эндогенной микрофлоры, развитие бактериальной нагрузки простейшими (хламидии, трихомонады), бактериями (Helicobacter pylori и др.), а также активирование гельминтов и патогенных грибов, паразитировавших в организме человека еще до развития инсульта. И если одни осложнения не являются угрожающими для жизни больных, то другие (например, вирусный или бактериальновирусный острый энцефалит) вызывают витальные нарушения и могут предопределять прогноз острого цереброваскулярного заболевания. Причем особую актуальность этот вопрос приобретает при повторном инсульте или мультифокальном поражении мозга [5]. Снижение иммунитета у пациентов с ОНМК может сопровождаться также экзогенным заражением и ускоренным размножением в организме возбудителей инфекционных заболеваний от носителей или больных в остром периоде заболевания. Анализируя оба механизма инфицирования, можно заключить, что степень нарушения системного и местного иммунитета, а также нейроиммунной системы при инсульте приобретает решающее значение для манифестации инфекционновоспалительного осложнения.

Рассмотрим детальнее этот аспект проблемы.

1) У больных со средним и особенно тяжелым течением геморрагического инсульта резкие иммунные нарушения, такие как угнетение фагоцитоза и иммуногенеза (в частности, Тклеточного звена), учащаются при одновременном увеличении постинсультного периода [8, 11]. На этом фоне у больных с ОНМК развиваются разнообразные острые инфекционновоспалительные осложнения и заболевания (пневмонии и бронхопневмонии с респираторными нарушениями, инфекции мочевыводящих путей, нефрит, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, офтальмогерпес в виде поверхностного кератита (80 %), хориоретинита, неврита зрительного нерва, а также энцефалиты, менингиты, арахноидиты, гепатоспленомегалия, желтухи, трофические поражения кожи и подкожной клетчатки, анемии, различные нарушения гемостаза, флебиты, артропатии, болевые синдромы, сепсис и др.) [2]. Следует отметить, что герпетические менингоэнцефалиты развиваются менее чем у 5 % пациентов с инсультами, носят тяжелый или крайне тяжелый характер и, как заболевание на фоне ОНМК, в 80 % заканчиваются летальными исходами. При этом у выживших пациентов развиваются выраженные неврологические нарушения (постгерпетические невралгии у пожилых) и офтальмологические осложнения или стойкие остаточные явления с преобладанием мнестикоинтеллектуальных нарушений и эпилептиформным синдромом [18]. Несмотря на сложности диагностирования вирусного энцефалита и виремии у пациентов (в 60 % случаев отсутствует серологическое или ПЦРподтверждение), вероятность заподозрить вирусы HSV1 или HSV в качестве этиологических факторов развития острого вирусного энцефалита достаточно высока. Роль вирусов, многократно репродуцирующихся при остром инсульте вплоть до развития виремии (т.е. генерализации процесса) и оказывающих деструктивное действие на ткани и органы, существенно возрастает при наличии в анамнезе пациента сведений о предшествующих эпизодах рецидивирования герпетической инфекции (данные так называемого вирусологического анамнеза).

2) Вне и внутримозговые инфекционновоспалительные осложнения инсульта, развивающиеся при ИДС независимо от инфицирующей дозы и путей проникновения возбудителя в организм, являются ведущими причинами низкой эффективности лечения ГИ и, как следствие, высокой летальности больных. Данная группа осложнений требует более продолжительного лечения в стационаре, использования специфических фармакологических препаратов, не предназначенных для лечения ОНМК. Это, в свою очередь, существенно влияет на темпы и полноценность восстановления функций мозга, исход и прогноз основного заболевания, составляя значительный социальный и экономический аспекты данной проблемы [30].

3) Выявленные при ОНМК нарушения клеточного, гуморального иммунитета и цитокининтерферонового гомеостаза организма больных должны отслеживаться в процессе заболевания с целью предупреждения развития аллергических и аутоиммунных процессов. При этом возможно использование препаратовиммунокорректоров или проведение курсов лечения фармакотерапии с помощью фармакоиммуномодуляторов (тималин, левамизол), цитокинов (ИЛ2, интерфероны), индукторов интерферонов и других терапевтических средств для профилактики, коррекции или терапии инсультиндуцированных ИДС [11]. Данная проблема имеет важное теоретическое и прикладное значение в контексте изучаемой проблемы, если учесть, что в настоящее время вирусы HSV1 характеризуются лекарственной устойчивостью. По данным ВОЗ, вирусные менингиты и энцефалиты с 1994 по 2004 гг. развивались при гриппозной инфекции в 40 раз чаще, чем в предыдущее десятилетие. Это особо важно, так как хронической (т.е. латентной) формой заболевания и носительства нейроинфекции страдает более 90 % населения и лишь у 15 % отсутствуют анамнестические данные об эпизодах рецидивирования данного вирусного заболевания [17]. Кроме того, высокая частота инфицированности различными вирусами (HSV1/2, CMV, VZV, EBV, HHV6, HHV7, HHV8) слизистой оболочки рта, носа, глаз даже у здоровых индивидуумов в условиях развития иммуносупрессии, вызванной инсультом, снижением иммунитета, ассоциированным с патологией слизистых оболочек, также является предпосылкой диссеминирования вирусов герпессемейства в организме и ЦНС [7, 12, 14, 21].

4) Приведенные результаты исследований в полной мере объясняют причину существенных затруднений, возникающих в работе неврологов в связи с лечением инфекционновоспалительных осложнений у больных инсультом без использования иммунокорректоров или специфических противовирусных препаратов. В частности, в доступной литературе мы не обнаружили данных об использовании противовирусных препаратов для лечения больных с герпесинфекционными осложнениями (манифестные формы инфекции), которые развиваются при ишемическом или геморрагическом инсульте. Вероятность развития последних у больных довольно высока, о чем косвенно свидетельствуют результаты выполнения экспериментальных морфологических и ПЦРисследований [15, 16]. При этом было обнаружено явление ускоренной реактивации при ОНМК латентной инфекционной формы HSV1 в манифестную с развитием острого энцефалита, когда в течение первых 24 часов после воспроизведения у мышей ОНМК приблизительно у 30 % из них развивается острое инфекционное герпесиндуцированное воспалительное поражение мозга [7, 12, 24]. Данное осложнение развивается на фоне приобретенного при ГИ иммунодефицита, что было продемонстрировано в ходе ранее выполненных экспериментов [1, 2, 3].

Следовательно, современный подход к лечению острых цереброваскулярных заболеваний должен быть существенно пересмотрен. Параллельно с лечебными мероприятиями, направленными на спасение жизни больных в остром периоде геморрагического и ишемического инсульта, врачи должны иметь четкое представление о возможных осложнениях данного заболевания, быть готовыми к их лечению и профилактике. Понимание особенностей развития и значения инфекционных осложнений при геморрагическом и ишемическом инсульте является насущной и острой неврологической проблемой, потому что такие осложнения, как герпетические энцефалиты, арахноидиты, демиелинизирующие и другие патологии, приводят к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти больных [5, 23, 24].

Анализ и обобщение полученных данных свидетельствуют также о важной роли эффективной иммунокоррекции, используемой для предупреждения развития при ОНМК различных инфекционновоспалительных осложнений, возникающих не только изза реактивации латентных форм вирусной инфекции или коинфекций, но и, повидимому, в результате инфицирования заболевших уже в больнице (так называемая внутрибольничная инфекция или заражение от повторно заболевших пациентов).

Поэтому выявление иммунологических нарушений у больных с острыми цереброваскулярными заболеваниями, их своевременная коррекция или фармакотерапия — действенный путь повышения резистентности организма по отношению к патогенным инфекционным возбудителям независимо от конкретных путей распространения инфекции, оценки прогностической значимости и разработки мероприятий, направленных на своевременное предупреждение развития и лечение инфекционновоспалительных осложнений.

Выводы

1. В острейшем периоде геморрагического инсульта активация латентной или персистирующей герпетической инфекции сопровождается развитием острого энцефалита с положительной ПЦРреакцией на HSV1.

2. В патогенезе развития острого энцефалита ведущую роль играют активация латентных форм вируса HSV1 на фоне вторичного инсультиндуцированного иммунодефицитного состояния и развитие генерализованной вирусной инфекции.

3. У больных ОНМК с инфекционновоспалительными осложнениями герпетический менингоэнцефалит не всегда диагностируется, поэтому современные противовирусные препараты и иммуномодуляторы для лечения данных осложнений инсульта не применяются.

4. Подлежит обсуждению необходимость проведения ПЦРисследований, позволяющих выявить в крови и тканях больных с геморрагическим и ишемическим инсультом вирусы герпессемейства с целью своевременного назначения противовирусных препаратов. Адаптация современных схем лечения может позволить повысить эффективность лечения больных, а также снизить летальность среди больных, перенесших инсульт, особенно среди лиц, входящих в группу риска.

Список литературы

1. Аркадьев В.Г., Новик Л.В., Пустоваров А.Ю., Максимов Ю.Н., Макаренко А.Н. Влияние церебрала на иммунную систему при экспериментальном геморрагическом инсульте // Эксп. и клин. фармакол. — 2002. — Т. 65, № 2. — С. 2023.

2. Благовещенский С.В., Качков И.А., Зубова Ю.Е. и др. Бактериальная инфекция и иммунодефицит как ключевые факторы, определяющие характер течения и исход гнойновоспалительных заболеваний центральной нервной системы // Мед. иммунол. — 2002. — № 3. — С. 229230.

3. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы // Неврол. журн. — 1999. — № 5. — C. 47.

4. Виленский Б.С. Инсульт. — СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. — 288 с.

5. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. — СПб.: Фолиант, 2000. — 128 с.

6. Галегов Г.А., Андронова В.Л., Леонтьева Н.А. Лекарственная устойчивость при герпесвирусной инфекции // Человек и лекарство. — М., 2004. — С. 829.

7. Герцев В.Н., Макаренко А.Н. Механизмы развития вирусных осложнений при инсульте // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Современные направления исследования функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга» (2–3 декабря 2010, Москва, РФ). — М., 2010. — С. 402406.

8. Гузева В.И., Чухловина М.Л., Машукатова Е.М. Иммунологические аспекты патогенеза геморрагических инсультов // Нейроиммунология. — СПб., 2000. — С. 34.

9. Ерманин Н.А., Шабунина Н.Р., Тулакина Л.Г. и др. Нейроинфекции // Архив патологии. — 1998. — № 2. — С. 2731.

10. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина, 1996. — 240 с.

11. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В., Сепиашвили Р.Н. Нейроиммунология. Руководство. — М.: Издво НИИ общей патол. и патоф., 2003. — 438 с.

12. Кульчиков А.Е., Макаренко А.Н. Реактивация латентной герпетической инфекции при остром ишемическом инсульте и ее коррекция церебролизином // Цитокины и воспаление. — 2007. — Т. 4, № 1. — C. 4753.

13. Кутько И.И., Фролов В.М., Рачкаускас Г.С. Показатели системы интерферона у больных параноидной шизофренией // Архив психиатрии. — 2005. — 40, № 1. — С. 6466.

14. Мавров И.И. Герпесвирусная инфекция и беременность // Доктор. — 2005. — № 1. — С. 3032.

15. Макаренко А.Н., Васильева И.Г., Голик Н.Г., Кульчиков А.Е. Вирусные осложнения при остром геморрагическом инсульте // Укр. нейрохирург. журн. — 2006. — Т. 34, № 2. — С. 4148.

16. Макаренко А.Н., Косицын Н.С., Кульчиков А.Е., Васильева И.Г. Роль латентных форм вирусной инфекции центральной нервной системы при остром геморрагическом инсульте // Вопр. вирусологии. — 2009. — Т. 54, № 4 (июльавгуст). — С. 2327.

17. Мальцев Д.В., Казмірчук В.Є., Євтушенко С.К. До питання сучасної клініковірусологічної класифікації герпесвірусних нейроінфекцій. МНЖ. — 2012, № 2. — С. 1429.

18. Недзведь Г.К., Грязнова О.А., Матусевич И.Н., Чухловина М.Л. Иммунопатогенез герпетического энцефалита // Нейроиммунология. — СПб., 2003. — С. 79.

19. Снимщикова И.А., Халилов М.А., Медведев А.И. Некоторые аспекты локальной иммунокоррекции при гнойновоспалительных заболеваниях // Вклад орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования. Тез. докл. — 2003. — Т. 5, ч. 1. — С. 6667.

20. Eggimann P., Pittet D. Infection Control in the ICU // Chest. — 2001. — 120. — P. 20592093.

21. High K.P. Infection as a cause of agerelated morbidity and mortality // Aging. Res. Rev. — 2004. — Vol. 3, № 1. — P. 114.

22. Infections of central nervous system / Ed. by H.P. Lampert. — London: Britannia, 1991. — 402 p.

23. Mattson M.P. Infection agents and agerelated neurodegenerative disorders // Aging. Res. Rev. — 2004. — Vol. 3, № 1. — P. 105120.

24. Zentner J., Schramm R. Chirurgische Therapie Zerebrovascularer Erkkankungen // Zerebrovasculare Erkkankungen — Stuttgart, 1992. — S 103123.

Источник