Инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца – это заболевание, в основе которого лежит поражение сердечной мышцы, вызванное нарушением баланса между ее потребностями и притоком к ней крови. Инфаркт миокарда (ИМ) – это форма ишемической болезни сердца, при которой происходит настолько тяжелое нарушение кровоснабжения миокарда, что оно вызывает гибель клеток сердечной мышцы. Это, в свою очередь, влечет за собой нарушение кровоснабжения всего организма.

Инфаркт миокарда сопровождается жгучими нестерпимыми болями за грудиной, выраженной одышкой, для него характерно чувство страха, больной покрывается холодным липким потом, кожа становится бледной. Боль обычно отдает в левую руку, под левую лопатку или в левую половину нижней челюсти. Возможно отражение болей под ложечку. Боль может длиться от 20 минут до нескольких часов. Она часто сопровождается страхом смерти. Основным признаком, позволяющим отличить инфаркт миокарда от стенокардии, является неэффективность приема нитроглицерина, т.е. в отличие от стенокардии нитроглицерин не снимает болевой синдром. Боль купируется только введением наркотических анальгетиков.

Специфических объективных признаков инфаркта миокарда не существует. В зависимости от стадии и прогрессирования поражения миокарда, клинические симптомы меняются. В начальном периоде инфаркта кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом, отмечается тахикардия, часто – аритмия. Артериальное давление с часом начале болевого приступа начала приступа может быть повышено, но в дальнейшем снижается. В остром периоде инфаркта миокарда боль, как правило, исчезает, артериальное давление остается сниженным, развивается субфебрильное (до 37,5 С) повышение температуры.

При нетипичных клинических проявлениях, в зависимости от преобладающей симптоматики, у пациентов с инфарктом миокарда выделяют следующие клинические варианты – астматический (преобладает одышка), абдоминальный (боль в области живота), аритмический, цереброваскулярный, а также малосимптомный (безболевой), когда инфаркт миокарда ставится на основании случайно зарегистрированной ЭКГ.

Формы

В настоящее время наиболее распространенной в клинической практике является разделение инфаркта миокарда на:

• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,
• инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

По глубине поражения миокарда выделяют инфаркт миокарда:

• трансмуральный (некроз стенки сердца произошел на всю ее толщину),
• сунэндокардиальный (некроз затронул только внутреннюю часть стенки сердца).

По локализации поражения инфаркт миокарда бывает:

• передней стенки левого желудочка (передний инфаркт миокарда),
• боковой стенки левого желудочка (боковой инфаркт миокарда),
• верхушки сердца,
• нижней стенки левого желудочка (нижний инфаркт миокарда),
• задней стенки ЛЖ (задний инфаркт миокарда),
• межжелудочковой перегородки,
• правого желудочка,
• предсердий.

В клиническом течении выделяют 5 периодов инфаркта миокарда:

• предынфарктный период – учащение приступов стенокардии на фоне начавшегося тромбоза коронарных артерий, может длиться различный период времени,
• острейший – от развития острой ишемии миокарда до появления его некроза, длится от 20 минут до 2 часов,
• острый – от образования некроза до начала его ферментативного расплавления, продолжается от 2 до 14 суток,
• подострый – происходит формирование рубца из соединительной ткани на месте некроза, процесс продолжается обычно от 4 до 8 недель,
• постинфарктный – созревание соединительнотканного рубца, подстраивание миокарда под новые условия, к которых необходимо обеспечивать гемодинамику.

В клинической практике важно значение имеет выделение таких форм инфаркт миокарда как:

• повторный (развился через 28 и более суток после первого инфаркта),
• рецидивирующий (развился в течение 28 суток после первого инфаркта).

Причины

Причиной, вызывающие инфаркт миокарда, как проявление острой формы ИБС, в 98 % случаев является закупорка коронарной артерии тромбом (сгустком крови), который формируется на месте атеросклеротической бляшки. Значительно реже причиной развития инфаркта миокарда является выраженный и стойкий спазм коронарных сосудов.

Основные факторы, предполагающие к развитию инфаркта миокарда это: мужской пол, возраст старше 45 лет, наличие случаев инфаркта миокарда и сердечной смерти у близких родственников, недостаточная двигательная активность гиподинамию, курение, избыточное употребление алкоголя (более 55 г абсолютного алкоголя в сутки.

К заболеваниям, способствующим развитию инфаркта миокарда, относят сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертонию (артериальное давление 140/90 мм рт.ст. и выше).

Диагностика заболевания на клинической картине, данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Из анамнеза можно выяснить наличие у пациента атеросклероза, гипертонической болезни, эндокринных заболеваний (гипертиреоз, сахарный диабет), анемии, табакокурения, злоупотребление алкоголем.

У пациентов с ИМ для подтверждения диагноза рекомендуется определение в крови динамики биохимических маркеров повреждения миокарда – КФК (фракция МВ), ЛДГ, АСТ, тропонинов Т и I. Повышение содержания тропонинов и повышение КФК МВ через 4-6 часов после начала болевого приступа, скорее всего, будет свидетельствовать о развившемся инфаркте миокарда. Применение высокочувствительного теста определения тропонинов позволяет определить их повышение уже через 2 – 3 часа после начала приступа. Определение С-реактивного белка может подтвердить наличие ИМ. Его повышение обычно определяется на 2-й день после развития инфаркта, тогда как при стенокардии его содержание остается в пределах нормы. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз (на 2-3 день), увеличение СОЭ (позднее – на 6-7 день).

У всех пациентов с подозрением инфаркт миокарда рекомендуется также: определение уровня креатинина в крови с расчетом клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации. Для оценки и контроля риска кровотечений необходимо провести определение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов, а также провести скрининг на наличие сахарного диабета.

Развитие молекулярной диагностики позволяет выявлять риски развития ишемической болезни сердца и ее крайних проявлений в виде инфаркта миокарда (исследование мутаций в генах, ответственных за нормальную работу сердечной мышцы, обмена липидов, свертываемости крови – ITGB3, ACE, APOE, NOS3, F2 и другие).

Окончательное подтверждение ИМ проводится при помощи инструментальных методов диагностики.

Основным методом диагностики ишемической болезни сердца является электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет выявлять как некроз миокарда, так и преходящие ишемические изменения. Поэтому данный метод остаётся основным для диагностики инфаркта миокарда. По данным ЭКГ различают 2 основных варианта инфаркта миокарда: инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q.

Следующим по информативности является эхокардиография, при которой оценивается сократительная способность миокарда, которая косвенно отражает кровоснабжение миокарда.

Наиболее информативным (“золотой стандарт”) методам исследования является рентгеноконтрастная коронарная ангиография. При данном исследовании проводится введение контрастного вещества в коронарные артерии с помощью катетера и проведение в этот момент рентгенологического исследования, которое и выявляет места и степень сужения данных сосудов. В последние годы появилась возможность визуализации коронарных артерий с помощью последних поколений аппаратов для компьютерной томографии, но точность данного метода ниже и он используется только для предварительной диагностики наличия поражения артерий сердца. При принятии решения об оперативном лечении ишемической болезни сердца, по прежнему, используется рентгеноконтрастная коронароангиография.

МРТ сердца позволяет дифференцировать ишемическую или воспалительную природу поражения сердца и является эталонным методом трехмерной оценки морфологии и функции камер сердца, а также его клапанного аппарата.

Компьютерная томография (МСКТ) – не рекомендуется как стандартный метод обследования при ИМпST, но обследование с внутривенным введением контраста, может оказаться полезным для дифференциальной диагностики, позволяя выявить отличные от ИМ, угрожающие жизни состояния – расслоение аорты, ТЭЛА, пневмоторакс, и пр.

В настоящее время диагноз инфаркта миокарда считается подтвержденным, если зафиксировано повышение в крови уровня сердечного тропонина с последующим снижением его концентрации, которое сочетается хотя бы с одним из следующих признаков:

• наличие клинической картины инфаркта миокарда,
• остро возникшие ишемические изменения на ЭКГ,
• появление патологических зубцов Q на ЭКГ,
• выявление новых участков нарушения локальной сократимости миокарда с помощью методов визуализации,
• выявление тромбоза коронарных артерий при коронарной ангиографии.

Дифференциальная диагностика инфаркта проводится с острым перикардитом, расслаивающей аневризмой аорты, острым миокардитом, кардиомиопатией, тромбоэмболией легочной артерии.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (включая тромбоциты, лейкоцитарную формулу и СОЭ).
• Тропонин I и Тропонин Т.
• Креатинкиназа МВ..
• ЛДГ-(1-2).
• Миоглобин.
• Биохимический анализ крови расширенный (включая – АЛТ; АСТ; глюкозу, креатинин, мочевину).
• Показатели жирового обмена: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, аполипопротеин В, аполипопротеин А1.
• С-реактивный белок.
• Коагулограмма.
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования на генетическую предрасположенность к инфаркту миокарда, гены – F7, ITGB3, ACE, APOE, NOS3, F2.

Основные используемые инструментальные исследования:

• ЭКГ в покое (12 стандартных отведений).
• Эхокардиография (Эхо-КГ).
• Коронарная ангиография.
• Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
• Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом.
• МРТ сердца.

Важнейшими принципами лечения инфаркта миокарда являются борьба с болевым синдромом (в первые сутки заболевания), для чего наиболее эффективно использовать сочетание наркотических анальгетиков и нейролептиков – нейролептанальгезия (препарат таламонал).

Так как инфаркт миокарда – это тромбоз коронарных артерий, проводится борьба с повышенной свертываемостью крови (ранее для этих целей применялся гепарин, сейчас – его современные аналоги – фраксипарин, эноксапарин). В последние десятилетия большие успехи в ограничении зоны некроза при инфаркте миокарда связаны с использованием в остром периоде заболевания препаратов, растворяющих тромб, который привел к образованию инфаркта (стрептокиназа, урокиназа), или активирующих собственную систему организма, разрушающую данный тромб (актилиза). Восстановление кровообращения с помощью тромболизиса возможно в первые 24 часа после развития инфаркта миокарда.

Дальнейшее лечение пациента с острым инфактом миокарда предполагает борьбу с болевым синдрома, возможными нарушениями ритма и проведение дефибрилляции в случае развития фибрилляции (аритмогеннлй остановки сердца). С этой целью больной с острым инфарктом миокарда в течение острого периода должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала в блоке интенсивной терапии (БИТ).

После перевода пациента из БИТа в общее отделение терапия пациента во многом зависит от того, осталась ли у пациента постинфарктная стенокардия. В случае постинфарктной стенокардии проводится терапия с использованием антиангинальных препаратов (нитраты, ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция). Во всех случаях продолжается противосвертывающая терапия, коррекция возможного нарушения липидного обмена.

Важнейшим этапом лечения пациента является его физическая реабилитация, которая проводится с помощью лечебной физкультуры. Занятия проводит специально подготовленный инструктор.

Если коронароангиография не была проведена в первые 24 часа (с целью тромблизиса), данной исследование проводится после завершения процесса формирования рубца с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Осложнения

Наиболее опасными осложнениями инфаркта миокарда, которые являются наиболее частой причиной смерти данных пациентов, являются нарушения ритма и развивающаяся на их фоне фибрилляция сердца. В дальнейшем возможно развитие экстрасистолии, мерцательная аритмия, пароксизмальной тахикардии. Возможно также развитие острой сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, аневризмы левого желудочка, перикардита, постинфарктного синдрома Дресслера, кардиогенный шок, а также нарушения психики.

Профилактика инфаркта миокарда включает ранее выявление и своевременную коррекцию факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ишемической болезни сердца – профилактику развития атеросклероза (контроль содержания холестерина, сахара) и контроль состояния свертывающей системы крови. Кроме того, профилактика инфаркта миокарда предусматривает регулярные физические нагрузки, здоровое питание, отказ от курения, борьбу со стрессами.

Какие вопросы следует задать врачу

Что нужно делать, чтобы не произошел повторный инфаркт миокарда?

Какие лекарства нужно принимать постоянно?

Какие показатели и как часто нужно проверять?

Нужна ли операция на сосудах сердца и какая?

Советы пациенту

Если человек перенес инфаркт миокарда, он должен помнить, что это – уже в прошлом. А теперь его задача – не допустить повторного инфаркта. А для этого нужно:

• Постоянно находиться под наблюдением врача и выполнять его рекомендации, включая прием назначенных им препаратов
• Постоянно принимать препараты для разжижения крови (аспирин-кардио, клопидогрел и др.) – по назначению лечащего врача.
• Ежедневно проходить не менее 5 000 шагов.
• Ежедневно контролировать артериальное давление, оно должно быть ниже, чем 140/90 мм рт.ст. При необходимости – принимать препараты для снижения давления (по назначению лечащего врача).
• Не реже 1 раза в год контролировать уровень холестерина в крови. Он должен быть ниже 5,0 ммоль/л. При необходимости – принимать препараты для снижения уровня холестерина (по назначению лечащего врача).
• Если человек курит – отказаться от этой вредной привычки.
• Контролировать вес и уровень сахара крови. При необходимости соблюдать соответствующую диету.
• Спать 7-9 часов в сутки.