Инфаркт при блокадах ножек пучка гиса

1. Инфаркт миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса.

1.1 Передние инфаркты на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

Переднеперегородочный инфаркт.

Инфаркт боковой стенки

Инфаркт передней стенки

1.2 Инфаркт задней стенки при блокаде правой ножки пучка Гиса

2. Инфаркт миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

2.1 Инфаркт миокарда передний

2.2 Инфаркт задней стенки левого желудочка

Характеристика заболевания

Немногие имеют представление, что такое пучок Гиса. Пучок Гиса заставляет сокращаться желудочки в ритме предсердий. В его составе:

• Левая ножка;
• правая передняя ножка;
• правая задняя ножка.

В конце ножки распадаются на мелкие элементы, именуемые пучки Пуркинье.

Блокировка сердца может протекать бессимптомно. Блокады подразделяются на несколько видов:

• однопучковая;
• двухпучковая;
• трехпучковая.

Заболевание протекает в полной и частичной форме.

Неполный вариант характеризуется замедленной передачей импульса, если диагностируется полная блокада, импульс полностью не проводится.

Нарушение проходимости импульса вызвано, как правило, сопутствующими заболеваниями либо оно является одни из симптомов сердечной патологии.

В группу риска входят люди, старше 60 лет, чаще всего, это мужчины. Чем старше человек, тем выше риск развития заболевания.

Причины неполной правой блокады

При неполной блокировке проведение импульса нарушается только в одной ножке. Проведение импульса осуществляется в замедленном ритме.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса представляет собой частичный сбой в проведении электроимпульса к сердечному желудочку. Заболевание не имеет ярко выраженных симптомов, тем не менее в некоторых случаях оно опасно и осложняет течение основного заболевания.

Если причиной патологических явлений стал пучок Гиса блокаду правой ножки пучка Гиса можно зафиксировать на электрокардиограмме. Иногда во время приступа больного беспокоит одышка, появляется головокружение.

Блокада пнпг возникает в силу разных причин. Они могут носить врожденный и приобретенный характер.

К врожденным причинам относят:

• врожденные пороки сердца;
• поражение межпредсердной перегородки;
• нарушения межжелудочковой перегородки;
• нарушение сердечной проводимости в детском возрасте;
• стеноз легочных сосудов;
• нарушения в развитии правой ножки Гиса.

Приобретенными факторам являются:

• патологии в миокарде;
• передозировка лекарственных препаратов;
• превышение нормы калия в крови;
• мышечная дистрофия, прогрессирующего характера;
• закрытая травма грудины;
• новообразования в сердце;
• легочные заболевания обструктивного типа.

Неполная блокада сердца не несет в себе серьезной угрозы здоровью человека. Но только в том случае, если нет сопутствующих серьезных заболеваний. Частичная блокада никогда не переходит в полную форму.Течение некоторых заболеваний может спровоцировать блокаду, к таким болезням относят:

• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда;
• ревматизм;
• гипертрофия сердечной мышцы;
• бронхиальная астма, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью;
• тромбоэмболия коронарных сосудов;
• эмфизема легких;
• хронический бронхит.

Блокада правой ножки сердца протекает бессимптомно. Чаще всего признаки блокады выражены слабо. Если появляется яркая симптоматика, это значит, что у больного есть сопутствующие болезни.

В этом случае возможны следующие клинические проявления:

• боли в сердце;
• одышка;
• нарушение сердечного ритма;
• повышенная утомляемость.

Если перечисленные выше патологии отсутствуют, то блокаду не относят к отдельному заболеванию и считают ее проявлением нормы и рассматривается в этом случае, как особенность функции вегетативной нервной системы, имеющая преходящий характер. В любом случае требуется регулярное наблюдение у врача.

Если БПНПГ сопровождается сердечными патологиями, то курс лечения, назначаемый врачом, обычно ведется в следующем направлении:

• укрепление организма, с помощью витаминов В1, В2, РР;
• прием успокоительных препаратов;
• лекарственные средства, направленные на стабилизацию давления;
• средства, способствующие разжижению крови;
• препараты, снижающие холестерин в крови;
• при наличии сердечной недостаточности пьют диуретические средства и гликозиды.

Если никаких сопутствующих патологий не присутствует, принимать лекарства не нужно. Желательно заняться укреплением организма, снижением напряжения как физического, так и эмоционального. Не стоит забывать о регулярных прогулках на свежем воздухе.

Полная блокировка правой ножки происходит в тех случаях, когда электрический импульс перестает проводиться к правому желудочку. Причиной ее возникновения в большинстве случаев является увеличение правого желудочка, такая патология возможна при наличии порока сердца что осложняет течение недуга.

Полная блокада диагностируется на ЭКГ. Недуг не имеет характерных симптомов, но в некоторых случаях больной может жаловаться на незначительное ухудшение самочувствия.

Патология может развиться вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как грипп, ангина, скарлатина, корь. Такие нарушения могут происходить и у детей. В таком случае недуг требует внимания со стороны врачей.

Причиной полной правой блокады могут стать сердечные заболевания. К ним относят:

• инфаркт;
• ишемическая болезнь сердца;
• гипертония;
• патологии в межжелудочковых и межпредсердных перегородках;
• хронические легочные заболевания;
• врожденный порок сердца.

Блокады правой ножки Гиса неопасны, но на их фоне может развиться желудочковая аритмия и другие сердечные болезни. Поэтому необходимо регулярно проходить обследование и ежегодно делать ЭКГ.

Едва ли не каждый из нас, получив на руки запись электрокардиограммы, попытается ее расшифровать самостоятельно и уж точно заглянет в заключение, которое написал кардиолог. Хорошо, если подозрительных терминов там не обнаружится, но даже среди полного благополучия и при отсутствии хоть каких-то «сердечных» симптомов запись о блокаде не сможет не насторожить.

Понятно, что такое явление вызовет беспокойство, ведь что-то блокировано в самом сердце — главном органе, обеспечивающем питанием весь наш организм. Однако не всякая блокада считается расстройством, есть и такие ее типы, которые не только не мешают нормальной жизнедеятельности, но и вполне вписываются в норму.

— Переднеперегородочный инфаркт

При переднеперегородочном инфаркте в отведениях V1 — V3 вместо

rs(S)R1 начинают регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в V1-V2

обусловлен инфарктом передней части межжелудочковой перегородки,

а зубец R и V1-V2 обусловлен конечным возбуждением правого

желудочка в связи с блокадой правой ножке. Чем больше инфаркт

миокарда, тем глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS уширен

(

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности.
Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ морфологически похожа на инфаркт миокарда с подъемом ST. Это часто вызывает затруднения в распознавании инфаркта при наличии у пациента БЛНПГ.

ЭКГ 1. Блокада левой ножки пучка Гиса без инфаркта с подъемом сегмента ST

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 полная БЛНПГ без инфаркта миокарда. В отведениях V1-V3 есть элевация сегмента ST с переходом в высокий зубец T, что похоже на изменения при инфаркте миокарда с подъемом ST.

Надо уметь различать неосложненную БЛНПГ и БЛНПГ, которая сочетается с инфарктом миокарда. Для этого обратите внимание на два важных признака БЛНПГ.

Первая особенность заключается в том, что для БЛНПГ характерно дискордантное расположение ST по отношению к самому большому зубцу комплекса QRS в данном отведении. Поэтому в отведениях V1-V3, где самый большой зубец комплекса QRS это зубец S, направленный вниз, сегмент ST и зубец T направлены вверх. В отведениях I, aVL доминирует зубец R, направленный вверх, поэтому сегмент ST и зубец T здесь направлены вниз.

Другой важный момент – это величина смещения ST. При БЛНПГ отклонение сегмента ST обычно составляет около 11% от амплитуды самого большого зубца предшествующего комплекса QRS. Если посмотреть на ЭКГ 1, то можно видеть, что смещение сегмента ST в V1-V2, измеренное в точке J, равен 10% амплитуды зубца S в тех же отведениях. Пример такой оценки показан на фрагменте ЭКГ 1, приведенном ниже.

На фрагменте ЭКГ 1 (неосложненная блокада левой ножки) показано, что амплитуда зубца S равна – 20 мм, а подъем ST равен 2 мм. Соотношение ST/S = 2/-20 = -0,10 или 10%. Во всех других отведениях на ЭКГ 1 это соотношение также будет около 10-11% или меньше.

Фрагмент ЭКГ 1 с определением высоты сегмента ST и амплитуды зубца S

Для диагностики инфаркт миокарда с подъемом ST, сочетающегося с БЛНПГ в настоящее время используют модифицированные критерии Сгарбоссы (Sgarbossa).

Модифицированные критерии Сгарбоссы (Sgarbossa)

Инфаркт миокарда при БЛНПГ следует предполагать, если выполняется хотя бы один из перечисленных ниже признаков:

• Если есть хотя бы в одном отведении конкордантное повышение сегмента ST на 1 мм или больше.
• Если хотя бы в одном отведении из V1-V3 есть конкордантная депрессия сегмента ST на 1 мм или больше.
• Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 25% и больше от амплитуды предшествующего зубца S.

Посмотрите соответствующие примеры ниже.

ЭКГ 2 Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 блокада левой ножки пучка Гиса. В отведениях II, V5-V6конкордантное повышение сегмента ST, что соответствует первому модифицированному критерию Сгарбоссы.   В отведениях V1-V3 конкордантное снижение сегмента ST, что соответствует второму модифицированному критерию Сгарбоссы. В отведениях III, aVF есть дискордантное повышение ST, которое существенно больше 25% амплитуды предшествующего зубца S, что соответствует третьему модифицированному критерию Сгарбоссы. На основании этих изменений можно утверждать, что у пациента на фоне блокады левой ножки пучка Гиса есть признаки инфаркта с подъемом ST.

ЭКГ 3 Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 также, как и в предыдщем случае, БЛНПГ и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. На то, что здесь есть инфаркт, указывает конкордантный подъем ST на 1 мм в отведении V5. Это соответствует первому модифицированному критерию Сгарбоссы. Инфаркт миокарда в данном случае был далее подтвержден высоким уровнем тропонина в крови. Было проведено стентирование.

ЭКГ 4. Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 4 блокада левой ножки пучка Гиса. При этом нетрудно видеть, что в отведениях V1-V4 элевация ST больше 25% амплитуды предшествующего зубца S. Это показывает, что на данной кардиограмме есть инфаркт с подъемом ST в сочетании с БЛНПГ.

Кроме критериев Сгарбоссы есть дополнительные менее чувствительные, но достаточно специфичные признаки инфаркта при наличии БЛНПГ.

Дополнительные критерии инфаркта при блокаде левой ножки

Инфаркт миокарда при БЛНПГ следует предполагать, если выполняется хотя бы один из перечисленных ниже признаков:

• Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 20% и больше от амплитуды предшествующего зубца S. Это правило аналогично третьему модифицированному критерию Сгарбоссы, однако здесь соотношение ST/S менее строгое (не 25%, а 20%). Тем не менее этот критерий имеет 94% специфичность.
• Конкордантность зубца T в любом отведении: если хотя бы в одном отведении зубец T будет расположен конкордантно наибольшему по амплитуде зубцу предшествующего комплекса QRS.

Следует особо сказать по поводу соотношения ST/S в этих критериях. При неосложненной блокаде левой ножки пучка Гиса соотношение ST/S составляет около 11%. Поэтому, если ST/S выше 15%, это уже должно насторожить специалиста.

При анализе кардиограммы, особенно в жизнеугрожающей ситуации знание морфологический паттернов кардиограммы важнее формальной оценки, основанной на цифрах. Навык распознавания специфической морфологии той или иной патологии на ЭКГ, как любой другой навык, достигается практикой. Недостаток навыка и формальное следование критериям может иметь плохие последствия. Посмотрите в связи с этим следующий клинический пример с сайта Dr. Stephen W. Smith.

Мужчина 70 лет госпитализирован с жалобами на боли в эпигастральной области, которые продолжались в течение нескольких часов. При поступлении в обычном порядке была сделана кардиограмма, представленная ниже (ЭКГ 5).

ЭКГ 5. Кардиограмма мужчины 70 лет при поступлении в клинику

На ЭКГ 5 есть блокада левой ножки пучка Гиса. Во всех отведениях, кроме V6, сегменты ST и зубцы T расположены дискордантно  комплексам QRS. В отведении V6 зубец T расположен конкордантно QRS, но это не соответствует критериям Сгарбоссы. В дополнительных критериях, приведенных перед этим клиническим примером, конкордантность T рассматривается как фактор, подозрительный на инфаркт при блокаде левой ножки.

В III отведении высота элевации ST равна 3 мм, амплитуда зубца S равна 15 мм. Соотношение ST/S равно 20%. Во II отведении соотношение ST/S равно 22,6 %. Это не соответствует модифицированным критериям Сгарбоссы, по которым критичной считается дискордантная элевация ST с соотношение ST/S не менее 25%. Тем не менее, 20-22 % это тоже серьезно.

Пациент не жаловался на боли в грудной клетке и его перевели в хирургическое отделение. Через несколько часов записали новую кардиограмму, представленную ниже (ЭКГ 6).

ЭКГ 6. Кардиограмма того же пациента через несколько часов

Источник ЭКГ.

На этот раз на ЭКГ 6 в отведениях II, III, aVF соотношение элевации ST к предшествющему зубцу S явно больше критических 25%. Здесь в соответствии с модифицированными критериями Сгарбоссы есть признаки инфаркта миокарда с подъемом ST на фоне блокады левой ножки. Однако еще через 30 минут после записи ЭКГ 6 у пациента развилась фибрилляция желудочков с последующим летальным исходом.

Зная, чем все закончилось, нетрудно сделать выводы. У пациента развивался инфаркт нижней стенки, который клинически проявлялся болями в эпигастральной области. Нижняя стенка сердца прилежит к диафрагме, поэтому появление болей в эпигастрии, а не грудной клетке при инфаркте нижней стенки вполне возможно.

Если бы не было БЛНПГ, то врачи при госпитализации, скорее всего, увидели бы на кардиограмме типичный для инфаркта подъем ST в нижних отведениях. Дискордантное расположение ST в этих отведениях не вызвало подозрений из-за БЛНПГ и отсутствия жалоб на боли в грудной клетке.

Если при блокаде левой ножки пучка Гиса есть элевация ST с амплитудой, равной 20% и более амплитуды предшествующего зубца S, следует рассматривать возможность инфаркта и действовать, как при остром коронарном синдроме с подъемом ST. После записи кардиограммы при поступлении (ЭКГ 5) было бы правильно сделать анализ крови на уровень тропонина и направить пациента на коронарографию. 

Перейти к упражнениям