Инфаркт мозга при агу

Инфаркт головного мозга — что это такое и насколько опасно, как выявить и вылечить в короткие сроки

Мозг человека является по-настоящему уникальным органом. Все жизненные процессы контролируются именно им.

Но, к сожалению, мозг очень уязвим ко всякого рода повреждениям и даже кажущиеся незначительными изменения в его работе могут привести к серьезным и необратим последствиям.

Поговорим об инфаркте головного мозга — что это такое и как проявляется ишемический инсульт.

Описание

Мозг человека состоит из высокоспецифичной ткани, имеющей постоянную потребность в большом количестве кислорода, недостаток которого вызывает негативные изменения.

Инфарктом головного мозга (или ишемическим инсультом) называют ишемические поражения участков мозгового вещества, которые возникают впоследствии нарушений кровообращения. Также существует геморрагический инфаркт головного мозга, однако о нем мы поговорим в другой статье.

Распространенность

Ишемический инфаркт головного мозга является одним из самых распространенных заболеваний в мире. В возрасте до 40 лет он встречается редко, в среднем на 100 человек он бывает 4 раза. После 40 эта цифра существенно увеличивается и составляет уже 15 процентов населения.

Люди, перешагнувшие пятый десяток, еще чаще страдают от последствий этого заболевания — 30%. После 60 лет инфаркт головного мозга случается уже у 50 % человек.

Классификация и отличия

В зависимости от причин, повлекших за собой мозговой инфаркт, специалистами принято различать несколько его форм:

Атеротромботическая;
Кардиоэмболическая;
Гемодинамическая ;
Лакунарная;
Гемореологическая.

Рассмотрим каждую из разновидностей.

Атеротромботический

Атеротромботическая форма ишемического инсульта развивается при атеросклерозе крупных или же средних церебральных артерий.

Для данной формы инфаркта мозга характерно поэтапное развитие. Симптоматика заболевания медленно, но верно нарастает. С момента начала развития заболевания до начала проявления ярко выраженных симптомов может пройти достаточно много дней.

Кардиоэмболитический

Эта форма инсульта возникает на фоне частичного или полного закупоривания тромбами артерий. Зачастую такая ситуация происходит при ряде сердечных поражений, которые возникают при образовании в полости сердца пристеночных тромбов.

В отличии от предыдущей формы, инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий, происходит неожиданно, при бодрствовании больного.

Наиболее типичной зоной поражения этого типа заболевания считается область кровоснабжения средней артерии мозга.

Гемодинамический

Случается на фоне резкого понижения давления или же как следствие внезапного уменьшения минутного объема сердечных полостей. Приступ гемодинамического инсульта может начаться как резко, так и по нарастающей.

Лакунарный

Возникает при условии поражений средних перфорирующих артерий. Считается, что лакунарный инсульт часто происходит при высоком артериальном давлении больного.

Очаги поражения локализуются преимущественно в подкорковых структурах головного мозга.

Гемореологический

Данная форма инсульта развивается на фоне изменений нормальных показателей кровесвертываемости.

В зависимости от тяжести состояния пациента инсульт классифицируется по трем степеням:

Также инфаркты разделяются и на классификацию по области локализации пораженного участка. Больной может иметь повреждения:

в зоне внутренней стороны сонной артерии;
в главной артерии, а также в различных позвоночных и их отходящих ветвях;
в области артерий мозга: передняя, средняя или задняя.

Стадии

Официальная медицина различает 4 стадии течения болезни.

Первая стадия — острое течение заболевания. Острая фаза инсульта длится три недели с момента удара. Свежие некрозные изменения в головном мозге формируются первые пять суток после приступа.

Первая стадия является наиболее острой из всех существующих. В этот период цитоплазма и кариоплазма сморщиваются, отмечаются симптомы перифокальной отечности.

Вторая стадия — период раннего восстановления. Длительность данной фазы — до полугода, на протяжении которого происходят паннекрозные изменения в клетках.

Нередко случается возвратный процесс неврологодефицита. Близ места локализации пораженного очага начинает налаживаться кровообращение.

Третья стадия — период позднего восстановления. Длится с полугода до года после инфаркта головного мозга. За это время в мозгу больного развиваются глиальные рубцы или различного рода кистозные дефекты.

Четвертая стадия — период остаточных проявления инфаркта. Начинается через 12 месяцев после удара и может продолжаться до конца жизни больного.

Причины

На самом деле причины, по которым развивается та или иная форма мозгового инфаркта, являются в большей степени последствиями различных патологических состояний организма человека.

Но среди основных причин инсульта выделяются:

атеросклеротические изменения;
наличие тромбоза в венах;
систематическая гипотензия;
заболевание височным артериитом;
поражение крупных интракраниальных артерий (заболевание Мойа-Мойа);
субкортикальная энцефалопатия хронического характера.

Курение провоцирует тромбоз, поэтому вредная привычка обязательно должна быть забыта при подозрении проблем со здоровьем.

Прием гормональных контрацептивов тоже несколько увеличивает риск инфаркта мозга.

Смотрите видео, в котором рассказано о главных причинах возникновения заболевания:

Опасность и последствия

Заболевание крайне опасно. В 40% случаев заканчивается летальным исходом в первые часы после приступа. Однако при своевременно оказанной первой неотложной помощи больной способен не только выжить, но и впоследствии вести нормальную жизнедеятельность.

Последствия мозгового инфаркта могут быть самыми различными, начиная от онемения конечностей, заканчивая полным параличом и даже смертью.

Здесь мы расскажем обо всех этапах реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

Дают или нет группу инвалидности при инфаркте миокарда, вы узнаете отдельно.

Симптомы и признаки

Инсульт в подавляющем большинстве случаев сразу дает о себе знать: у человека резко начинаются невыносимые головные боли, которые чаще всего затрагивают только одну сторону, кожные покровы лица во время приступа приобретают ярко выраженный красный оттенок, начинаются судороги и рвотные позывы, дыхание становится с хрипотой.

Примечательно, что судороги затрагивают ту же сторону тела, какую сторону мозга поразил инсульт. То есть если место локализации поражения находится с правой стороны, то судороги будут более выражены на правой стороне тела и наоборот.

Однако бывают случаи, когда приступ как таковой вообще отсутствует, и лишь спустя какое то время после инсульта, о котором больной мог и не подозревать, ощущается онемевание щек или рук (какой то одной), меняется качество речи, падает острота зрения.

Потом человек начинает жаловаться на слабость в мышцах, тошноту, мигрени. В таком случае заподозрить инсульт можно при наличии ригидности затылочных мышц, а также по чрезмерном мышечном напряжению ног.

Как проводится диагностика

Для установления точного диагноза и назначения эффективного лечения, используются несколько исследований: МРТ, КТ, ЭЭК, КТГ, допплерография сонной артерии.

Помимо этого, больному назначается сдача анализа на биохимический состав крови, а также анализ крови на ее свертываемость (коагулограмма).

Первая помощь

Первые меры по предупреждению необратимых последствий и летального исхода должны начинаться в первые же минуты после приступа.

Порядок действий:

Помочь больному лечь на кровать или любую другую плоскость так, чтобы голова и плечи оказались немного выше уровня тела. Крайне важно не слишком сильно теребить пострадавшего от удара человека.
Избавить от всех сдавливающих тело предметов одежды.
Обеспечить максимальное количество кислорода, открыть окна.
Сделать холодный компресс на голову.
При помощи грелок или горчичников поддержать кровообращение в конечностях.
Избавлять ротовую полость от лишней слюны и рвотных масс.
Если конечности парализовало, то следует растирать их растворами на основе масля и спирта.

Видео об инфаркте сосудов головного мозга и важности оказания правильной первой помощи:

Тактика лечения

Инфаркт мозга — это неотложное состояние, которое требует немедленной госпитализации.

В условиях стационара главной целью лечения является восстановление кровообращения в головном мозге, а также предупреждение возможных повреждений клеток. В первые часы после начала развития патологии, пациенту назначают особые препараты, действие которых направлено на растворение тромбов.

Читайте также: Мини инфаркт на ногах

С целью торможения процесса роста уже имеющихся тромбов и предотвращения появления новых, применяются антикоагулянты, которые снижает степень свертываемости крови.

Еще одна группа препаратов, которые эффективны при лечении инсульта — антиагреганты. Их действие направлено на склеивание тромбоцитов. Эти же медикаменты применяются и для предотвращения повторных приступов.

Каков прогноз?

Люди, которые перенесли инфаркт мозга, имеют хороший шанс на то, чтобы выздороветь и даже полностью восстановиться. Если в течении 60-ти дней после приступа состояние больного остается стабильным, то это говорит о том, что он сможет вернуться к нормальной жизни уже через год.

Для того чтобы это заболевание не коснулось вас, необходимо придерживаться правильного образа жизни, питания, заниматься физическими упражнениями, избегать стрессовых ситуаций, следить за массой тела, отказать от вредных привычек.

источник

Инфаркт мозга (Ишемический инсульт)

Ишемический инсульт — это острое состояние, при котором возникает нарушение мозгового кровообращения. В итоге в зоне недостаточности кровообращения появляется очаг ишемии. Нарушаются основные жизненные функции головного мозга в зависимости от поврежденного участка.

Инфаркт мозга является одной из основной причин смерти людей.

Смертность от инфаркта мозга занимает второе место после смертности от ишемической болезни сердца. И в последнее время этот показатель неуклонно растет.

Из всей структуры сосудистых заболеваний головного мозга инфаркт занимает около 75-85%, кровоизлияние в мозг — 15-20%, субархноидальное кровоизлияние — 5-10%.

Причины возникновения:

Выделяют несколько групп причин возникновения ишемического инсульта:

Атеросклероз сосудов головного мозга и тромбообразование
Кардиогенная эмболия
Стенозы сонных артерий и/или церебральных артерий
Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз)
Редкие системные заболевания: болезнь Такаясу, инфекционные артерииты

Нарушения центральной гемодинамики (артериальная гипертензия, аритмии, кардиальный гиподинамический сндром)
Гематологический нарушения (коагулопатии, эритроцитоз)

Симптомы заболевания:

Выделяют общемозговые и очаговые неврологические симптомы:

Нарушения сознания: от оглушенности, сонливости или возбуждения вплоть до комы
Головная боль
Тошнота, возможно рвота
Головокружение
Мелькание мушек перед глазами
Перебои в работе сердца
Чувство комка в горле

Очаговые неврологические симптомы:

Клиническая картина определяется тем, какой именно сосуд поврежден:

Нарушение кровотока в бассейне внутренней сонной артерии (геми- или моноплегия, афазия)
Окклюзия передней ворсинчатой артерии (гемипарез и гемигипалгезии на противоположной стороне поражению, а так же нарушение речи и гемианопсия)
Окклюзия передней мозговой артерии (на противоположной стороне поражения паралич нижней конечности, абазия, абулия, недержание мочи)
Окклюзия средней мозговой артерии (афазия, апраксия, агнозия)
Окклюзия задней мозговой артерии (амнезия, дислексия, гемипарез на противоположной стороне поражению, атаксия)
Нарушение кровообращения в базилярной и позвоночных артериях (атаксия, на противоположной стороне поражения наблюдается гемиплегия и гемианестезия, поражение лицевого нерва, офтальмоплегия, нистагм с головокружением, тошнотой и рвотой, потеря слуха, дисфагия)

Диагностика:

Общий клинический анализ крови, мочи
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Дуплексное сканирование артерий шеи ( БЦА) и головы
Транскраниальная доплерография
ЭКГ
Эхо-КГ ( УЗИ сердца)
КТ и МРТ головного мозга
МР-ангиография или КТ-ангиография

Лечение:

Оксигенотерапия
Поддержание гемодинамики (антиаритмическая терапия, нитраты, сердечные гликозиды)
Нейропротекция
Диуретическая терапия
Миорелаксанты, противосудорожная, психотропная, анальгетическая терапия

Лекарственный тромболизис
Антикоагулянты и антиагреганты
Ноотропные препараты

источник

Чем опасен ишемичемский инсульт (инфаркт мозга) в пожилом возрасте

Чем опасен ишемический инсульт (инфаркт мозга) в пожилом возрасте
Ишемический инсульт характеризуется внезапным прекращением нормального кровообращения в области головного мозга, в результате чего происходит временная утрата неврологической функции. Острый ишемический инсульт встречается чаще, чем геморрагический. Заболевание представляет опасность для жизни и здоровья пожилых людей.

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ишемический инсульт является одним из трех видов инсульта. Также его называют инфарктом мозга и ишемией головного мозга. Ишемический инсульт вызывает закупорка артерий, поставляющих кровь к мозгу. Прекращение поступления крови и кислорода ведет к повреждению и даже смерти клеток головного мозга. Если затянуть с восстановлением циркуляции, повреждения могут остаться до конца жизни и привести к осложнениям.

ОСНОВНЫЕ СТАДИИ И ВИДЫ ИНСУЛЬТА ИШЕМИЧЕСКОГО ТИПА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

По скорости нарастания симптомов ишемический инсульт делится на четыре вида:

транзиторная ишемическая атака;
малый инсульт;
прогрессирующий ишемический инсульт;
тотальный ишемический инсульт.

По причине возникновения инфаркт мозга подразделяется на пять видов:

атеротромботический – атеросклероз центральной артерии;
кардиэмболический – эмболия просвета сосудов;
гемодинамический – нарушение гемодинамики;
лакунарный – сахарный диабет, гипертония;
реологический – болезни сосудов.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МОЗГА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Ишемический инсульт происходит из-за нарушения кровообращения и образования тромбов, закупоривающих кровеносные сосуды. Риск возникновения заболевания повышается с возрастом. Существуют и другие факторы:

злоупотребление алкоголем и курением;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
избыточный вес и ожирение;
наследственность;
малоподвижный образ жизни;
нездоровое питание;
высокое кровяное давление;
атеросклероз;
высокий уровень холестерина;
фибрилляция предсердий;
серповидноклеточная анемия;
нарушения свертывания крови;
врожденный порок сердца;
сахарный диабет;
прием оральных контрацептивов.

ПРИЗНАКИ И ПРЕДВЕСТНИКИ ИНСУЛЬТА

Как правило, ишемический инсульт происходит ночью. Утром больной ощущает явные изменения состояния, сознания и сталкивается с неврологическими расстройствами. Инфаркт мозга возникает и в дневное время суток, однако в этом случае отмечается постепенное прогрессирование неврологической симптоматики. Признаки инсульта варьируются в зависимости от области поражения. Проявляются следующие симптомы заболевания:

проблемы со зрением (слепота на один глаз или двоение в глазах и другие);
диплопия;
нистагм;
онемение или паралич конечностей;
атаксия;
головокружение;
сильная головная боль;
ухудшение координации;
нарушения речи (дизартрия, афазия и другие);
трудности с восприятием чужой речи;
парез;
трудности с приемом пищи и питьем;
опущение уголков рта;
смещение языка в парализованную сторону;
гемипарез;
инфекции выделительной и дыхательной систем;
дисфункция органов;
отек мозга (на третий день после инсульта);
высокая температура;
повышенная чувствительность.

В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ОПАСНОСТЬ ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ишемический инсульт у пожилых людей может оставить серьезные последствия. Возможны такие осложнения, как:

пневмония;
развитие кровоточащей язвы желудка;
проблемы с сердцем (сердечные приступы, нерегулярное сердцебиение и другие);
паралич или снижение подвижности мышц;
дизартрия;
дисфагия;
моторная, сенсорная или амнестическая афазия;
ухудшение памяти;
проблемы с мышлением;
недержание;
отек мозга;
потеря или ухудшение зрения;
эпилепсия;
повторный инсульт;
пролежни;
депрессия;
тромбоз;
депрессия.

В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Первая помощь при ишемическом инсульте состоит в следующем:

Снять с больного тесные вещи (ремни, корсеты и другие).
Положить пожилого человека так, чтобы голова и плечи были выше уровня тела.
Измерить давление и дать лекарства, если показатели выше 140/190.
Следить, чтобы пожилой человек не принимал никаких медикаментозных препаратов.

В ЧЕМ РАЗНИЦА МЕЖДУ ИШЕМИЧЕСКИМ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Главное отличие геморрагического инсульта от ишемического заключается в том, что кровеносные сосуды в головном мозге разрываются и вызывают кровотечение, а не просто закупориваются. В результате происходит сдавливание мозговой ткани с последующим повреждением или некрозом. Кровеносные сосуды с аневризмами и слабыми стенками более чувствительны к разрывам и кровоизлияниям внутри полости черепа.

Заключение

Ишемический инсульт у пожилых людей должен быть диагностирован для оказания своевременной помощи. В этом случае риск возникновения осложнений становится значительно ниже. Самостоятельное лечение также чревато неприятными последствиями. Стоит обратиться к специалисту, который назначит терапию после предварительного осмотра и обследований.

Александр Леонидович Мясников:

«Одно дело, если человек не может встать, его парализовало, парализовало руку, ногу, он не может разговаривать, повисла губа, непроизвольное мочеиспускание, то есть картина общего развернутого инсульта и его сложно пропустить. Другое дело, когда пожилой человек может забыть, какое сегодня число, произнести какое-то неадекватное предложение. Нарушение правильной ориентации, правильного адекватного восприятия действительности у пожилых людей часто бывает первым признаком инсульта. Могут жаловаться на мушки, на какую-то пелену перед глазами.»

источник

Источник

Прежде чем рассматривать что такое «лакунарный инсульт», необходимо дать определение (разъяснение) понятию «инсульт», являющегося носителем различных его (т.е., инсульта) характеристик.

Инсульт – это клинический синдром, который проявляется острым нарушением локальных функций мозга, продолжающееся более 24 часов, или приводящее к смерти (в том числе и досуточной); может быть вызван либо спонтанным (! нетравматическим) кровоизлиянием в вещество мозга или под мозговые оболочки (первичный геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние соответственно), либо недостаточностью кровообращения в определенной зоне мозга в результате снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сердца, сосудов или крови (ишемический инсульт, или инфаркт мозга). Это определение объединяет инсульт в результате инфаркта мозга, первичного геморрагического инсульта, внутрижелудочкового кровоизлияния и большинства случаев субарахноидального кровоизлияния (САК).

(!) Обратите внимание: «инсульт» это – «не очаг» ишемии/некроза или кровоизлияния, имеющий отношение к головному (и спинному) мозгу и выявляемый с помощью методов нейровизуализации (КТ, МРТ), а это – «клиническая картина» (клинический синдром). Например, формирование участка инфаркта в отделе головного мозга, который не имеет важного значения для осуществления высших психических функций, чувствительности, движения и др. протекает асимптомно (без клинических проявлений), поэтому выявление такого «инфаркта» с помощью КТ/МРТ – не позволяет выставлять диагноз «инсульт».

В понятие инсульта не входят травматические субдуральное, эпидуральное и внутримозговое кровоизлияния, а также инфаркт мозга вследствие травмы, инфекции или опухоли. Диагноз инсульта не ставится больным с инфарктом сетчатки, несмотря на то, что в основе инфаркта мозга и сетчатки часто лежат сходные причины, и эти состояния характеризуются сходным прогнозом в отношении повторных нарушений мозгового кровообращения. Также в данное определение не входят пациенты с САК, у которых сохранено сознание, отмечается головная боль, но нет неврологического дефицита (ригидность мышц присутствует не всегда и может наблюдаться в течение первых нескольких часов).

«Инсульт» означает «удар», это – сокращение от старого названия «апоплексический удар». Слово «апоплексия» заимствовано во французском и латинском языках из греческого языка и означает внезапную утрату движений или чувствительности, как после удара молнией. Слово «апоплексия» происходит от apoplessein («обездвиженный ударом»); от plessein («удараять») и apo (что означает «от» и в данном случае подразумевает «полностью»).

Лакунарный инсульт – это инсульт, причиной которого является инфаркт, трансформирующийся в последующем в небольшую полость – лакуну, что и определило название инсульта и патологического процесса лежащего в его основе. Таким образом, лакунарный инсульт – это один из видов ишемических нарушений мозгового кровообращения при (как правило) артериальной гипертензии (АГ), имеющий определенную клиническую и морфологическую картину, характеризующуюся развитием небольших очагов некроза с образованием «полостей-лакун» в глубинных отделах головного мозга из-за поражения перфорирующих артерий, вследствие чего классические лакунарные инсульты, возникающие при АГ, никогда не поражают кору больших полушарий мозга (иногда причиной лакунарного инсульта и образования лакун может быть не только «ишемия-некроз», но и небольшое кровоизлияние в этих же областях). Величина лакунарного инфаркта мозга – от 0,1 см и менее до 1,5-2,0 см (определяется по максимальной зоне инфаркта). Некоторые лакунарные инфаркты выявляются только при гистологическом исследовании. Лакуны диаметром более 2,0 см встречаются крайне редко и называются гигантскими.

Термин «лакуна» обязан своим происхождением французскому врачу и исследователю Decambre, впервые в 1838 году применившему его при описании небольших полостей в веществе головного мозга, образовавшихся вследствие резорбции размягчений. Лишь спустя более 60 лет, в 1901 – 1902 гг., известные неврологи Маrie и Ferrаnd описали морфологию лакун и отдельные клинические проявления лакунарных поражений мозга. Еще через 60 лет, в 60–х –80–х годах ХХ века появились работы C. Fisher (1982, 1986), в которых впервые была сделана попытка связать воедино клинику, морфологию, диагностику и лечение лакунарного инсульта, а сами лакунарные инсульты стали рассматриваться как особый вид ишемических повреждений мозга при АГ.

Еще раз стоит отметить (поскольку это важно для понимания сути все проблемы), что классические лакунарные инфаркты (ЛИ) возникающие при АГ, редко поражают кору больших полушарий мозга, что объясняется нарушением кровотока исключительно в бассейне пенетрирующих, перфорантных, внутримозговых артерий диаметром от 40 до 900 мк. ЛИ является самой частой патологоанатомической находкой, выявляемой при аутопсии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией. Среди всех случаев инсульта при артериальной гипертензии свыше 15 % приходится на лакунарные [инсульты] (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2004). Разумеется, нельзя полностью отвергать и иной механизм образования лакун в веществе головного мозга, например, атеросклеротический или сочетанный, при котором приблизительно равноценное патогенетическое значение имеют как АГ, так и атеросклероз (у данного конкретного больного).

Для развития ЛИ имеют значение анатомические особенности строения пенетрирующих (перфорантных, внутримозговых) артерий – они имеют мало коллатералей (Верещагин Н.В. и др., 1997). Морфологическими изменениями, возникающими в указанных выше артериях при АГ являются: плазморрагии, фибриноидный некроз, гиалиноз, отложение липидов, замещение стенок артерий соединительной тканью. Данные изменения строго локальны, имеют сегментарный (до 10 мм) характер. В целом описываемая патологоанатомическая картина получила название сегментарной артериальной дезорганизации или сегментарной фибриноидной дегенерации; возможно развитие микроаневризм, которые, как было отмечено выше, могут приводить не к ишемии, а к небольшому кровоизлиянию в вещество головного мозга. Внутримозговые артерии относятся к сосудам мелкого калибра, поэтому не попадают под определение классических мишеней атеросклероза – артерий крупного и среднего калибра, из-за чего отдельные авторы разделяют лакунарный инсульт на «атеросклеротические» и «гипертонические» как по морфологической картине, так и патогенетическому механизму развития (Верещагин Н.В. и др., 1997); но, по мнению В. С. Мякотных и Т. А. Боровковой (2006), механизм образования лакун в веществе головного мозга у пожилых и престарелых лиц носит сочетанный характер, с приблизительным равноценным патогенетическим значением АГ и атеросклероза. Возможно, речь идет не столько об атеросклеротическом, сколько об артериосклеротическом процессе, который в принципе сопоставим с патологическими изменениями стенки сосуда, характерными для АГ, тем более, что в последние годы в литературе появляются сообщения о возможности развития атеросклеротического процесса в артериях малого диаметра, с повышением частоты атеросклеротического стеноза сосудов в возрасте старше 60 лет (Сергиенко В.Б. и др., 1999; Armentano R. et al., 1995).

На основании выявляемых на секции и при гистологическом исследовании морфологических особенностей лакунарного инсульта, в том числе топографических взаимоотношений между пораженным сосудом (интрацеребральной артерией) и непосредственно очагом лакунарного инсульта выделено четыре варианта морфологической картины лакунарного инсульта (Верещагин Н.В. и др., 1997):

1. облитерированные и склерозированные артерии с некротизированными стенками вплотную примыкают к инфаркту, но в нем самом не обнаруживаются;
2. характерна своеобразная ампутация артерии в пределах инфаркта, развившегося в ее бассейне;
3. организующиеся и организованные инфаркты располагаются на некотором расстоянии от измененных артерий, то есть в бассейне их ветвей;
4. организованные и организующиеся инфаркты возникают в бассейне ветвей артерий, утративших миоциты средней оболочки на предыдущих стадиях АГ.

Лакунарный инсульт, имеющий в своей основе ЛИ, клинически проявляется лакунарным синдромом (ЛС). При этом для лакунарного инсульта, как правило, характера клиническая диссоциация, которая проявляется* наличием выраженного и/или распространенного неврологического [не-коркового и не-альтернирующего] двигательного и/или чувствительного дефекта (дефицита) на фоне отсутствия общемозговой симптоматики (т.е. на фоне резко выраженного неврологического дефицита отсутствует клинически значимое нарушение уровня сознания и нарушение витальных функций). Считается, что имеющаяся у лакунарного инсульта характерная клиническая картина, складывающаяся из общих клинических признаков и лакунарных синдромов, позволяет ставить его (лакунарного инсульта) диагноз прижизненно (Верещагин Н.В. и др. 1997; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2006). Рассмотрим характерные для лакунарного инсульта общеклинические признаки и лакунарные синдромы.

Общие клинические признаки лакунарного инсульта:

1. обязательное присутствие артериальной гипертензии в анамнезе; частое развитие во сне (ночью) при наличии предшествующей головной боли и повышенного АД вечером;

2. в период развития инфаркта АД умеренно повышено или в пределах нормы, головная боль отсутствует или незначительна, а уровень бодрствования не снижается; отсутствуют менингеальные симптомы и нарушения высших корковых функций (даже при клинически отчетливом правостороннем гемипарезе);

3. очаговая неврологическая симптоматика нарастает в течение нескольких часов или дней, возможно интермиттирующее или ступенеобразное развитие заболевания;

4. характерно хорошее восстановление двигательных функций, чаще в течение от нескольких дней до 6 месяцев, но в этот период возможно развитие повторных лакунарных инсультов;

5. ангиография не выявляет патологии;

6. при проведении КТ, МРТ определяется средний объем очага пониженной плотности – 1,7 мм, лучшая визуализация очага – к 7-му дню заболевания, но очень часто КТ и МРТ вообще не выявляет отчетливых признаков патологии из–за малых размеров очагов ЛИ.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

из статьи (лекции) «Церебральная спорадическая неамилоидная микроангиопатия: патогенез, диагностика и особенности лечебной тактики» Кулеш А.А., Дробаха В.Е., Шестаков В.В.; ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, Пермь (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2018):

« … Установление диагноза лакунарный инфаркт у пациентов без идентифицированного при ДВИ МРТ (диффузионно-взвешенная МРТ) клинически актуального очага является сомнительным, как и верификация данного типа инсульта лишь на основании наличия «лакунарного синдрома» (ввиду того, что у 16 – 23% пациентов имеются клинико-нейровизуализационные диссоциации) [Potter G, Doubal F, Jackson C, et al. Associations of clinical stroke misclassification (clinical-imaging dissociation) in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2010;29(4): 395-402. doi: 10.1159/000286342. Epub 2010 Feb 19]. При этом у значительной части пациентов с ЛИ наблюдается регресс симптомов в течение нескольких минут или часов при наличии ДВИ-позитивного очага. К данной категории пациентов предлагается применять термин «транзиторные симптомы, связанные с инфарктом» (transient symptoms associated with infarction) [ Molad J, Ben-Assayag E, Korczyn AD, et al. Clinical and radiological determinants of transient symptoms associated with infarction (TSI). J Neurol Sci. 2018 Jul 15;390:195-199. doi: 10.1016/j.jns.2018.04.038. Epub 2018 Apr 24]» статью).

Известны следующие лакунарные синдромы:

1. изолированный двигательный гемипарез (примерно в 50% случаев) – односторонняя слабость, охватывающая два или три отдела (лицо, руку и ногу); часто имеются объективные но не субъективные чувствительные нарушения; имеется пирамидное / кортикоспинальное распределение пареза (то есть в основном в мышцах, противодействующих силе тяжести, – в мышцах осуществляющих приведение и наружную ротацию плеча, разгибание в локтевом суставе, супинацию, разгибание кисти и ее пальцев, сгибание и приведение бедра, сгибание в коленном суставе, тыльное разгибание стопы и ее пальцев);

2. изолированная гемианестезия (примерно в 5% случаев) – объективные симптомы нарушения чувствительности с субъективными признаками или без них, с вовлечением всех видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной, мышечно-суставной или проприоцепции) или же без нарушения проприоцепции, в лице и руке, в руке и ноге или лице, руке и ноге (то есть с таким же распределением, как при изолированном двигательном гемипарезе);

3. гемипарез + гемианестезия (примерно в 35% случаев) – сочетание пареза и утраты чувствительности в лице и руке, руке и ноге или лице, руке и ноге без каких-либо других нарушений;

4. атактический гемипарез (примерно в 10% случаев) – сочетание пареза с пирамидным / кортикоспинальным распределением и мозжечковой атаксией с вовлечением руки и/или ноги на одной стороне тела;

5. возможно развитие ЛС в виде: «синдрома дизартрии и неловкой руки» (вариант атактического гемипареза); «изолированного центрального паралича мышц лица» и «гемихори – гемибаллизма».

* Обратите внимание (запомните): ни один из лакунарных синдромов не включает: нарушения сознания, дефекта полей зрения, острого нарушения корковых функций (афазии, нарушения зрительно-пространственного восприятия или преимущественного выпадения глубокой чувствительности); ничего, что позволило бы заподозрить поражение ствола мозга (диплопии, альтернирующих чувствительных и двигательных нарушений)

(!) C прогностической точки зрения особый интерес представляют «немые» ЛИ, поскольку множественные ЛИ в таких случаях, не проявляясь грубоорганической неврологической симптоматикой, могут служить причиной выраженных когнитивных нарушений и деменции. Поэтому изучение вопроса патогенеза «немых» ЛИ имеет большое значение.

Таким образом, диагностика лакунарного инсульта основана на сопоставлении достаточно выраженной неврологической симптоматики (ЛС) при сохранении сознания и высших корковых функций, а также на отсутствии при этом отчетливых изменений при проведении КТ, МРТ мозга и на выявлении существующей в течение нескольких лет АГ. Следует помнить, что в подавляющем большинстве случаев с помощью МРТ не удается вообще выявить наличие ЛИ, так как основная масса подобного рода поражений имеет размеры, не превышающие 1,0 мм в диаметре, что редко поддается отчетливой нейровизуализации; поэтому как раз отсутствие изменений на томограммах при наличии клинической картины ишемического инсульта у человека, страдающего АГ, должно наводить врача на мысль о развитии лакунарного инсульта. Также для лакунарного инсульта характерна неизменность уровня таких ферментов ликвора, как ангиотензинпревращающего, креатининкиназа, лактатдегидрогеназа, тогда как примерно в 80% случаев корковых инфарктов наблюдается повышение уровня хотя бы одного фермента.

Топический диагноз при лакунарном инсульте (или в каких отделах головного мозга локализуются очаги, вызывающие ЛС):

1. изолированный двигательный гемипарез – очаг расположен там, где двигательные пути идут компактно, отдельно от других путей: во внутренней капсуле или мосту, иногда в лучистом венце или ножке мозга, редко в пирамиде продолговатого мозга;

2. изолированная гемианестезия – очаг обычно находится в таламусе, но, возможно, и в стволе мозга;

3. гемипарез + гемианестезия – очаг обычно находится в таламусе или во внутренней капсуле, но может располагаться в лучистом венце или в мосту; по сравнению с другими лакунарными синдромами, инсульт с двигательными и чувствительными нарушениями чаще развивается при обширном корковом или подкорковом инфаркте;

4. атактический гемипарез – очаг обычно находится в мосту, внутренней капсуле или ножке мозга; дизартрия в сочетании с центральным парезом лицевой мускулатуры или без него также может представлять собой лакунарный синдром, при котором очаг локализуется там же, где и очаг, вызывающий атактический гемипарез, однако возможны и др. локализации;

5. синдрома дизартрии и нел