Инфаркт миокарда внутренние болезни лекция

Инфаркт миокарда
– одна из наиболее актуальных проблем
практического здравоохранения.

Еще в 1969 году в
Женеве на заседании исполкома ВОЗ в
протоколе записано: «Коронарная болезнь
сердца достигла огромного распространения,
поражая все более молодых людей. В
последующие годы это приведет человечество
к величайшей эпидемии, если мы не будем
в состоянии изменять эту тенденцию на
основе изучения причин и профилактики
данного заболевания».

Ишемическая болезнь
сердца была названа болезнью XX
века. По данным ВОЗ около 500 человек на
100000 населения в возрасте от 50 – 54 лет
умирают от инфаркта миокарда. В последние
годы смертность от инфаркта миокарда
несколько снижается в США и ряде
европейских стран, но она по прежнему
занимает 1 место в структуре смертности.

В 20% случаев
заболевание имеет летальный исход,
причем 60-70% погибают в первые 2 часа
болезни. Госпитальная летальность 10%.
Поэтому фельдшеру необходимо знать
проявление болезни и уметь оказывать
неотложную помощь. Мужчины болеют чаще,
чем женщины: до 50 лет в 5 раз, после 60 лет
в 2 раза. Средний возраст больных 45-60
лет. В последние годы отмечается
«омоложение». Инфаркт миокарда уносит
молодых мужчин, не достигших 40-летнего
возраста.

Инфаркт миокарда
– наиболее тяжелая форма ИБС,
характеризующаяся развитием некроза
в сердечной мышце, вследствие нарушения
коронарного кровообращения. Термин
предложен П. Мари в 1896 году (Франция).

В 1903 году клинику
подробно описал В.П. Образцов и Н.Д.
Стражеско – отечественные терапевты.
Какова причина инфаркта?

Этиология

1. Чаще всего причина
   оказывается атеросклероз коронарных
   артерий – (90 % людей старше 60 лет страдают
   атеросклерозом, в современных условиях
   атеросклероз отмечается чаще у 25-35 –
   летних).

2. Гипертоническая
   болезнь.

Инфаркт миокарда
возникает у 26-35% больных гипертонической
болезнью.

3. Нервно-психические
   нагрузки.

4. Физическое
   перенапряжение

5. Повышение
   свертываемости крови – тромбоз
   коронарных артерий.

Непосредственной
причиной ИМ с зубцом Q
является тромболитическая окклюзия
коронарной артерии. При ИМ без зубца
Q
окклюзия неполная, наступает быстрая
реперфузия (спонтанный лизис тромба
или уменьшение сопутствующего спазма
коронарной артерии) или причиной ИМ
является микроэмболия мелких коронарных
артерий тромбоцитарными агрегатами.

Факторы
риска

1. Гиподинамия –
   (Гете «Праздная жизнь» – это преждевременная
   старость, сидячий образ жизни, транспорт,
   телевизор и т. д.)

2. Ожирение. По данным
   ВОЗ избыточным весом страдают более
   50% женщин, более 30% мужчин, более 15% детей.
   Люди с ожирением живут в среднем на 10
   лет меньше.

3. Курение. Вероятность
   инфаркта миокарда в 6-12 раз больше, чем
   у некурящих. В соседней Финляндии
   курение уносит ежегодно 630 жизней мужчин
   в возрасте 35-64 лет.

4. Алкоголь. (50%
   летальных исходов связано с алкоголем).
   Инженер П. 40 лет, страдал редкими
   признаками стенокардии. Однажды после
   ответственного задания зашел к знакомым,
   выпил 100 гр. коньяка. По дороге домой
   скончался на улице. Злоупотребление
   алкоголем в большинстве случаев
   объясняет причину ранних инфарктов
   (до 40 лет).

5. Наследственная
   предрасположенность. Оказывает влияние
   в 25 % случаев. Нередко встречаются так
   называемые «семейные инфаркты».

6. Сахарный диабет.

В целом инфаркт
миокарда – это болезнь цивилизации,
так как в крупных городах болеют чаще,
чем в малых и на селе. На селе в 10-12 раз
меньше, чем в городах. Установлено, что
инфаркты миокарда и внезапная смерть
встречаются в течение 10 лет у 25% людей
при наличии факторов риска, а среди
остального населения того же пола и
возраста в 4 раза реже.

Клиника

В клинике различают
стадии:

1. Прединфаркная

2. Острая

3. Подострая

4. Рубцевание

Классификация

1. По глубине
   поражения
   (на основе данных электрокардиографического
   исследования):

• Трансмуральный
  или крупноочаговый («Q-инфаркт»)
  – с подъемом ST
  в первые часы заболевания и формированием
  зубца Q
  в последующем

2. По клиническому
   течению:

• Неосложненный
  инфаркт миокарда

• Осложненный
  инфаркт миокарда

3. По локализации:

• Инфаркт левого
  желудочка (передний, задний или нижний,
  перегородочный)

• Инфаркт правого
  желудочка

Различают 2
основных варианта инфаркта миокарда
(ИМ): «ИМ
с зубцом Q»(или Q
– инфаркт») и «ИМ
без зубца Q»
.

Синонимы термина
ИМ с зубцом Q:
мелкоочаговый, субэндокардиальный,
нетрансмуральный или даже «микроинфаркт»
(клинически и по ЭКГ эти варианты ИМ
неотличимы).

Инфаркт
миокарда проявляется в следующих
клинических формах:

1. Типичная болевая
   – ангинозная

2. Астматическая

3. Гастралгическая
   (абдоминальная)

4. Безболевая
   (аритмическая)

5. Церебральная

6. Латентная
   (малосимптомная)

Клиническая
картина типичной формы

Основными симптомами
инфаркта миокарда являются боли. Боли
сжимающего, давящего, жгучего характера,
локализуются за грудиной, иррадирующие
в левую половину тела (левую руку, плечо,
лопатку, левую половину нижней челюсти,
межлопаточную область). В отличии от
стенокардии, боли интенсивнее, длительнее
(от 30-40 мин и более), не купируются
нитроглицерином. Как правило, у лиц
пожилого и старческого возраста
появляется одышка, удушье, слабость.
Нередко появляется холодный липкий
пот.

Характерным
является чувство страха смерти. Больные
так и говорят в последующем: «Я думал,
что пришел конец». Они или боятся
пошевелиться или стонут, мечутся. Вот,
как описал боль при инфаркте миокарда
Нодар Думбадзе в романе «Закон вечности»:
«Боль возникла в правом плече. Затем
она поползла к груди и застряла где-то
под левым соском. Потом будто чья-то
мозолистая рука проникла в грудь,
схватила сердце и стала выжимать его
словно виноградную гроздь. Выжимала
медленно, старательно: раз-два, два-три,
три-четыре… Наконец, когда в выжатом
сердце не осталось и кровинки, та же
рука равнодушно отшвырнула его, сердце
остановилось. Нет сперва оно упало вниз,
как падает налетевший на оконное стекло
воробушек, забилось, затрепетало, а
потом уже затихло. Но остановившееся
сердце – это еще не смерть – это широко
раскрытые от неимоверного ужаса глаза,
мучительное ожидание: забьется вновь
или нет проклятое сердце?»

По симптоматике
острейшей фазы инфаркта миокарда
выделяют следующие клинические варианты:

• Болевой –
  типичное
  клиническое течение, основным проявлением
  при котором служит ангинозная боль, не
  зависящая от позы и положения тела, от
  движений и дыхания, устойчивая к
  нитратам; боль имеет давящий, душащий,
  жгущий или раздирающий характер с
  локализацией за грудиной, во всей
  передней грудной стенки с возможной
  иррадиацией в плечи, шею, руки, спину,
  эпигастальную область; характерны
  сочетания с гипергидрозом, резкой общей
  слабостью, бледностью кожных покровов,
  возбуждением, двигательным беспокойством.

• Абдоминальный
  –
  проявляется сочетанием эпигастральных
  болей с диспептическими явлениями –
  тошнотой, не приносящей облегчения
  рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием
  живота; возможна иррадиация болей в
  спину, напряжением брюшной стенки и
  болезненность при пальпации в эпигастрии.

• Атипичный болевой
  – при котором болевой синдром имеет
  атипичный характер по локализации
  (например, только в зонах иррадиации –
  горле и нижней челюсти, плечах, руках
  и т. д.) и/или по характеру.

• Астматический
  – единственным
  признаком, при котором является приступ
  одышки, являющийся проявлением острой
  застойной сердечной недостаточности
  (сердечная астма или отек легких)

• Аритмический
  – при котором
  нарушения ритма сердца служат единственным
  клиническим проявлением или преобладают
  в клинической картине.

• Цереброваскулярный
  – в клинической
  картине которого преобладают признаки
  нарушения мозгового кровообращения
  (чаще – динамического): обморок,
  головокружение, тошнота, рвота; возможна
  очаговая.

• Малосимптомный
  (бессимптомный)
  – наиболее сложный для распознавания
  вариант, нередко диагностируется
  ретроспективно по данным ЭКГ.

Диагностические
критерии

На догоспитальном
этапе оказания медицинской помощи
диагноз острого инфаркта миокарда
ставиться на основании наличия
соответствующих:

• Клинической
  картины

• Изменений
  электрокардиограммы.

Клинические
критерии:

При болевом варианте
инфаркта диагностическим значением
обладают:

• интенсивность (в
  случаях, когда аналогичные боли возникали
  ранее, при инфаркте они бывают необычно
  интенсивными).

• продолжительность
  (необычно длительный признак, сохраняющийся
  более 15-20 мин.)

• поведение больного
  (возбуждение, двигательное беспокойство)

• неэффективность
  сублигвального приема нитратов.

Электрокардиографические
критерии – изменения,
служащие признаками:

• повреждения
  – дугообразный подъем сегмента ST
  выпуклостью вверх, сливающийся с
  положительным зубец Т или переходящий
  в отрицательный зубец Т (возможна
  дугообразная депрессия сегмента ST
  выпуклостью вниз)

• крупноочагового
  или трансмурального инфаркта –
  появление патологического зубца Q
  и уменьшение амплитуды зубца R
  или исчезновение зубца R
  и формирование QS.

• мелкоочагового
  инфаркта –
  появление отрицательного симметричного
  зубца Т

Биохимические
маркеры некроза миокарда

Основным маркером
возникновения некроза миокарда является
повышение уровня сердечных тропонинов
Т и I.
Повышения уровня тропонинов (и последующая
динамика) является наиболее чувствительным
и специфичным маркером ИМ (некроза
миокарда) при клинических проявлениях,
соответствующих наличию острого
коронарного синдрома (повышения уровня
тропонинов может наблюдаться при
повреждении миокарда «неишемической»
этиологии: миокардит, ТЭЛА, сердечная
недостаточность, ХПН).

Определение
тропонинов позволяет выявить повреждение
миокарда примерно у одной трети больных
ИМ, не имеющих повышения МВ КФК. Повышение
тропонинов начинается через 6 часов
после развития ИМ и остается повышенным
в течение 7 – 14 дней.

«Классическим»
маркером ИМ является повышение активности
или увеличение массы изофермента МВ
КФК («кардиоспецифичный» изофермент
креатинфосфокиназа). В норме активность
МВ КФК составляет не более 3 % от общей
активности КФК. При ИМ отмечается
повышение МВ КФК более 5 % от общей КФК
(до 15 % и более). Достоверная пожизненная
диагностика мелкоочагового ИМ стала
возможной только после введения в
клиническую практику методов определения
активности МВ КФК.

Эхокардиография.

Для выявления зон
нарушения регионарной сократимости
широко используют эхокардиографию.
Кроме выявления участков гипокинезии,
акинезии или дискинезии, эхокардиографическим
признаком ишемии или инфаркта является
отсутствие систолического утолщения
стенки левого желудочка (или даже его
утоньшения во время систолы). Проведение
эхокардиографии позволяет выявить
признаки ИМ задней стенки, ИМ правого
желудочка, определить локализацию ИМ
у больных с блокадой левой ножки. Очень
важное значение имеет проведение
эхокардиографии в диагностике многих
осложнений ИМ (разрыв папиллярной мышцы,
разрыв межжелудочковой перегородки,
аневризма и «псевдоаневризма» левого
желудочка, выпот в полости перикарда,
выявление тромбов в полостях сердца и
оценка риска возникновения тромбоэмболий).

Лечение
неосложненного инфаркта миокарда

Общий план ведения
больных с ИМ
можно представить в следующем виде:

1. Купировать болевой
   синдром, успокоить больного, дать
   аспирин.

2. Госпитализировать
   (доставить в БИТ).

3. Попытка восстановления
   коронарного кровотока (реперфузия
   миокарда), особенно в пределах 6-12 часов
   от начала ИМ.

4. Мероприятия,
   направленные на уменьшение размеров
   некроза, уменьшение степени нарушения
   функции левого желудочка, предупреждение
   рецидивирования и повторного ИМ,
   снижение частоты осложнений и смертности.

Купирование
болевого синдрома

Причиной боли при
ИМ является ишемия жизнеспособного
миокарда. Поэтому для уменьшения и
купирования боли используют все лечебные
мероприятия, направленные на уменьшение
ишемии (снижение потребности в кислороде
и улучшение доставки кислорода к
миокарду); ингаляция кислорода,
нитроглицерин, бета-блокаторы. Сначала,
если нет гипотонии, принимают нитроглицерин
под язык (при необходимости повторно с
интервалом 5 мин.). При отсутствии эффекта
от нитроглицерина средством выбора для
купирования болевого синдрома считается
морфин – в/в через каждые 5-30 мин. до
купирования боли. Кроме морфина, чаще
всего используют промедол – в/в В
большинстве случаев к наркотическим
анальгетикам добавляют реланиум (под
контролем АД).

При трудно
поддающемся купированию болевом синдроме
используют повторное введение
наркотических анальгетиков, применение
инфузии нитроглицерина, назначение
-блокаторов.
При отсутствии противопоказаний как
можно раньше назначают -блокаторы:
пропранолол (обзидан) в/в 4 раза в день;
метопролол – в/в, далее метопролол внутрь
3-4 раза в день.

• Внутривенную
  инфузию нитроглицерина назначают при
  некупирующемся болевом синдроме,
  признаках сохраняющейся ишемии.

• Всем больным при
  первом подозрении на ИМ показано более
  раннее назначение аспирина (первую
  дозу аспирина 300-500 мг надо разжевать и
  запить водой).

При необходимости
проводить реанимационные мероприятия
– электроимпульсная терапия, дефибриляция
– разряд 5500-7700 в ИВЛ, массаж сердца,
адреналин внутрисердечно при остановке
сердца.

Необходимо
интенсивное, динамическое, кардиомониторное
наблюдение за больным, контроль
показателей гемодинамики, диуреза,
деятельности кишечника. По состоянию
больных переводят через 3-5 суток в общую
палату.

Новая глава в
медицине – хирургическое лечение ИБС
и инфаркта миокарда с помощью восстановления
кровотока.

Лечение.
Госпитальный этап