Инфаркт миокарда в медицинской литературе

Инфаркт миокарда – заболевание, связанное с острой коронарной недостаточностью, которая приводит к возникновению участков некроза сердечной мышцы. В большинстве случаев он развивается в результате коронарного атеросклероза при сужении коронарных сосудов, вызванном атеросклеротической бляшкой или тромбозом коронарных артерий.

Классификация инфаркта миокарда

По величине очага некроза:

– крупноочаговый;

– мелкоочаговый.

По клиническому протеканию периода:

– предынфарктный;

– острейший;

– острый;

– подострый;

– постинфарктный. По течению:

– рецидивирующий;

– повторный;

– продолжительный. Атипичные формы:

– астматическая;

– гастралгическая;

– аритмическая;

– церебральная;

– бессимптомная;

– периферическая. Осложнения:

– кардиогенный шок;

– острая сердечная недостаточность;

– нарушение ритма;

– гемотампонада;

– разрыв межжелудочковой перегородки;

– аневризма сердца;

– парез желудка и кишечника;

– психические расстройства;

– синдром Дресслера и др.

Инфаркт миокарда регистрируется чаще у мужчин старше 40 лет. В молодом возрасте он развивается вследствие коронарной эмболии коронарной артерии или коронароспазма.

Основные клинические симптомы

В типичных случаях ведущим симптомом является болевой синдром в области сердца и за грудиной. Он отличается от болевого приступа при стенокардии не только интенсивностью или длительностью, которые не купируются дозами нитратов. Такая боль возникает внезапно. Она очень интенсивная, сжимающая, острая, распирающая и иррадиирует в левую руку или под левую лопатку. Боль носит волнообразный характер и не снимается нитроглицерином. У больного возникают чувство страха и возбуждение, появляются бледность и акроцианоз, холодеют пальцы рук и ступней, наблюдается гиперемия с синюшным цветом на коже шеи. Может также отмечаться брадикардия, которая сменяется тахикардией. Артериальное давление повышается, а затем снижается. Характерно небольшое или умеренное повышение температуры в первые 2 дня после приступа болей. Наблюдаются увеличение СОЭ и активности ферментов крови: креатинфосфокиназы и аминотрансферазы – в 1–2-й день, лактатдегидрогеназы – на 4-й день.

Изменение ЭКГ отмечается во время болевого приступа и в последующем приобретает характерные черты. Ранним электрокардиографическим признаком является смещение зубца ST вверх и образование его выпуклости в ту же сторону. Позже возникает глубокий и широкий зубец Q, зубец К снижается и формируется заостренный зубец Т.

У пожилых людей чаще всего встречаются атипичные формы с выраженными явлениями кардиосклероза или недостаточности кровообращения. Они могут протекать в виде безболевой или периферической формы.

Первая проявляется в виде абдоминальной, астматической, аритмической, церебральной, малосимптомной или комбинированной формы. А последняя подразделяется на леворучную, леволопаточную, гортанно-глоточную, верхнепозвоночную и нижнечелюстную.

Осложнения инфаркта миокарда могут быть следующими:

– аритмия;

– сердечная недостаточность;

– кардиогенный шок;

– эмболия;

– митральная недостаточность;

– острая аневризма;

– сухой перикардит;

– постинфарктный синдром (синдром Дресслера).

Диагностика

Постановка диагноза «инфаркт миокарда» должна быть быстро произведена. Лечение необходимо в течение первых часов на основании клинической картины, выявления преходящей гиперферментемии и результатов, полученных при проведении ЭКГ и некоторых дополнительных исследований.

Лечение

Необходима срочная госпитализация больного для проведения комплексной интенсивной терапии. Для снятия боли вводится 1–2 мл 1 %-ного раствора морфина или промедола с атропином (0,5 мл 0,1 %-ного раствора) и димедролом (1–2 мл 1 %-ного раствора) или пипольфен (1–2 мл 2,5 %-ного раствора). Назначаются фентанил (1–2 мл 0,005 %-ного раствора) с дроперидолом и закись азота с кислородом. С 1-го дня применяются антикоагулянты: гепарин 15000 ЕД внутривенно, а затем внутримышечно. При наличии стенокардии назначаются антиангинальные средства.

Применяется в качестве интенсивной терапии тромболитическая терапия или внутрикоронарный тромболизис. В некоторых случаях целесообразной является чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Иногда назначается экстренная операция аортокоронарного шунтирования.

Также большое значение имеет и адекватное лечение осложнений.

В первые дни показан строгий постельный режим в положении с приподнятой головой. В дальнейшем режим расширяется: выполнение движений в постели и дыхательная гимнастика, с 6–15-го дня при благоприятном течении разрешается вставать (в каждом случае этот вопрос решается индивидуально). Затягивание постельного режима может привести к тромбоэмболическим осложнениям. Питание больных предусматривает суточный рацион энергетической ценностью 1500–1800 ккал с ограничением соли до 3–4 г.

После выписки из стационара рекомендуется лечение в санатории, где проводится физическая реабилитация, а на диспансерном этапе решаются вопросы трудоустройства и пенсионного обеспечения, а также меры вторичной профилактики.

Пожилой мужчина 69 лет перенес перелом бедра. В условиях общей анестезии выполнены репозиция отломков и металлоостеосинтез. Медицинский анамнез без особенностей, пациент не принимает регулярно каких-либо препаратов. Спустя два дня после операции больной предъявил жалобы на возникновение тупой, постоянной боли в груди, иррадиирующей в эпигастрий. Развернутый анализ крови и контроль ее электролитного состава не показали каких-либо отклонений. Выполнена рентгенография легких и 12-ти канальная электрокардиография. Проанализируйте представленную ниже ЭКГ.

Вопрос: Какой диагноз вы поставите?

Острый нижний инфаркт миокарда. Диагноз ОИМ (Острый инфаркт миокарда) требует наличие 2 или 3 из следующих критериев: отсутствие анамнестических указаний на прочие причины болевого синдрома, изменения ЭКГ или изменения специфических ферментативных маркеров.

На ЭКГ отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF. К возможным причинам представленных изменений относятся ОИМ (Острый инфаркт миокарда), перикардит и синдром ранней реполяризации, который является вариантом нормы (отведения V1 и V2, особенно у жителей африкано-карибского региона).

Подъем (элевация) сегмента ST должен составлять более 2 мм выше изолинии (1 мм в отведениях от конечностей) в 2 или более отведениях, относящихся к смежным областям миокарда. Отведения II, III и aVF относятся к нижней поверхности сердца, таким образом, изменения в них указывают на нарушение кровотока в области правой коронарной артерии. Подъем ST развивается в течение нескольких часов с момента возникновения ОИМ (Острый инфаркт миокарда). По прошествии нескольких дней изменения на ЭКГ характеризуются инверсией зубца T. Полная регрессия данных изменений требует нескольких месяцев.

Некроз клеток миокарда сопровождается характерными изменениями уровня некоторых, представленных в сыворотке ферментов, что помогает подтвердить диагноз ОИМ (Острый инфаркт миокарда).

Повышение уровня креатинкиназы (KK) в два раза и более по сравнению с нормой и выше 200 ммоль/л могут указывать на некроз мышечных клеток, однако данные изменения не являются специфичными для разрушения миокардиоцитов. Сывороточная активность КК повышается в течение 12 часов после возникновения повреждения миокарда.

В случае повышения уровня фермента (что в норме наблюдается после оперативного вмешательства), может быть полезным исследование концентрации его кардиоспецифичной фракции – креатинкиназы-MB. Подъем концентрации фракции KK-MB выше 5% от общей КК является специфичным маркером некроза миокардиоцитов.

Тропонин представляет собой белок мышечной ткани и является наиболее специфичным индикатором повреждения миокарда. Пиковая концентрация тропонина наблюдается спустя 12 часов после развития ОИМ (Острый инфаркт миокарда), а далее снижается в течение нескольких дней.

Также отмечается рост уровня некоторых других ферментов, например, аспартатаминотрансферазы (АСАТ или АСТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Изменение последних, однако, менее специфично, а повышение их активности может наблюдаться также при повреждении скелетной мускулатуры или заболеваниях печени.

Вопрос: Опишите типичные симптомы и признаки ОИМ (Острый инфаркт миокарда)

Боль в груди, обычно выраженная, загрудинной локализации, которая может иррадиировать в область челюсти, шею, верхние конечности и эпигастрий. Если у пациента ранее наблюдались признаки стенокардии, боль при ОИМ (Острый инфаркт миокарда) обычно имеет схожий характер, но более интенсивна и длится свыше 30 минут. Может отмечаться тошнота или рвота.

Также распространены случаи бессимптомных или “тихих” ОИМ (Острый инфаркт миокарда): особенно часто подобный вариант течения наблюдается у больных сахарным диабетом и пожилых людей.

На фоне развивающегося ОИМ (Острый инфаркт миокарда) пациент часто выглядит бледным, отмечается потливость и похолодание кожных покровов. У некоторых больных, напротив, отмечается повышение температуры тела.

Заболевание может сопровождаться как гипертензией, так и гипотензией, возможно возникновение синусовой тахикардии или других вариантов аритмии. В некоторых случаях появляются признаки левожелудочковой недостаточности, которые включают тахипноэ и ритм галопа.

Вопрос: Опишите тактику лечения пациента

Успокойте больного, обеспечьте подачу кислорода. При наличии такой возможности, больного следует перевести в отделение интенсивной кардиологии или отделение интенсивной терапии общего профиля и начать ЭКГ-мониторинг (3 отведения).

Необходимо установить венозный доступ, выполнить внутривенное ведение морфина и противорвотных средств (если пациент не получал опиоидных анальгетиков ранее, адекватная доза морфина составляет 5-15 мг). Морфин оказывает анальгетическое, анксиолитическое действие и вызывает вазодилатацию, что снижает преднагрузку на сердце.

Необходим прием внутрь аспирина (300 мг); нитроглицерин (0,5 мг) назначается сублингвально.

Рассмотрите вопрос о необходимости тромболизиса. В представленной клинической ситуации больной перенес оперативное вмешательство и угрожаем в случае использования тромболитических препаратов по массивному кровотечению.

До полной активизации пациента, которая обычно достигается к 5-м суткам заболевания, необходимо вводить гепарин (по 5.000 ЕД 2 раза в сутки подкожно).

В течение первых суток показаны строгий постельный режим, непрерывный кардиомониторинг, регулярное измерение АД. Проводится ежедневный контроль ЭКГ (по 12-ти отведениям), исследуется активность кардиоспецифичных ферментов и электролитный состав крови. Необходимо прекратить курение, которое является серьезным фактором риска ИБС (Ишемическая болезнь сердца), а в случае ОИМ (Острый инфаркт миокарда) может привести к тяжелым нежелательным реакциям.

Необходимо постоянно помнить о риске возникновения осложнений, к которым относятся:

♦    Нарушения ритма сердца

♦    Сердечная недостаточность / кардиогенный шок

♦    Гипертензия

♦    Перикардит (синдром Дресслера)

♦    Тромбоз глубоких вен / ТЭЛА (Тромбоэмболия легочной артерии)

♦    Аневризма желудочка / разрыв сердца

♦    Разрыв папиллярных мышц / дефекты межжелудочковой перегородки

Для долгосрочной профилактики осложнений у определенных пациентов в некоторых лечебных учреждениях практикуется использование ингибиторов АПФ, ß-блокаторов и статинов.

В основном ингибиторы АПФ находят свое применение у пациентов, перенесших передний ОИМ (Острый инфаркт миокарда) и имеющих признаки дисфункции левого желудочка.

Некоторые кардиологи включают ß-блокаторы в комплекс начальных лечебных мероприятий, однако в Великобритании препараты этой группы назначаются обычно спустя 12-24 часа после начала заболевания при условии отсутствия блокады сердца, брадикардии, гипотензии и сердечной недостаточности.