Инфаркт миокарда у лиц пожилого возраста
Инфаркт миокарда в пожилом возрасте
Инфаркт миокарда, в пожилом возрасте, является тяжелейшим заболеванием и характеризуется быстрой гибелью сократительных клеток мышцы, миокарда и затем начинается замещение умерших клеток довольно грубой соединительной тканью и формируются постинфарктные рубцы.
Некроз клеток происходит в результате развития необратимых изменений и ишемии миокарда, а также могут происходить изменения в клетках, из-за нарушения их метаболизма.
Довольно часто инфаркт миокарда переносят на ногах, но в то же время люди могут ходить, работать, даже не обращаются к врачу, но даже при небольших физических перегрузках, чувствуют головную боль, особенно при высоком атмосферном давлении, утомляемость и общее недомогание, которое списывают на неблагоприятную погоду.
В том случае, когда инфаркт миокарда в пожилом возрасте человек почувствует, то ему проводят электрокардиографическое исследование (ЭКГ) а также УЗИ сердца и только в этом случае человек узнает об инфаркте.
Тем не менее, инфаркт миокарда в начальном периоде развивается довольно бурно, и он тяжело переносится, возникает тягостное ощущение в грудной клетке, появляются пронизывающие, резкие боли в груди, как будто что-то сдавливает грудь тисками.
Инфаркт миокарда в пожилом возрасте может возникнуть при определенных провоцирующих факторах, каких-то потрясений или же при резком повышении артериального давления и особенно такие явления обычно развиваются ночью или уже под утро, как раз в это время суток организм предрасположен к образованию тромбов.
Инфаркт миокарда сильно пугает человека, у него сбивается дыхание и он начинает метаться по комнате и не находит себе места от страха смерти.
После такого сильного возбуждение начинает сменяться сильной слабостью, человек покрывается холодным, потом и боли остаются довольно сильные, и при этом начинает, понижаться кровяное давление, а пульс становится частым, но слабым и это считается слишком опасным симптомом при таком заболевании.
Все боли при инфаркте миокарда в пожилом возрасте, усиливаются с большей интенсивностью, и имеют волнообразный характер, то вновь начинают ослабевать, но пройти самостоятельно такие боли не могут их необходимо снимать с помощью сосудорасширяющих средств. Это может глицерин и его следует принимать как при стенокардии, так и при инфаркте миокарда, но после приема лекарства необходимо вызвать скорую помощь.
Больному с инфарктом миокарда, категорически запрещается употреблять спиртные напитки и курить, но надо строго соблюдать постельный режим и при этом исключать любых резких движений.
При инфаркте миокарда в пожилом возрасте можно приять аспирин, кеторолак, спазган, максиган, баралгин или анальгин, но только в том случае, когда нет противопоказаний.
Инфаркт миокарда в пожилом возраст не всегда бывает с такими классическими симптомами, он бывает в довольной смазанной форме и часто врачи затрудняются в постановке диагноза.
Инфаркт миокарда может маскироваться под заболевания желудочно-кишечного тракта и в этом случае у больного появляется тошнота и рвота, начинаются, довольно сильные боли, в подложечной области живота. В этом случае больного могут отправить с острым животом в хирургию и поставят диагноз обострение холецистита, или острого панкреатита, прободной язвы желудка или острого аппендицита, такая абдоминальная форма встречается довольно часто.
Чтобы точно поставить диагноз инфаркта миокарда, проводят электрокардиографическое исследование, но врачи должны опросить не только больного, но и родственников, в этом случае они смогут понять, что у человека инфаркт миокарда.
Бывает инфаркт миокарда в астматической форме, но все боли отсутствуют, а основной дискомфорт им причиняет одышка и больной не может сделать не только вдох, но и выдох, такая форма инфаркта, больше напоминает бронхиальную астму, но опытный врач моментально определит, что это инфаркт миокарда, а не бронхиальная астма.
Такая форма инфаркта миокарда, чаще всего бывает в пожилом возрасте и чаще как повторный инфаркт, в этом случае в сердечной мышце появлются обширные участки погибших клеток.
Такая форма инфаркт миокарда особенно в пожилом возрасте очень опасна для жизни больного из-за того, что сердце теряет сократительную функцию, и движение крови может сильно нарушиться. Начнет развиваться сердечная недостаточность и надо приложить много усилий, чтобы такого больного спасти.
Существует и мозговая форма инфаркта в пожилом возрасте, и она также очень опасна, у больного нарушается кровоток артерий головного мозга и начинается инсульт, больной теряет сознание, у него может парализоваться половина туловища, также часть лица и конечностей, у таких больных, а чаще всего пожилых людей развивается бессонница, человек теряет память.
Инфаркт миокарда в пожилом возрасте появляется в безболевой или немой форме и бывает такой инфаркт, в повторной форме и при этой форме инфаркта повреждаются специфические окончания нервных волокон, а эти волокна должны быстро воспринимать нарушения снабжением миокарда кровью и при этом сигнализировать об этом организму, болевым синдромом.
В этом случае, болевые сигналы не подаются, а человек просто чувствует дурноту и слабость, тело покрывается потом, но постепенно все проходит и такой инфаркт люди переносят на ногах, и обнаруживается он совершенно случайно, когда ему сделают ЭКГ.
Существует аритмическая форма инфаркта и при этой форме нарушается ритм сердца, но боль отсутствует, и такие признаки могут быть при повторных инфарктах миокарда, особенно у пожилых людей.
Такая форма инфаркта миокарда развивается на фоне атеросклероза, изменения сердечной мышцы и при уже имеющейся сердечной недостаточности, которая развивается при стрессах, физических нагрузках или после предшествующей стенокардии, которая не была хорошо полечена.
Сердечный приступ в 35 лет. Пугающая реальность поколения
Среди всех пациентов, перенесших инфаркт, около 10% приходится на долю пациентов, которым еще не исполнилось 45 лет. Что является причиной «омоложения» инфаркта? Курение, ожирение, прием гормональных контрацептивов, разрыв коронарных сосудов после родов, генетическая предрасположенность, употребление кокаина?
На эти вопросы отвечает профессор Шломи Матецки, руководитель кардиологической службы клиники Ассута.
Ежегодно в Израиле регистрируется примерно тысяча случаев инфаркта миокарда у людей младше 50 лет. В среднем, около 3-х случаев в день. В отличие от старших «товарищей по несчастью», у которых инфаркт является следствием гипертонии, сахарного диабета и повышенного уровня холестерина (липопротеинов низкой плотности) в крови. У молодых пациентов причины абсолютно другие. В сознании большинства из нас инфаркт ассоциируется с пожилым возрастом, по крайней мере, с возрастом выше 50 лет. Сама мысль о том, что эта болезнь может поражать 30 — или 40-летних людей, кажется нам абсурдной. Действительно, вероятность инфаркта возрастает по мере старения организма человека. Однако, как свидетельствуют результаты научных исследований, опубликованные за последние двадцать лет, на долю молодых людей приходится 10-15% от общего количества инфарктов миокарда.
Особенности инфаркта миокарда у молодых пациентов
Как хорошо известно большинству специалистов-кардиологов ведущих клиник Израиля, зачастую инфаркт у молодых пациентов представляет собой первый признак атеросклероза. У пожилых людей атеросклероз дает о себе знать посредством предварительных симптомов, например, болей в грудной клетке, которые то усиливаются, то пропадают. У пожилых людей в анамнезе присутствую заболевания, повышающие риск инфаркта миокарда, например, сахарный диабет или артериальная гипертензия, и проводится их профилактическое лечение (подробнее о лечении гипертонии в Израиле).
У молодых инфаркт наступает внезапно, как первый и единственный симптом болезни сердца и сосудов. Примерно у 70% пациентов младше 45 лет, поступивших в медицинский центр Ассута в связи с инфарктом миокарда, никогда не отмечалось ишемических болей в сердце. У большинства между появлением первых симптомов-предвестников и развитием инфаркта прошло менее одной недели.
Каковы причины инфаркта в молодом возрасте?
Основополагающим фактором, вызывающим инфаркт миокарда, как у молодых, так и у пожилых пациентов, является атеросклероз коронарных сосудов, снабжающих кровью мышцу сердца. В то же время, в молодом возрасте существенную роль играют и другие факторы риска. Так, например, 20-25% «молодых» инфарктов вызваны нарушениями свертываемости крови. Повышенная свертываемость крови у женщин может быть обусловлена приемом оральных гормональных контрацептивов (противозачаточных таблеток) и приводить к тромбозу коронарных сосудов.
Другая, крайне редкая причина инфаркта, это диссекция — самопроизвольный разрыв — коронарных сосудов. Диссекция коронарных сосудов часто приводит к смертельному исходу, по причине формирования тромба и нарушения нормального кровообращения миокарда. Диссекция может развиться у женщин во время или сразу после родов. К другим причинам диссекции относится употребление наркотиков, в частности, кокаина.
Дополнительные факторы риска инфаркта у молодых пациентов: курение (70-90%), наследственность, низкий уровень липопротеинов высокой плотности в крови (HDL), ожирение. Ожирение представляет большую опасность именно для молодых пациентов, по сравнению с пожилыми людьми. Известно, что у трети или даже половины молодых пациентов с инфарктом миокарда, наблюдалась избыточная масса тела.
В ходе многочисленных научных исследований изучалась связь между повышенной свертываемостью крови и риском развития инфаркта. У молодых пациентов была обнаружена четкая зависимость между повышенной свертываемостью крови и вероятностью инфаркта миокарда. Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости углубленного медицинского обследования молодых пациентов, перенесших инфаркт, в особенности тех, у кого отсутствуют другие факторы риска.
Клиника инфаркта миокарда у молодых пациентов
В целом, уровень смертности молодых людей от инфаркта миокарда низок, даже с учетом данных о 5-10-летней выживаемости. Однако пугающе высок уровень повторных инфарктов у молодых людей. Если рассматривать клиническую ситуацию 35-летнего пациента с атеросклерозом, которому была произведена катетеризация и ангиопластика коронарных сосудов, можно с уверенностью сказать, что у него весьма велики шансы перенести в будущем кардиологическую операцию или другие вмешательства. Также у него значительно выше риск повторного инфаркта. Причины кроются в более агрессивном течении атеросклероза у молодых людей по сравнению с пожилыми. Кроме того, курение однозначно приводит к повторному инфаркту у молодых людей.
Общеизраильская статистика
Каждый год статистические данные, полученные в кардиологических центрах в Израиле, систематизируются и изучаются в рамках израильской программы по исследованию инфарктов миокарда. Два последних широкомасштабных исследования включали в себя данные о 4.000 пациентов, перенесших инфаркт. Около 9% от общего числа составляли люди моложе 45 лет. В профессиональной литературе основными факторами риска называют курение (около 70%) и наследственность (45%). Следует подчеркнуть, что в молодом возрасте они играют гораздо более важную роль, чем в пожилом. У молодых пациентов также отмечалась склонность к ожирению в сочетании с пониженным содержанием липопротеинов высокой плотности (HDL) в крови.
Уровень смертности от инфаркта миокарда у молодых пациентов в период госпитализации и в течение первого года однозначно ниже, чем у пожилых. В то же время, повторная заболеваемость и необходимость повторных госпитализаций существенно не отличаются в обеих возрастных группах.
Ранняя диагностика и своевременное оказание медицинской помощи способствует предотвращению развития кардиологических заболеваний и увеличению продолжительности жизни.
E-mail: contact@assuta-hospital.com
Адрес: Ул. ха-Барзель 20, Рамат ха-Хаяль, Тель Авив, 69710 Израиль
Телефон: +972-3-5283435
Веб-сайт: https://assuta-hospital.com/
Острый инфаркт миокарда у лиц разных возрастных групп.
Причины и течение острого инфаркта миокарда имеет свои отличия у лиц разных возрастных групп. Знать эти особенности необходимо для того, чтобы своевременно заподозрить острый инфаркт миокарда, провести больному ЭКГ-исследование и исследование крови для выявления повышенного уровня маркеров инфаркта миокарда (тропонина, миоглобина и МВ-фракции креатинфосфокиназы).
Данные этих двух исследований и оценка симптомов (клиники) помогут доктору правильно поставить диагноз и начать лечение. Раньше, чтобы определить маркеры инфаркта миокарда необходимо было обращаться в специализированную лабораторию. Время для получения результатов анализов составляло до 12 — 24 часов. Сейчас такое исследование врач может провести дома, у постели больного с помощью экспресс – тестов.
Острый инфаркт миокарда: особенности течения у лиц молодого возраста.
В последнее время острый инфаркт миокарда, как говорится, помолодел, и может встречаться даже у подростков. Причины возникновения, способствующие факторы и течение острого инфаркта миокарда у лиц молодого возраста имеет свои отличия.
При исследовании вопроса возникновения острого инфаркта миокарда у этой возрастной категории была выявлена четкая наследственная предрасположенность к ишемической болезни сердца: она наблюдалась у прямых родственников в возрасте до 50-55 лет.
Факторами, провоцирующими развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца (и, как следствие, приводящими к острому инфаркту миокарда) у лиц молодого возраста являются сахарный диабет и ожирение, которые сопровождаются глубокими расстройствами обмена веществ и повышением уровня холестерина в крови.
Специальные исследования, проведенные среди молодых людей в возрасте до 40 лет, выявили выраженный коронарный атеросклероз и при систематическом злоупотреблении алкоголем. Также доказана связь между предшествующими алкогольными эксцессами и возникшим острым инфарктом миокарда именно у лиц данной возрастной категории.
Острый инфаркт миокарда у лиц молодого возраста, даже если его течение типично, вызывает затруднения при диагностике. Это связано с тем, что, как правило, ни сам больной, ни его окружение (а нередко и врачи) не сразу могут заподозрить острый инфаркт миокарда. Тогда поздняя диагностика может привести к осложненному течению этого заболевания.
Особенностью острого инфаркта миокарда у лиц в возрасте 35 45 лет является синдром внезапной коронарной смерти, который может развиваться как вместе с приступом загрудинной боли, так и отдельно от нее. Об этом синдроме надо помнить, чтобы правильно оказывать неотложную помощь.
Острый инфаркт миокарда в старческом возрасте.
Частота возникновения острого инфаркта миокарда у пожилых людей резко возрастает по сравнению с другими возрастными группами. Также количество пациентов, которые уже перенесли один или несколько инфарктов, больше среди лиц пожилого и тем более старческого возраста, и у них риск развития повторного острого инфаркта миокарда в 9 раз выше по сравнению с теми, у кого ранее этого заболевания не было.
Нерегулярный прием лекарственных препаратов или отказ от лечения является еще провоцирующим фактором развития острого инфаркта миокарда в старческом возрасте.
Также с возрастом продолжает прогрессировать атеросклероз, может присоединяться сахарный диабет второго типа, возникать новая форма аритмии и изменяться чувствительность к лекарственным препаратам.
Таким образом, имея дело с людьми преклонного возраста, необходимо иметь в виду, что:
Смертность от острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста возрастает в 2-2,5 раза через каждые 5 лет жизни.
У лиц старческого возраста начало острого инфаркта миокарда нередко принимается за обострение одного из хронических заболеваний, поскольку характеризуется высокой частотой безболевых форм. Это приводит к задержке назначения ЭКГ и лабораторной диагностики, поздней госпитализации, высокой частоте развития осложнений и крайне высокой смертности. Течение острого инфаркта миокарда у лиц старческого возраста обычно тяжелое, сопровождается развитием острой сердечной недостаточности, тяжелых аритмий, тромбоэмболий, кардиогенного шока.
Так как у больных старческого возраста острый инфаркт миокарда часто остается клинически нераспознанным, а ЭКГ-признаки могут быть скупыми, особое значение в его диагностике приобретают лабораторные методы исследования. Выявление повышенного уровня тропонина, миоглобина и МВ-фракции креатинфосфокиназы оказывает большую помощь в диагностике острого инфаркта миокарда, выступая критерием постановки диагноза у 80-90% больных.
Источник
- Геронтология
- Внутренние болезни: болезни органов кровообращения
/
Заподозрить инфаркт миокарда у пожилого человека позволяет появление выраженного продолжительного или рецидивирующего болевого синдрома, немотивированной одышки или удушья, особенно в покое, мозговой симптоматики, нередко со спутанностью сознания, нарушений ритма сердечной деятельности, которые не наблюдались ранее, или острые абдоминальные проявления и т. д. Bероятность инфаркта миокарда увеличивается, если данная клиническая симптоматика сопровождается тахикардией или брадикардией, резким снижением или подъемом артериального давления, выраженными вегетативно-эмоциональными расстройствами, появлением холодного пота, чувства «дурноты», тревоги или страха.
Физикальные исследования в первые часы после возникновения клинических проявлений малоинформативны. Даже шум трения перикарда при передней локализации инфаркта миокарда чаще выслушивается на вторые сутки в течение нескольких часов на ограниченном участке передних отделов грудной клетки.
Лишь при распространенном трансмуральном инфаркте миокарда этот шум выслушивается в течение нескольких дней и сопровождается постоянными болями, нередко требующими применения анальгетиков.
Температурная реакция появляется к концу первых или на вторые сутки заболевания. При этом определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону палочкоядерных нейтрофилов. При неосложненном течении заболевания к третьему дню температура тела и лейкоцитоз нормализуются, но скорость оседания эритроцитов начинает повышаться в течение нескольких дней и снижается лишь через 2-3 недели. Однако у пожилых людей инфаркт миокарда нередко не сопровождается температурной реакцией и лейкоцитозом.
Наиболее достоверным диагностическим методом при крупноочаговом первичном инфаркте миокарда остается электрокардиография. У большинства больных первичным крупноочаговым инфарктом миокарда при динамическом исследовании электрокардиограммы бывает столь характерной, что устраняет сомнения в диагнозе и локализации развивающегося некроза миокарда.
B первые часы ангинозного статуса на электрокардиограмме регистрируется повышение сегмента ST при высоком положительном, иногда заостренном у вершины зубце Т.
B последующем на электрокардиограмме фиксируются признаки повреждения миокарда в виде куполообразно приподнятых сегментов ST. Одновременно деформируется комплекс QRS с появлением патологического зубца Q и снижением зубца R. Bвиду того, что патологический зубец Q у 20-35% больных трансмуральным инфарктом миокарда не определяется, но может регистрироваться при нетрансмуральном инфаркте миокарда, выделяют инфаркты миокарда с зубцом Q и без зубца Q. Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q, как правило, обусловлен окклюзией коронарной артерии. При этой форме заболевания важное значение имеет своевременно начатая тромболитическая терапия. При инфаркте миокарда без патологического зубца Q тромболитическая терапия неэффективна. Инфаркт миокарда с изолированным изменением зубца Т (так называемый мелкоочаговый) чаще имеет благоприятное течение.
Инфаркт миокарда с изолированным подъемом сегмента ST (так называемый интрамуральный) протекает относительно благоприятно, но с достаточно высокой вероятностью рецидива. Инфаркт миокарда с депрессией сегмента ST (субэндокардиальный) обычно развивается у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью с распространенным атеросклерозом коронарных артерий, постинфарктным кардиосклерозом. Часто отмечается циркулярное поражение миокарда с наклонностью к рецидивам. Нередко у больных субэндокардиальным инфарктом миокарда наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия. B процесс часто вовлекаются папиллярные мышцы, что приводит к появлению симптомов сердечной недостаточности. Bысок риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смертиу больных, перенесших субэндокардиальный инфаркт миокарда.
На электрокардиограмме у пожилых людей с инфарктом миокарда часто отсутствует стадийность (подъем ST, формирование патологического зубца Q и отрицательного Т), электрокардиографические изменения нередко запаздывают по отношению к началу клинических проявлений, в том числе типичного ангинозного статуса, иногда бывает медленная и недостаточно выраженная динамика электрокардиограммы. Если учесть, что у пожилых людей начальными проявлениями инфаркта миокарда могут быть сложные нарушения ритма, то диагностическая ценность электрокардиограммы не всегда удовлетворительна.
Эхокардиография имеет важное значение в диагностике инфаркта миокарда. Уже в первые часы от начала клинических проявлений заболевания с помощью эхокардиографического исследования удается определить локализацию и величину поражения миокарда, а также рассчитать показатели внутрисердечной гемодинамики
Дополнительным методом определения состояния миокарда при инфаркте миокарда является сцинтиграфия. Bнутривенное введение современных радиофармпрепаратов с последующей регистрацией их накопления в некротизированных участках миокарда позволяет определить не только локализацию, но и величину поражения миокарда даже тогда, когда электрокардиограмма и эхокардиограмма не содержат четких признаков инфаркта миокарда.
B настоящее время широкое распространение в диагностике инфаркта миокарда получили биохимическое методы. Наиболее информативно при инфаркте миокарда определение в периферической крови, MB фракции креатинкиназы, миоглобина и тропонинов.
Миоглобин является наиболее ранним маркером инфаркта миокарда, его содержание в периферической крови повышается спустя 2,5- 4,3 часа (в среднем 3,3 часа) от начала инфаркта миокарда. К исходному уровню содержание миоглобина возвращается спустя 15-39 часов. Повышение уровня ТнТ наблюдается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем 5 часов) от начала инфаркта миокарда, а Тн1 – спустя 4-6,5 часа (в среднем 4,5 часа). Среднее время максимального повышения ТнТ составляет 18 часов, а ТЙ – 19 часов. Следует отметить, что при крупноочаговом инфаркте миокарда повышенные концентрации Тн1 сохраняются на протяжении 5-7 дней, а ТнТ – на протяжении примерно 14 дней. Повышенные уровни тропонинов бывают при некоторых других заболеваниях: дилатационной кардиомиопатии, заболеваниях мышц, центральной нервной системы, при хронической почечной недостаточности и др. Повышение уровня ТнТ возможно у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.
Однако способность тропонинов отражать даже микроскопические очаги некроза в сердечной мышце позволяет считать даже незначительное повышение их содержания маркером инфаркта миокарда.
Активность MB креатинкиназы повышается спустя 3,5-5,3 часа (в среднем 4 часа) от начала инфаркта миокарда, достигает максимума к концу первых суток и возвращается к нормальному уровню спустя 3-4 дня. У большинства больных среднего возраста кривая, отражающая изменения активности MB креатинкиназы во времени, обычно монофазная, а у больных пожилого возраста она часто оказывается полицикличной и растянутой, что указывает на повторное инфарцирование миокарда.
Активность MB креатинкиназы позволяет не только диагностировать инфаркт миокарда, но и определить массу некроза сердечной мышцы. Как правило, масса некроза у больных пожилого и старческого возраста, определенная по суммарной активности MB креатинкиназы, меньше, чем у больных среднего возраста. Эти данные совпадают с результатами патологоанатомических исследований. Bозможно, одна из причин заключается в развитии коллатерального кровообращения в миокарде. Множественные и мелкие очаги некроза у этих больных располагаются чаще в субэндокардиальных областях и не обязательно в бассейне стенозированной или обтурирован-ной коронарной артерии.
Активность изоферментов лактатдегидрогеназы повышается медленнее и достигает максимального значения через 48-140 часов от начала клинических проявлений заболевания. Постепенно снижаясь, активность изоферментов лактатдегидрогеназы становится нормальной спустя 10-14 дней. Диагностическая значимость активности изоферментов лактатдегидрогеназы возрастает, если больной с безболевой формой инфаркта миокарда госпитализируется позже вторых суток от начала болезни.
Критерии догоспитальной диагностики инфаркта миокарда. Диагноз инфаркта миокарда должен быть установлен при первом же осмотре больного. Однако критерии догоспитальной диагностики инфаркта миокарда у пожилых основываются на гораздо менее специфичных по сравнению с лицами среднего возраста клинических и электрокардиографических данных, которые позволяют лишь заподозрить возможность его развития. Категория возможного инфаркта миокарда неоднородна и включает группы с разной вероятностью инфаркта миокарда (диагноз наиболее очевиден, диагноз сомнителен).
Можно выделить следующие критерии диагностики инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в порядке снижения вероятности заболевания:
1. Весьма вероятный инфаркт миокарда
1.1. Типичная клиника + «определенные» изменения на электрокардиограмме.
1.2. Атипичная клиника + «определенные» изменения на электрокардиограмме.
2. Вероятный инфаркт миокарда
Типичная клиника + «двусмысленные» изменения на электрокардиограмме.
3. Менее вероятный инфаркт миокарда
3.1. Типичная клиника + отсутствие «определенных» или «двусмысленных» изменений на электрокардиограмме.
3.2. Атипичная клиника + «двусмысленные» изменения на электрокардиограмме.
4. Маловероятный инфаркт миокарда Атипичная клиника + отсутствие «определенных» или «двусмысленных» изменений на электрокардиограмме.
Под типичной клиникой инфаркта миокарда понимается выраженный и длительный (более 20 минут) приступ загрудинных болей, не ослабевающих после приема нитроглицерина; атипичная клиника инфаркта миокарда – появление болей любой другой локализации, интенсивности и длительности, один приступ или серия приступов сердечной астмы, отек легких, приступ аритмии, тахиили брадикардии, коллапс и т. д.
Под «определенными» электрокардиографическими изменениями понимают появление патологического зубца Q в двух отведениях или более или подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т; «двусмысленные» изменения – появление патологического зубца Q, смещение сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца Т более 3 мм, а также впервые зарегистрированные пароксизмальные нарушения ритма и проводимости.
Практическое использование критериев догоспитальной диагностики заключается в обоснованном подозрении на инфаркт миокарда при наличии критериев «весьма вероятного» и «вероятного» инфаркта миокарда. Критерии догоспитальной диагностики инфаркта миокарда обеспечивают начальную стадию дифференциальной диагностики, включение в круг последующей более тонкой дифференциации максимального числа возможных при инфаркте миокарда клинико-электрокардио-графических сочетаний. Эти диагностические критерии не отражают всего многообразия клинических проявлений заболевания, не включают и не учитывают ферментную диагностику инфаркта миокарда, малодоступную на догоспитальном этапе. Следствием этого становятся их относительность и расширительность, увеличивающие риск гипердиагностики инфаркта миокарда. Однако простота и нацеленность критериев на выявление инфаркта миокарда делают их применение оправданным на догоспитальном этапе.
Bероятностный подход позволяет не только улучшить результаты догоспитальной диагностики инфаркта миокарда, но и объективизировать причины диагностических ошибок. Так, гиподиагностика инфаркта миокарда, допущенная при наличии критериев весьма вероятного и вероятного инфаркта миокарда, имеет субъективную причину, а в случае наличия критериев менее вероятного и маловероятного инфаркта миокарда имеются объективные предпосылки гиподиагностической ошибки. Причины гипердиагностики инфаркта миокарда в аналогичных ситуациях противоположные.
Таким образом, основными методами догоспитальной диагностики инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста являются клинический и электрокардиографический с приоритетом клинического, дополнительным методом может быть лабораторная диагностика. Типичные или атипичные острые клинические проявления требуют обязательного электрокардиографического контроля. Электрокардиография необходима также при ухудшении состояния у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца и особенно имеющих инфаркт миокарда в анамнезе, а также при развитии у них острых интеркуррентных заболеваний. B сомнительных случаях диагностика должен склоняться в пользу инфаркта миокарда.
Принципы оценки полученных данных.
1. Появление «определенных» изменений на электрокардиограмме свидетельствует о высокой вероятности развития инфаркта миокарда вне зависимости от клиники заболевания и становится обоснованным подозрением на инфаркт миокарда.
2. Поводами для подозрения на инфаркт миокарда являются также:
• типичная клиника инфаркта миокарда в сочетании с двусмысленными изменениями на электрокардиограмме;
• типичная клиника инфаркта миокарда при отсутствии выраженных изменений на электрокардиограмме;
• острая атипичная (для инфаркта миокарда) клиника в сочетании с «двусмысленными» изменениями на электрокардиограмме.
3. При развитии острой атипичной (для инфаркта миокарда) клиники без выраженных электрокардиографических изменений обоснованное подозрение на инфаркт миокарда возможно лишь после тщательной дифференциальной диагностики. Наибольшие диагностические трудности связаны с необходимостью дифференцировать инфаркт миокарда с нестабильной стенокардией, расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии, перикардитом, остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом, плевропневмонией и спонтанным пневмотораксом. Особенно сложна диагностика атипичной абдоминальной формы инфаркта миокарда, проявления которой могут имитировать клиническую картину холецистита, желчнокаменной болезни, почечной колики, прободной язвы желудка, панкреатита, желудочно-кишечного варианта кетоацидотической комы, мезентериального тромбоза и т. д.
Нестабильная стенокардия часто сопровождается интенсивными ангинозными болями, изменениями на электрокардиограмме в виде подъема или депрессии сегмента ST, но без формирования зубца Q. Активность ферментов при нестабильной стенокардии меняется незначительно.
При расслаивающей аневризме аорты, особенно при поражении ее грудного отдела, дифференциальная диагностика трудна. Нестерпимая боль в грудной клетке иррадиирует вдоль позвоночника, в конечности, в брюшную полость. Bыраженное повышение артериального давления сменяется его резким падением, возможна асимметрия пульса, расширяется сосудистый пучок. При этом не наблюдается характерных для инфаркта миокарда изменений электрокардиограммы и динамики активности ферментов. Болевой синдром при тромбоэмболии легочной артерии напоминает клиническую картину инфаркта миокарда, но ведущим симптомом при тромбоэмболии легочной артерии является одышка.
«Кинжальная» боль при спонтанном пневмотораксе возникает внезапно и сопровождается одышкой. Дыхание на стороне пневмоторакса резко ослаблено, перкуторный звук тимпанический. Боль при перикардите обычно более острая, чем при инфаркте миокарда, может усиливаться при вдохе и перемене положения тела. Bозможны подъемы сегмента ST на электрокардиограмме, но они более распространенные, чем при инфаркте миокарда. Активность ферментов обычно не изменяется.
Трудность дифференциальной диагностики при острых заболеваниях брюшной полости связана с тем, что, например, при остром холецистите, остром панкреатите на электрокардиограмме возможно появление изменений, свойственных нижнему инфаркту миокарда. Кроме того, прием нитроглицерина может привести к ослаблению болевого синдрома при острой патологии брюшной полости, в том числе при нарушении мезентериального кровообращения. Дифференциальная диагностика основывается на тщательном изучении анамнеза и результатов инструментального обследования больного, определении активности ферментов и электрокардиограммы в динамике.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз – хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом – больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека – это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз – кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого – перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз – кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз – один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Источник