Инфаркт миокарда у хирургических больных

Ведущие специалисты в области хирургии

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Прочитать о докторе подробнее

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Прочитать о докторе подробнее

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность может осложнить течение послеоперационного периода. Она является следствием как кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце), так и экстракардиальных (тампонада сердца, токсико-септические поражения миокарда) причин.

При сердечной недостаточности имеет место снижение МОК при нормальном или повышенном ОЦК, обусловленное несостоятельностью насосной функции миокарда.

Причиной инфаркта миокарда могут быть чрезмерное эмоциональное напряжение, гиперадреналинемия, атеросклеротические изменения коронарных сосудов, эпизоды гипоксии и гиповолемии во время операции, нарушения газообмена, невосполненная кровопотеря и гиповолемия в послеоперационном периоде, боль, нарушение водно-электролитного баланса, расстройства метаболизма, эндокринные изменения. Предрасполагающими факторами (факторы риска) являются гипертоническая болезнь, диабет, ожирение, курение, гиподинамия, возраст. При любом механизме развития основным патогенетическим звеном в развитии инфаркта миокарда является гипоксия.

Клиническая картина инфаркта миокарда хорошо изучена. При диагностике следует учитывать острое внезапное начало, боль за грудиной сжимающего характера, характерную или нетипичную иррадиацию боли, чувство удушья и страха смерти, бледность, цианоз, липкий пот, снижение артериального давления, слабость пульса, аритмию, заторможенность или спутанность сознания.

Аускультативно в первые часы определяются ослабление I тона, иногда систолический шум на верхушке, у 25 % больных — ритм галопа, при обширном инфаркте миокарда — шум трения перикарда.

При выраженных расстройствах кровообращения отмечаются судороги, бред, патологические ритмы дыхания, отек легкого. Как правило, клиническая картина инфаркта миокарда типична. Однако иногда на первое место выступают симптомы отека легких «или правожелудочковой недостаточности. Особенно часто такие признаки, маскирующие инфаркт миокарда, наблюдаются у больных с артериальной гипертензией или с инфарктом в анамнезе.

Важными, но более поздними симптомами указанного осложнения являются повышение температуры тела до 38 °С в конце 1-х суток, лейкоцитоз в первые часы заболевания, увеличение СОЭ, а также содержания ферментов в крови (АсАТ, ЛДГ, КФК). Решающую роль в диагностике инфаркта миокарда играют изменения ЭКГ. В 15% наблюдений инфаркт миокарда осложняется кардиогенным шоком.

Профилактика развития инфаркта миокарда в послеоперационном периоде состоит в проведении тщательного предоперационного обследования больного, продуманной психологической и медикаментозной подготовке больного к операции с включением в число препаратов, кроме применяемых до операции, седативных и спазмолитических средств, выборе оптимального метода обезболивания, проведении адекватной инфузионно-трансфузионной терапии во время и после операции, обеспечения послеоперационной аналгезии, коррекции газообмена, проведении мониторного наблюдения за больными с факторами риска.

Проводя интенсивную терапию, стремятся решить несколько задач. Если наступила остановка сердца, то следует немедленно начать закрытый массаж, осуществить интубацию и подключить больного к ИВЛ. При фибрилляции сердца показана дефибрилляция. Внутрисердечно или внутривенно через подключичный катетер вводят 1  мл 0,1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Необходимо снять болевой синдром путем назначения коронаролитических средств (0,3 мг курантила) внутривенно, нитроглицерина по 1—2 таблетки под язык через 15—20 мин, 2—4 мл 50% раствора анальгина, 10 мг морфина или промедола, 0,1 мг фентанила.

Для улучшения метаболических процессов в миокарде и увеличения его сократительной способности показано введение 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина 2—3 раза в день, поляризующей смеси, включающей 400 мл 10 % раствора глюкозы, 100 мл 3 % раствора хлорида калия, 10 ЕД инсулина, 20 мл панангина, по 100 мг кокарбоксилазы и ГОМК из расчета 40 мг/кг внутривенно капельно, 60—120 мг преднизолона. Из средств, уменьшающих потребление кислорода миокардом, наиболее часто применяют изоптин в виде 2,5 % раствора в количестве 2 мл внутривенно или дают внутрь 20 мг индерала или 30 мг кордарона 2—3 раза в день. При повышенной кровоточивости большое значение приобретает антикоагулянтная терапия гепарином в дозе, удлиняющей время свертывания в 2 раза (т. е. до 10—12 мин по Бюркеру). Доза препарата для каждого больного индивидуальна.

При кардиогенном шоке необходимо провести попытку масочной компенсации дыхания и оксигенации в режиме ПДКВ. В случае отсутствия эффекта показаны интубация и перевод больного на ИВД.

Если наблюдается нарушение сердечного ритма в виде мерцательной аритмии, то интенсивная терапия включает дефибрилляцию, введение сердечных гликозидов, В- блокаторов, препаратов калия, хинидина. При пароксизмальной желудочковой тахикардии эффективны также анальгетические и седативные препараты. В некоторых случаях положительный результат дает контрпульсация.

При полной поперечной блокаде (синдром Морганьи—Адамса—Стокса), кроме комплекса указанных выше реанимационных мероприятий, проводят электроимпульсную терапию, а после купирования приступа вводят внутрисердечно электрод для ЭКС с ритмом 60—70 в минуту. Если условия для проведения такой операции отсутствуют, то продолжают капельное внутривенное введение 1—2 мг изопреналина или 10—20 мг алупента на 500 мл 5—10% раствора глюкозы. Начальную скорость 10 капель в минуту постепенно в зависимости от частоты сердечных сокращений увеличивают до 30 капель. Показано также внутривенное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 мл 5 % раствора эфедрина, 60—90 мг преднизолона, 80 мг лазикса.

В послеоперационном периоде внезапная остановка кровообращения может быть следствием инфаркта миокарда, гиповолемии и кровопотери, расстройства дыхания, рефлекторных причин, нарушений метаболизма, гормональной недостаточности, действия кардиотоксических средств, аллергической реакции, фармакологических препаратов (калий, кальций, ГОМК, адреналин и др.). Различают два вида остановки сердца — асистолию и фибрилляцию. Последняя отмечается более чем в 80 % случаев остановки сердца.

При диагностике остановки кровообращения необходимо учитывать следующие клинические признаки: отсутствие дыхания, пульса на сонной артерии, сознания, зрачковых рефлексов, расширение зрачков, цианоз, бледность кожных покровов. Диагноз подтверждают и уточняют на основании данных электрокардиографического исследования.

Последовательность реанимационных мероприятий при остановке сердца определяется порядком букв в английском алфавите: А, В, С, D («азбука оживления»), в соответствии с этим правилом приемы оживления включают: обеспечение проходимости дыхательных путей (А — air way open), искусственное дыхание (В — breathing), искусственное кровообращение (С — circulation), медикаментозную и электроимпульсную терапию в зависимости от вида остановки сердца (D — diagnosis, drug, defibrillation).

В условиях арефлексии обычно происходит анатомическая орофарингеальная обструкция дыхательных путей вследствие западения языка и нижней челюсти. В связи с этим первым приемом реанимации является запрокидывание головы, при котором открывается вход в дыхательные пути. Второй прием состоит в проведении ИВЛ в простейших условиях по способу рот в рот, рот. в нос или с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа АМБУ, РПА-1, РПА-2, а также применение маски наркозного аппарата. Частота дыханий должна составлять 12—14 в мин. Третий прием — это закрытый (наружный) массаж сердца, который выполняют путем ритмичного сдавления грудной клетки в области нижней трети грудины с частотой 60—70 в минуту и силой 25— 30 кг. Перед проведением наружного массажа рекомендуется нанести удар по грудине кулаком или ребром ладони с высоты 20—30 см. Иногда при внезапной остановке подобное механическое раздражение сердца способствует восстановлению его автоматизма. Если через 5—8 с сердечная деятельность не восстановилась, то переходят на закрытый массаж.

Соотношение частоты вдувания и компрессии грудной клетки, если они осуществляются одним лицом, должно быть 2:14, если двумя, то 1:5. При эффективном массаже сердца восстанавливается кровообращение, уменьшается цианоз лица, суживаются зрачки, появляется толчкообразная пульсация на сонной артерии. Массаж прекращают после появления самостоятельного пульса на сонных артериях, а ИВЛ продолжают до тех пор, пока самостоятельное дыхание не станет адекватным.

В I—II стадии фибрилляции производят наружную дефибрилляцию, начиная с напряжения тока 4,5—5 кВ. После введения лидокаина в дозе 1—2 мл/кг внутривенно дефибрилляцию в случае необходимости можно повторить с увеличением напряжения на 0,5—1 кВ. При проведении дефибрилляции следует обращать особое внимание на положение электродов: один должен находиться справа от грудины во втором межреберье, другой — слева в области проекции верхушки сердца или один (плоский) — под левой лопаткой, другой (на изолирующей ручке) — спереди в области проекции сердца. Электроды должны быть плотно прижаты к грудной клетке и хорошо смочены. При быстрой технике дефибрилляции (30—40 с) допустимо проведение 2 разрядов без закрытого массажа. При замедленной технике в промежутках между сеансами дефибрилляции осуществляют наружный массаж сердца.

При асистолии или неэффективно работающем сердце внутривенно (если имеется система) или внутрисердечно вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина в 9—10 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция при условии непрерывного проведения наружного массажа.

В случае отсутствия эффекта закрытого массажа сердца через 2—3 мин рекомендуется переходить на открытый массаж, который осуществляют после торакотомии в четвертом межреберье и вскрытия полости перикарда.

После восстановления сердечной деятельности в комплекс последующей интенсивной терапии следует включить мероприятия, направленные на защиту ЦНС, легких, печени, почек, подвергшихся гипоксии, и коррекцию нарушенного метаболизма. Естественно, такие больные должны быть переведены в ОАР или ОРИТ.

В.ОК. 16.04.2016г.

ОПТ.ОК. 16.04.2016г.