Инфаркт миокарда с подъемом st клинические рекомендации по

МКБ-10

I21.0Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокардаI21.1Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокардаI21.2Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализацийI21.3Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализацииI21.4Острый субэндокардиальный инфаркт миокардаI21.9Острый инфаркт миокарда неуточненныйI22.0Повторный инфаркт передней стенки миокардаI22.1Повторный инфаркт нижней стенки миокардаI22.8Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализацииI22.9Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализацииI24.0Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокардаI24.8Другие формы острой ишемической болезни сердца

1. 2016 Клинические рекомендации “Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы” (Общество специалистов по неотложной кардиологии).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST – недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.

Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.

Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды шунтирования.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное коронарное вмешательство.

“Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным чрескожным коронарным вмешательством вводится полная или половинная доза фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов IIb/IIIa. В настоящее время не рекомендуется.

“Спасительное” (“спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.

Стент, выделяющий лекарство – стент, с поверхности которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению выраженности процессов рестенозирования.

Тромболитическая терапия – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтом.

Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником	I	А
2	Выполнена определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови	I	A
3	Проведена стратификации риска неблагоприятного исхода на этапе диагностики	I	А
4	Проведен учет временных интервалов от момента обращения за медицинской помощью до начала реперфузионного лечения	I	В
5	Выполнено первичное ЧКВ в первые 120 мин после контакта с медицинским работником	I	A
6	Выполнена ТЛТ в первые 30 мин после контакта с медицинским работником	I	В
7	Выполнена реперфузионная терапия в первые 12 часов от начала симптомов	I	А
8	Выполнено лечение АСК	I	A
9	Проведено лечение пероральным ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор или клопилогрел)	I	A
10	Выполнено использование антикоагулянта	I	A
11	Выполнено лечение ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤ 40% или с клиническими проявлениями СН	I	A
12	Выполнено лечение бета-адреноблокаторами у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤ 40% или с клиническими проявлениями СН	I	A
13	Проведено лечение высокой доза статина	I	A
14	Выполнено ультразвуковое исследование сердца с оценкой ФВ ЛЖ до выписки из стационара	I	A
15	Выполнено включение больных в программу по вторичной профилактике и реабилитации	I	В

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень	Определение	Предлагаемая формулировка
I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества	Рекомендуется/ показан
II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
IIa	Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности	Целесообразно применять
IIb	Данные/мнения о пользе/эффективности противоречивы	Можно применять
III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред	Не рекомендуется

Уровни достоверности доказательств

А	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
В	Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С	Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Источник

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общество специалистов по неотложной кардиологии

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST – следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

1.5. Классификация

Клиническая классификация типов ИМ:

Тип 1. ИМ без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.

Тип 2. ИМ в результате ишемии, обусловленной повышением потребности в кислороде.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов ишемии миокарда.

Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Обязательные признаки ОКСпST:

ангинозный приступ или дискомфорт в грудной клетке
стойкий не менее 20 минут подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ на ЭКГ.

При начале заболевание как ОКСпST позже наблюдаются признаки некроза миокарда.

Появление признаков некроза означает развитие ИМ.

Периоды ИМ:

1. Развивающийся – от 0 до 6 часов;
2. Острый – от 6 часов до 7 суток;
3. Заживающий или рубцующийся – от 7 до 28 суток;
4. Заживший – после 29 суток.

Повторный ИМ – позже 28 суток после предшествующего ИМ, при меньшем сроке –рецидивирующий ИМ.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие ИБС: ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя.

Факторы риска ИБС и ИМ: атеросклероз других сосудов, АГ, курение, СД, ожирение и др.

Следует расспросить о периоде, непосредственно предшествовавшем развитию ИМ и факторах провокации: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п.

Диагноз ИБС более вероятен при раннем проявлении у родителей атеросклероза или ИБС.

2.2. Физикальное обследование

Для выявления признаков других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на тактику.

2.3. Лабораторные методы исследования

Определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови – сердечного тропонина Т или I. Повышение более 99 перцентиля свидетельствует об остром ИМ.

Клиническое значение имеет также определение массы МВ-КФК, уровень которой в крови при ИМ снижается быстрее сердечного тропонина, что позволяет уточнить срок повреждения миокарда и ранний рецидив ИМ.

При ИМпST в ОАК возможны:

нейтрофильный лейкоцитоз до 12—15 × 109 (предполагает неблагоприятный прогноз);
умеренный палочкоядерный сдвиг влево;
анэозинофилия;
СОЭ увеличивается к концу первой недели (не отражает прогноза).

2.4. Инструментальные методы исследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое.

Для ИМпST характерен подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях.

Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до настоящего приступа.

Подъемы сегмента ST сопровождают:

синдром ранней реполяризации,
полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
обширные рубцовые изменения миокарда – хроническая аневризма ЛЖ,
перикардит,
синдром Бругада и пр.

При первом контакте пациента с медиком рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин и безотлагательно интерпретировать ее специалистом.

При подозрении на ИМ нижне-базальной локализации используют дополнительные V7-V9 отведения, при подозрении на ИМ правого желудочка – V3R и V4R.

При подозрении на ИМпST рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.

В неясных случаях возможна ЭхоКГ, но исследование не должно задерживать транспортировку больного на КАГ.

2.5. Стратификация риска

Стратификация риска неблагоприятного исхода по совокупности анамнеза, клиники, ЭКГ, ЭхоКГ, сердечного тропонина, функции почек.

Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, но шкала GRACE точнее.

Новая шкала GRACE 2,0 дает прогноз заболевания на ближайшие 3 года без предварительного подсчета суммы баллов, в том числе при неизвестном креатинине.

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства

Предпочтительно использование до 10 мг морфина в/в медленно в 10 мл NaCl, первая доза 2-4мг, повтор по 2-4 мг через 5-15 мин до купирования боли или побочных эффектов.

При выраженном беспокойстве и возбуждении, синдроме отмены при никотиновой зависимости используют транквилизатор – 2.5-10 мг диазепама в/в.

При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола.

3.1.2. Неантитромботическое лечение

Больным с насыщением крови О2<95%, одышкой или острой сердечной недостаточностью (СН) рекомендуется оксигенотерапия, обычно достаточно вдыхания О2 через носовые катетеры по 2-8 л/мин.

При отсутствии противопоказаний – в/в инфузия 10-15 мкг/мин нитроглицерина в ранние сроки ИМ для симптоматического лечения АГ, СН или возобновляющейся ишемией миокарда.

Нет убедительных свидетельств в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМпST.

Всем больным с ИМпST, при тахикардии или сниженной ФВ ЛЖ и отсутствии противопоказаний рекомендуются пероральные бета-адреноблокаторы. О достаточности дозы судят по целевому ЧСС не ниже 44-46 в ночные часы в покое.

При упорной тахикардии до начала использования бета-адреноблокаторов желательно ЭхоКГ.

Не рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов при ИМпST с артериальной гипотонией или СН.

При непереносимости бета-адреноблокаторов у больных без СН, сниженной ФВ ЛЖ и других противопоказаний для вторичной профилактики ИМ рекомендуется верапамил.

Широкое применение блокаторов кальциевых каналов при неосложненном СС-патологией ИМпST скорее ухудшает исходы заболевания и поэтому не рекомендуется.

В первые 24 часа ИМпST у больных СН, сниженной ФВ ЛЖ, сахарным диабетом или ИМ передней локализации проводится титрование дозы ИАПФ до целевой.

Рекомендуется использовать ИАПФ у всех больных ИМпST, не имеющих противопоказаний.

При непереносимости ИАФП используют блокаторы рецептора ангиотензина – валсартан в начальной дозе 20 мг/сут с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки.

В дополнение к ИАПФ и ББ на 3-14 сутки ИМпST и ФВ ЛЖ менее 40% в сочетании с СН или СД без ХПН и гиперкалиемии используют блокаторы рецептора альдостерона – эплеренон. Альтернатива эплеренону – спиронолактон.

Не приносят пользы и не рекомендуются при отсутствии гипомагниемии «поляризующие смеси» с глюкозой, калием и инсулином.

В первые сутки натощак определяется уровень липидов для начала применения высокой дозы статинов – 80 мг аторвастатина вне зависимости от исходного уровня холестерина.

У больных с гипергликемией в острой фазе ИМ концентрация глюкозы должна быть ниже 11,0 ммоль/л (200 мг/дл). Гипогликемию

3.1.3. Антитромботическая терапия

Неопределенно долгое принимается 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК). Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза 250 мг.

Рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (12ДАТТ) – АСК с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – тикагрелором в нагрузочной дозе 180 мг.

За 5-7 суток до КШ и других крупных вмешательств тикагрелор отменяется.

При невозможности применения тикагрелора рекомендуется клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг, поддерживающая — 75 мг 1 раз в сутки, также отменяемый за 5-7 суток до операции.

ДАТТ:

до 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента;
более 1 года у отдельных больных с высоким риском тромботических осложнений и низким риском кровотечений;
после установки голометаллических стентов минимальная длительность 1 месяц;
после установки стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), минимальная длительность 3-6 месяцев.
при высоком риске ЖКТ-кровотечений используются ингибиторы протонного насоса.

При ЧКВ, тромболитической терапии (ТЛТ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов – нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин натрия.

Фондапаринукс натрия применяют при ТЛТ стрептокиназой, у больных, оставшихся без реперфузионного лечения, для профилактики и лечения венозного тромбоза и ТЭЛА.

Не рекомендуется использовать фондапаринукс натрия при первичном ЧКВ.

При первичном ЧКВ в качестве альтернативы НФГ + антагонист ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов рекомендуется использовать бивалирудин, инфузию которого начинают одновременно с ЧКВ и продолжают 4 ч после.

Прекращается введение антикоагулянтов после успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний.

Нуждающимся в антикоагулянтах при высоком риске ишемии и низком риске кровотечений в течение 1 года рекомендуется 2.5 мг ривароксабана 2 раза в сутки после прекращения парентеральных антикоагулянтов у больных с ИМпST, получающих АСК+клопидогрел.

После коронарного стентирования при высоком риске ВТЭО рекомендуется тройная антитромботическая терапия: АСК + клопидогрел + пероральный антикоагулянт.

При тромбе в ЛЖ лечение антикоагулянтами проводится не менее 3 месяцев.

Не рекомендуется использовать тикагрелор в составе тройной антитромботической терапии.

При низком риске кровотечений 6 месяцев проводится тройная антитромботическая терапия вне зависимости от типа установленного стента. При высоком риске кровотечений – 1 месяц, далее до 1 года пероральный антикоагулянт + антиагрегант.

При высоком риске кровотечений и низком ишемических осложнений рекомендуется сочетание перорального антикоагулянта и клопидогрела вместо тройной терапии.

У больных, получающих пероральные антикоагулянты рекомендуется:

лучевой доступ при КАГ и ЧКВ;
использовать СВЛ нового поколения;
в течение года используют сочетание антикоагулянта с одним антитромбоцитарным препаратом при консервативной тактике лечения больных.

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Показания к реперфузионной терапии

Рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов

ЭКГ критерий для начала реперфузионной терапии – стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ при отсутствии гипертрофии ЛЖ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

При депрессии ST ≥0,1 мВ во многих отведениях в сочетании с подъемами ST в aVR и/или V1 предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или АКШ.

При сохраняющейся ишемии миокарда с длительностью симптомов >12 часов рекомендуется реперфузионная терапия – первичное ЧКВ.

Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.

3.2.2. Методы реперфузионного лечения

В первые 120 минут предпочтительно первичное ЧКВ, ТЛТ.

Первичное ЧКВ, ТЛТ предпочтительно у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, кроме случаев значительной задержки инвазивного вмешательства или очень раннего срока заболевания.

Первичное ЧКВ:

следует ограничиться инфаркт-связанным сосудом, исключая случаи кардиогенного шока и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, ответственном за ИМ;
у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии возможно при первичном или плановом вмешательстве;
коронарное стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики;
опытному специалисту следует предпочесть лучевой доступ бедренному;
предпочтительны СВЛ второго поколения, а не ГМС у больных без противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.

Не рекомендуется рутинная аспирация тромба.

Тромболическая терапия (ТЛТ):

начинать манипуляцию следует в первые 30 минут;
желательно выполнение на догоспитальном этапе;
предпочтительнее фибрин-специфичный фибринолитик;
после манипуляции больной транспортируется в ЛПУ, выполняющее неотложные ЧКВ;
при безуспешной манипуляции – срочное спасающее ЧКВ;
при возобновлении ишемии или реокклюзии после успешной первичной ТЛТ – срочное ЧКВ.

Коронарная ангиография (КАГ):

безотлагательна при намерении реваскуляризации у больных с СН, включая кардиогенный шок;
рекомендуется после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии;
у стабильных больных после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии оптимальна задержка КАГ до 3-24 часа.

3.2.3. Осложнения ИМ

3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких

Показана ранняя реваскуляризация миокарда, особенности поражения определяют выбор между ЧКВ и операцией КШ, ЧКВ предпочтительнее ТЛТ.

Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.

Оксигенотерапия при насыщении крови кислородом <95%.

Рекомендуется в/в 20-40 мг фуросемида, при необходимости повторно с интервалом в 1-4 часа.

При отеке легких рекомендуется в/в введение морфина.

В/в инфузия нитратов при отсутствии артериальной гипотонии.

При отсутствии артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности рекомендуются:

ИАПФ;
при непереносимости ИАПФ – блокаторы рецептора ангиотензина, предпочтительно валсартан;
при ФВ ЛЖ ≤40% целесообразны блокаторы рецептора альдостерона, предпочтительно эплеренон.

При рефрактерном отеке легких, особенно с артериальной гипотонией, не связанной с гиповолемией, рекомендуется:

краткосрочная инфузия кардиотоников – добутамина, допамина;
краткосрочная инфузия левосимендана, особенно на фоне приема бета-адреноблокаторов.

В наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ целесообразно рассмотреть использование различных способов поддержки кровообращения.

3.2.3.2. Кардиогенный шок

Вне зависимости от сроков начала заболевания максимально полная реваскуляризация миокарда ЧКВ или операция КШ.

При недоступности реваскуляризации – тромболитическая терапия.

Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.

При необходимости оксигенотерапия, включая интубацию трахеи с ИВЛ.

Рекомендуется убедиться в отсутствии гиповолемии.

Инотропная поддержка в/в инфузией допамина, добутамина.

При выраженной артериальной гипотонии в/в инфузия норэпинефрина предпочтительнее допамина.

3.2.3.3. Нарушения ритма и проводимости сердца

Рекомендуется восстановление синусового ритма при ФП в случаях, когда провоцирующий фактор или причина могут быть устранены (например, ишемия миокарда).

Для уменьшения ЧСС при ФП:

без острой СН в/в бета-адреноблокатор, дилтиазем или верапамил, с последующим переход на пероральный прием;
в сочетании с острой СН, артериальной гипотонией в/в амиодарон или дигоксин;
в сочетании с ишемией миокарда, артериальной гипотонией, выраженной СН немедленная электрическая кардиоверсия.

Для восстановления синусового ритма при недавней ФП у стабильных больных со структурной болезнью сердца рекомендуется в/в введение амиодарона.

Электрическая кардиоверсия/дефибрилляция при устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

При рецидивирующей или рефрактерной к электрической кардиоверсии мономорфной желудочковой тахикардии:

в/в амиодарон;
в/в лидокаин;
трансвенозная стимуляция для устранения аритмии.

При полиморфной желудочковой тахикардии:

в/в бета-адреноблокатор или амиодарон;
срочная КАГ с реваскуляризацией миокарда при невозможности исключать ишемию миокарда;
в/в лидокаин;
устранение электролитных нарушений, а также возможное введение магния;
подавляющая электрическая кардиостимуляция через катетер в ПЖ или в/в инфузия изопреналина.

При синусовой брадикардии с артериальной гипотонией, АВ блокадой II степени типа Мобитц II или АВ блокадой III степени с брадикардией, вызывающей артериальную гипотонию или СН:

в/в введение атропина, при его неэффективности – временная электрическая кардиостимуляция;
срочная КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда.

Через 40 дней после ИМ у больных с ФВ ЛЖ ≤40% необходима ЭхоКГ для оценки риска внезапной сердечной смерти и целесообразности имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

4. Реабилитация

Включение больных в программы по вторичной профилактике и реабилитации.

Рекомендуется использование программ реабилитации, основанных на регулярной физической активности.

5. Профилактика

модификация факторов риска,
изменение стиля жизни: диета, адекватная физическая нагрузка,
отказ от курения,
неопределенно долгое, фактически пожизненное, использование несколько групп лекарственных средств.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания