Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st история болезни

Страницы работы

Содержание работы

Паспортная часть

Ф.И.О.…

Возраст: 46 лет

Должность: зам.финдиректора

Госпитализирован 25.09.2006 в экстренном порядке

Жалобы

На момент
осмотра предъявляет жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности давящего
характера, без иррадиации, возникающие при перемене положения тела (при
подъеме с кровати; при ходьбе болей нет), продолжительностью 1-2 минуты,
быстро проходящие в покое.

Опрос по системам и органам

Дыхательная система.

До
госпитализации отмечал одышку смешанного характера, возникающую при подъеме по
лестнице (подъем на 2 этажа)

Пищеварительная
система.

Аппетит не
изменен.Боли в животе и диспепсические явления не беспокоят.

Мочевыделительная
система.

Жалоб нет.
Мочеиспускание регулярное, количество и цвет мочи обычные.

Нервная система.

За последний
год отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость.

Anamnesis Morbi.

Считает себя
больным с декабря 2005 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной с
иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на
расстояние более 100 метров и подъем по лестнице на 1 пролет). Боли были
непродолжительными (до 5 минут), быстро проходили в покое. За медицинской
помощью больной не обращался.

С течением
времени приступы болей участились: стали возникать при меньшей физической
нагрузке, появилась одышка смешанного характера, слабость, головокружение. Все
это побудило больного с сентября 2006 года самостоятельно, без назначения
врача, начать прием нитроглицерина.

25.09.2006 по
дороге с работы (работа связана с ежедневным стрессом) внезапно почувствовал
сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую
руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением, тошнотой,
профузным потом. Дважды принял нитроглицерин без эффекта, после чего вызвал
скорую медицинскую помощь; по результатам клинической картины и данных ЭКГ на
догоспитальном этапе была диагносцирована ИБС, ОИМ от 29.09.2006. После
оказания неотложной медицинской помощи (наркотические анальгетики,
антикоагулянты, дезагреганты) больной был госпитализирован в больницу Петра
Великого в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При поступлении
выявлен нейтрофильный лейкоцитоз,подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет
МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест на тропонин-Т положительный
(0,13). На ЭКГ – синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение
переходной зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1
по V4, там же – патологический зубец Q.

По клинической
картине, результатам анализов и инструментальных исследований установлен
диагноз:

Основной: ИБС. ОИМ с элевацией
сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка от 25.09.2006.

Назначено
лечение: поляризующий раствор в/в, антикоагулянты (гепарин), препараты железа,
диуретики.

25.09.2006 в
ОРИТ – эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ, в связи с чем
дополнительно назначены антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон).

26.09.2006
состояние больного оставалось тяжелым, при аускультации легких отмечено
появление жесткого дыхания и влажных хрипов.

27.09.2006
проведено эхокардиографическое исследование; выявлены снижение фракции выброса
левого желудочка до 50 %, расширение левых отделов сердца и правого желудочка,
утолщение межпредсердной перегородки, глобальное снижение сократимости
миокарда, акинезия передне-боковой стенки и верхушки, гипокинезия базальных
сегментов всех стенок, косвенные признаки легочной гипертензии, диастолическая
дисфункция по псевдонормальному типу.

На фоне
проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, он отметил
субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности и
продолжительности болевых приступов.

29.09.2006
больной переведен на отделение терапии в общую палату с сохранением постельного
режима. Лекарственная терапия заменена на пероральные средства: плавикс (75
мг/1 раз в день), престариум (1 мг/1 раз), эгилок (6,25 мг/3 раза), кордарон
(200 мг/2 раза), фуросемид (40 мг), верошпирон (25 мг/2 раза), ампиокс (500
мг/4 раза), омепразол (20 мг). Состояние больного оставалось стабильно тяжелым;
сохранялась слабость и головокружение.

01.09.2006
отмечено резкое улучшение состояния, уменьшение слабости и головокружения.
Уровень гемоглобина – 110 г/л. Появились боли за грудиной, возникающие при
подъеме с постели и проходящие в покое.

05.09.2006 –
повторная эхокардиография: нормализация фракции выброса, дилатация левых
отделов, акинезия перегородки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех
стенок. В области перегородки и верхушки выявлен свежий неподвижный тромб диаметром
1,4 см, между хордами. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу.
На ЭКГ существенной динамики не выявлено, сохраняется элевация ST. В
клиническом анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ,
гемоглобин 120 г/л. Нормализация биохимических показателей. Состояние больного
тяжелое, сохраняются жалобы на боли за грудиной при подъеме с постели,
головокружение, слабость.

Информация о работе

Тип:

Истории болезни и эпикризы

Уважаемый посетитель!

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Ссылка на скачивание – внизу страницы.

Источник

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÔÅÄÅÐÀËÜÍÎÅ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÀÂÒÎÍÎÌÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ

Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß

“Áåëãîðîäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Íàöèîíàëüíûé

Èññëåäîâàòåëüñêèé Óíèâåðñèòåò”

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹1

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà

Âûïîëíèëà:

Òèòîâà Å.Â.

Ïðîâåðèëà:

Êîðíåëþê È.Â.

Áåëãîðîä 2012

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. Å****

Ïîë: ìóæñêîé

Âîçðàñò: 61 ãîä (02.012.1950)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17.02.2012

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áåëãîðîä

Ïðîôåññèÿ: äèðåêòîð

Ìåñòî ðàáîòû: ÍÏÂÓ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ: Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. ÃÁ III ñò. ÀÃ. 3 ñò., ðèñê IV

Æàëîáû

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Anamnesis morbi

Áîëüíîé äëèòåëüíîå âðåìÿ ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÑÀÄ äî 150-160 ìì. ðò. ñò. Ìàêñèìàëüíîå ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì.ðò.ñò. Ãîä íàçàä íàçíà÷åíî ëå÷åíèå( ïåðèíäîïðèë, áèñîïðîëîë, àìëîäèïèí). Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, çà ìåä. ïîìîùüþ îáðàòèëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ê òåðàïèè äîáàâëåí êàðäèîìàãíèë, êëîïèäîãðåëü. Â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ âûïîëíåí òðèäìèë-òåñò, ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ.

Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä. Ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ 17.02.2012 ãîäà êîãäà óòðîì â ïîêîå ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé, äëÿùèåñÿ áîëåå 30 ìèí., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/ 80 ìì.ðò.ñò. Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëñÿ â ÎÊÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòä. íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè.

Anamnesis vitae

Ðîäèëñÿ â ã.Áåëãîðîäå, çäîðîâûì ðåáåíêîì, â ñðîê. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Â øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Íå æåíàò, åñòü äî÷ü. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.

Åñòü àëëåðãèÿ íà íèêîòèíîâóþ êèñëîòó.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Â äåòñòâå áîëåë ãðèïïîì, ÎÐÂÈ, êîðü. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ñàõàðíûé äèàáåò, ãåïàòèò Â, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: àïïåíäèöèò, òîíçèëëèò.

Íàñëåäñòâåííîñòü: ìàìà óìåðëà îò ðàêà æåëóäêà, ó ïàïû áûë ñàõàðíûé äèàáåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèë 25 ëåò. 15 ëåò íàçàä áðîñèë. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò. Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿë.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

2. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî – ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,8°Ñ.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – àêòèâíîå. Ñîçíàíèå – ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà – îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 171 ñì, ìàññà òåëà 68 êã. Èíäåêñ ìàññû òåëà 27.1Ñîîòâåòñòâóåò íîðìå (27-30). Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íûå, òóðãîð ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè 1.5 ñì), ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) ïðè îñìîòðå íå âèäíû, ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 1.5-2.0 ñì, áåçáîëåçíåííû. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, áîëåçíåííîñòü è äåôîðìàöèè íå íàáëþäàþòñÿ. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Îáîíÿíèå, âêóñ, çðåíèå, ñëóõ – áåç âûðàæåííûõ èçìåíåíèé. Ðå÷ü, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû ÖÍÑ è ÏÍÑ íå âûÿâëåíî.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàíåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåç äåôîðìàöèé, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî, êëþ÷èöû ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû, ëîïàòêè ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, ðåáðà èìåþò êîñî-íèñõîäÿùèé õîä, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 19 â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ñðåäíèå ïî ãëóáèíå, ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, ñèììåòðè÷íûé. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: Ñïåðåäè: ñïðàâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû, ñëåâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû. Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êð¸íèãà: ñïðàâà — 4,5 ñì, ñëåâà — 5 ñì.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Ñïðàâà	Ñëåâà
Îêîëîãðóäèííàÿ	V ìåæðåáåðüå	_____
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	VI ìåæðåáåðüå	_____
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	VII ìåæðåáåðüå	VII ìåæðåáåðüå
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	VIII ìåæðåáåðüå	VIII ìåæðåáåðüå
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	IX ìåæðåáåðüå	IX ìåæðåáåðüå
Ëîïàòî÷íàÿ	X ìåæðåáåðüå	X ìåæðåáåðüå
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îäèíàêîâîå ñëåâà è ñïðàâà, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî. Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ (â ñì)

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Ñïðàâà	Ñëåâà
Íà âäîõå	Íà âûäîõå	Ñóììàðíàÿ	Íà âäîõå	Íà âûäîõå	Ñóììàðíàÿ
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	2	2	4	2	2	4
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	3	3	6	3	3	6
Ëîïàòî÷íàÿ	2	2	4	2	2	4

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Îáëàñòü ñåðäöà áåç äåôîðìàöèé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,0 ñì êíóòðè îò ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, øèðèíà – 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 1,0ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû (â IV ìåæðåáåðüå), âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ìåæðåáåðüÿ ñëåâà, ëåâàÿ — 1,0 ñì êíàðóæè ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè(â V ìåæðåáåðüå), ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè :ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, (â 5-ì ìåæðåáåðüå) âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà, ëåâàÿ – 1,0 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ( â 5-ì ìåæðåáåðüå).Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6.0ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñîõðàíåíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî. Íàðóøåíèå ðèòìà àóñêóëüòàòèâíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 78 óä/ìèí.

ÀÄ: íà ëåâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò. Íà ïðàâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê ÿðêî-êðàñíîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñîñî÷êîâûé ñëîé ñîõðàíåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà -Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé. Ìåòåîðèçìà íåò. Ñîñòîÿíèå ïóïêà îáû÷íîå. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2,5 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 4 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà – íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà. Íèæíèé êðàé âûñòóïàåò íà 0.5 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó: ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè –7 ñì, ïî ñðåäèííîé ëèíèè òåëà –5 ñì, ïî ëåâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè -4 ñì. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèè è äåôîðìàöèé íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê – 4 ñì

Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîãî îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ: Ïàòîëîãè÷åñêèå ãëàçíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê â ïîëîæåíèè ëåæà è íà ñïèíå, ñ áîêó è ñòîÿ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Êîëè÷åñòâî îòäåëÿåìîé ìî÷è 1.5 ëèòðà â ñóòêè, öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

ÈÁÑ: Èíôàðêò ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST îò 17.02.2012

ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê 4

3. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1.ÎÀÊ

2.ÎÀÌ

3. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà.

4.ÝÊÃ

5.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ÊÔÊ, ÊÔÊ ÌÂ, ÀËÒ,ÀÑÒ, áèëèðóáèí îáùèé, ãëþêîçà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, õîëåñòåðèí, Ê, Na, Cl

6. Êîàãóëîãðàììà.

7.Êðîâü íà ðåàêöèþ Âàññåðìàíà

8. Ëèïèäîãðàììà

9. Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ

4. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

1.ÎÀÊ îò 17.02.2012

Ïîêàçàòåëü	Íîðìà	Ó áîëüíîãî	Èíòåðïðåòàöèÿ
ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ	4-5*10^12 ë	4.6*10^12 ë	N
ÃÅÌÎÃËÎÁÈÍ ãåìàòîêðèò	130-170 ã/ë 0.3690-0.420	137 ã/ë 0.44	N N
ÖÂ. ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ	0.86-1.10	0.9	N
ËÅÉÊÎÖÈÒÛ ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÛ	4.0-9.010^9 ë 180.010 ^9-320.0*10^9 ë	11,810^9 ë 326 10^9 ë	ïîâûøåíû N
ÍÅÉÒÐÎÔÈËÛ: Ïàëî÷êîÿäåðíûå ñåãìåíòîÿäåðíûå	1-6 % 47-72 %	3% 70%	N N
ÁÀÇÎÔÈËÛ	0-1 %	0%	N
ÝÎÇÈÍÎÔÈËÛ	1-5 %	1 %	N
ÌÎÍÎÖÈÒÛ	6-8 %	7%	N
ËÈÌÔÎÖÈÒÛ	19-37 %	22%	N
ÑÎÝ	2-20 ìì/÷	15.0 ìì/÷	N

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç

2. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà îò 17.02.2012

Çàêëþ÷åíèå: Ab(I) Rh+.

3.ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà îò20.02.2012

Çàêëþ÷åíèå: îòðèöàòåëüíî

4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.02.2012 14. 55

Ïîêàçàòåëü	Íîðìà	Ó áîëüíîãî	Èíòåðïðåòàöèÿ
ÁÈËÈÐÓÁÈÍ ÎÁÙÈÉ	3.4-21 ÌÊÌÎËÜË	7.3 ÌÊÌÎËÜË	N
ÕÎËÅÑÒÅÐÈÍ	3.1-5.2 ÌÊÌÎËÜË	7.0 ÌÊÌÎËÜË	ïîâûøåí
ÌÎ×ÅÂÈÍÀ	1.7-8.3 ÌÊÌÎËÜË	6.3 ÌÊÌÎËÜË	N
ÊÐÅÀÒÈÍÈÍ	54-133 ÌÊÌÎËÜË	78.9 ÌÊÌÎËÜË	N
ÀÑÒ	5-35åä	28.6 åä.	N
ÀËÒ	5-45åä	32.7 åä.	N
ãëþêîçà	3.3-5.9ììîëü/ë	5.1 ììîëü/ë	N
ÎÁÙÈÉ ÁÅËÎÊ	65-85 ÃË	80 ÃË	N
Êðåàòèíèíôîôîêèíàçà	20-171åä/ë	92.4	N
Ê	3.5-5.1 ììîëü/ë	4.2	N
Na	136-146 ììîëü/ë	135.3	N
Cl	98-106ììîëü/ë	101.6	N

5.ÎÀÌ îò 17.02.2012

Ïîêàçàòåëü

Íîðìà

Ó áîëüíîé

Èíòåðïðåòàöèÿ

ÖÂÅÒ,

ÏÐÎÇÐÀ×ÍÎÑÒÜ

ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íàÿ

ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íàÿ

ÓÄ. ÂÅÑ

ÐÅÀÊÖÈß

10.10-10.26

íåéòðàëüíàÿ/ñëàáîêèñëàÿ

10.20

êèñëàÿ

ÁÅËÎÊ

0.025-0.0070ã/ñóò

0.01ã/ñóò

ÑÀÕÀÐ

ËÅÉÊÎÖÈÒÛ

ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ

ÖÈËÈÍÄÐÛ

ÑËÈÇÜ

ÑÎËÈ:

(êèñëàÿ ðåàêöèÿ)

(ùåëî÷íàÿ ðåàêöèÿ)

0-2

åäèíè÷íûå

0-2+

ìî÷åâàÿ ê-òà,óðàòû,îêñàëàòû.

àìîðôíûå ôîñôàòû, ìî÷åêèñëûé àììîíèé

0-1

åäèíè÷íûå

îêñàëàòû

Çàêëþ÷åíèå: àíàëèçû ìî÷è â íîðìå.

6. ÝÊÃ îò 17.02.2012

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 76 óäàðîâ â ìèíóòó. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì

7.Êîàãóëîãðàììà îò17 .02.2012

ÏÒÈ 82%

ÌÍÎ 1.26

À×ÒÂ 67 ñåê

8. Äèíàìèêà ÊÔÊ

17.02.2012 19.00

ÊÔÊ -248 åä/ë

ÊÔÊ ÌÂ- 49åä/ë

18.02.2012

ÊÔÊ ÌÂ-168.3åä/ë

19.02.2012

ÊÔÊ- 810åä/ë

ÊÔÊ ÌÂ- 64åä/ë

21.02.2012

ÊÔÊ-267.7åä/ë

ÊÔÊ ÌÂ-15åä/ë

9. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè :ëèïèäîãðàììà îò 20,02,2012

Õîëåñòåðèí 5,9 ììîëü/ë

ÒÃ 0,95 ììîëü/ë

ËÏÂÏ 1,07 ììîëü/ë

ËÏÍÏ4,4 ììîëü/ë

ËÎÍÏ 0,4 ììîëü/ë

Êîýôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 4,5 ÅÄ

10.Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà, èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, ïîëîæèòåëüíûé òðèäìèë-òåñò, ïîêàçàíà êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ ñ âîçìîæíûì ïîñëåäóþùèì ñòåíòèðîâàíèåì.

Ïî ðåçóëüòàòàì êîðîíàðîàíãèîãðàôèè âûÿâëåíî ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.

Ïðîâåëè ñòåíòèðîâàíèå ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è îãèáàþùåé àðòåðèè.

11.Ýõî- ÊÃ îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %

áîëüíîé äèàãíîç èíôàðêò ìèîêàðä

5. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

ÈÁÑ: Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà îò 17.02.2012 çàäíåé ñòåíêè Q îáðàçóþùèé

ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê IV, ÕÑÍ I ÔÊ 2

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

1. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.

2. 2.Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊÃ: Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì

3.Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÊÔÊÌÂ =168.3åä/ë è ÊÔÊ=248 åä/ë

4. Íà îñíîâàíèè äàííûõ Ýõî – ÊÃ îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %

5. Íà îñíîâàíèè êîðîíàðîàíãèîãðàôèè: ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.

6.ÃÁ III ñòàäèè ïîòîìó ÷òî ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì. ðò. Ñò. è åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå Èíôàðêò ìèîêàðäà.

ÀÃ 3 ñòåïåíè ò.ê. ÀÄ 170/110 ìì. ðò. ñò. Ðèñê IV ïîòîìó ÷òî åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå-èíôàðêò ìèîêàðäà.

7.ÕÑÍ 1 ÔÊ2 – ïîòîìó ÷òî íåò çàñòîÿ íè âîäíîì èç êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Óìåðåííîå îãðàíè÷åíèå îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè

6. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1.Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ïðèñòóïà:

Rp.: Sol.Promedoli 2%-1,0ml

D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî

Rp.: Sol. Sibazoni 5%-2,0ml

D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1,0ml

D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî

2. Òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

Rp.: “ALTEPLASE” 0,05

D.t.d. ¹ 2

S. ðàñòâîðèòü â 100 ìë âîäû äëÿ èíúåêöèé ââîäèòü âíóòðèâåííî

3.Àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ñðåäñòâî äëÿ óãíåòåíèÿ ñèíòåçà õîëåñòåðèíà â ïå÷åíè.

Rp.: Tab. Rosuvastatini 0,020¹ 20

D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü

4.Àíòèàãðåãàíòíûé ýôôåêò – ïðîôèëàêòèêà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ:

Rp.: Tab. Àcidi Acetylsalicylici 0,5 ¹ 10

D.S. 1 òàáëåòêó ñðàçó æå ïîä ÿçûê. Çàòåì ïî ? òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.

Rp.: Tab. Clopidogrel 0,150

D.S. âíóòðü 1 òàáëåòêó îäíîêðàòíî

Rp.: Tab. Clopidogrel 0,075¹ 14

D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü

6.Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ. Óëó÷øåíèå ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè

Rp.: Sol. Heparini 60 ÅÄ /êã

D.S. Âîäèòü âíóòðèâåííî áîëëþñíî

Rp.: Sol. Ånoxaparini sodii 0,8 ml

D.t.d. ¹10

S. Âîäèòü ïîäêîæíî 2 ðàçà â äåíü

7. Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò

Rp.: Tab. Perindoprili 0,01 ¹ 30

D.S. ïðèíèìàòü ïî 0,5 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü

8.Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò

Rp.: Tab. Ñarvtdiloli 6,25 ¹ 30

D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàç â äåíü

7. Äíåâíèêè

17.02.12

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: áîëüíîé â ñîçíàíèè, àäåêâàòåí. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 64 â ìèí. ÀÄ- 125/65 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ïîâÿçêà ÷èñòàÿ ñóõàÿ.

19.02.12

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 72 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.

20.02.12

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 17 â ìèí. ×ÑÑ 68 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ìåñòî ïóíêöèè áåç ïðèçíàêîâ ãåìàòîìû, ïóëüñàöèÿ íà à.radialis ñîõðàíåíà.

21.02.2012

Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 19 â ìèí. ×ÑÑ 75 â ìèí. ÀÄ- 130/80 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.

22.02.2012

Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèí. ×ÑÑ 65 â ìèí. ÀÄ- 110/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.

8. Ýïèêðèç

Áîëüíîé Åðìîëà Í.Â. 1950 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèë â áîëüíèöó 17 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà ñ æàëîáàìè íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.

Èç àíàìíåçà áîëåçíè: áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî ìåñÿöà êîãäà ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, çà ìåä. ïîìîùüþ îáðàòèëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ê òåðàïèè äîáàâëåí êàðäèîìàãíèë, êëîïèäîãðåëü. Â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ âûïîëíåí òðèäìèë-òåñò, ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ.

Íà îñíîâå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ : òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû.

Íà îñíîâå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÎÀÊ îò 17.02.2012: ëåéêîöèòîç. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.02.2012: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ. ÝÊÃ: Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÊÔÊÌÂ =168.3åä/ë è ÊÔÊ=248 åä/ë

Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ: ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè. Ïðîâåäåíî ñòåíòèðîâàíèå ýòèõ àðòåðèé.

Áûë ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ: Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà îò 17.02.2012 çàäíåé ñòåíêè Q îáðàçóþùèé

ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê IV, ÕÑÍ I ÔÊ 2

Íàçíà÷åíî ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå. Áîëüíîé âûïèñàí 27.02.2012ã.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Âíóòðåííèå áîëåçíè – Ìàêîëêèí Â.È. Îâ÷àðåíêî Ñ.È. – Ó÷åáíèê 2005 ã.

2. Ìàðòûíîâ À.È., Ìóõèí Í.À., Ìîèñååâ Â.Ñ. — Âíóòðåííèå áîëåçíè, Òîì 2

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st история болезни

Страницы работы

Содержание работы

Похожие материалы

Информация о работе