Инфаркт миокарда протокол рб

Приложение N 3. ПРОТОКОЛЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В РЕГИОНАЛЬНОМ И ПЕРВИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ ЦЕНТРАХ (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ)

(в редакции Приказа Минздрава Рязанской области от 12.02.2010 N 121)

1.1. «Протокол ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе (скорой помощи) и на госпитальном этапе — в региональном и первичных сосудистых центрах» (территориальный стандарт) согласно приложению N 1.

1.2. «Протокол ведения больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (скорой помощи) и на госпитальном этапе — в региональном и первичных сосудистых центрах» (территориальный стандарт) согласно приложению N 2.

1.3. «Протоколы реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда — в региональном и первичных сосудистых центрах» (территориальный стандарт) согласно приложению N 3.

2. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений Рязанской области обеспечить оказание медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом в соответствии с утвержденными протоколами.

3. Контроль над исполнением приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения области Н.Г.Бесову.

Министр здравоохраненияЛ.Н.ТЮРИНА

Приложение N 1к приказуМинздрава Рязанской областиот 15 января 2010 года N 17

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Подготовлены в целях реализации долгосрочной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в Рязанской области» рабочей группой специалистов под председательством консультанта отдела организации медицинской помощи взрослому населению, главного внештатного терапевта Министерства здравоохранения Рязанской области, к.м.н. Гончаренко Ю.Д.

1. Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический (Известно ли точное время начала заболевания? Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Имеются ли факторы риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе)? Был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и, если да, по какой причине и в какой степени?).

2. Визуальный осмотр общетерапевтический (осмотреть наружные слуховые и носовые проходы для выявления ликворо- и гематореи).

3. Пальпация общетерапевтическая (внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы для выявления черепно-мозговой травмы).

4. Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии ЦНС.

5. Исследование пульса.

6. Измерение частоты сердцебиения.

7. Измерение артериального давления на периферических артериях (на двух руках).

8. Измерение частоты дыхания.

9. Измерение температуры тела.

10. Регистрация электрокардиограммы.

11. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы.

12. При наличии возможности — определение глюкозы крови.

13. При наличии возможности — пульсоксиметрия.

Лечение

— санация верхних дыхательных путей;

— установка воздуховода;

— интубация трахеи;

— искусственная вентиляция легких (при ЧДД

Приложение N 3. ПРОТОКОЛЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В РЕГИОНАЛЬНОМ И ПЕРВИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ ЦЕНТРАХ (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ)

(в редакции Приказа Минздрава Рязанской области от 12.02.2010 N 121)

1.1. «Протокол ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе (скорой помощи) и на госпитальном этапе — в региональном и первичных сосудистых центрах» (территориальный стандарт) согласно приложению N 1.

1.2. «Протокол ведения больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (скорой помощи) и на госпитальном этапе — в региональном и первичных сосудистых центрах» (территориальный стандарт) согласно приложению N 2.

1.3. «Протоколы реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда — в региональном и первичных сосудистых центрах» (территориальный стандарт) согласно приложению N 3.

2. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений Рязанской области обеспечить оказание медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом в соответствии с утвержденными протоколами.

3. Контроль над исполнением приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения области Н.Г.Бесову.

Министр здравоохраненияЛ.Н.ТЮРИНА

Приложение N 1к приказуМинздрава Рязанской областиот 15 января 2010 года N 17

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Подготовлены в целях реализации долгосрочной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в Рязанской области» рабочей группой специалистов под председательством консультанта отдела организации медицинской помощи взрослому населению, главного внештатного терапевта Министерства здравоохранения Рязанской области, к.м.н. Гончаренко Ю.Д.

1. Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический (Известно ли точное время начала заболевания? Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Имеются ли факторы риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе)? Был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и, если да, по какой причине и в какой степени?).

2. Визуальный осмотр общетерапевтический (осмотреть наружные слуховые и носовые проходы для выявления ликворо- и гематореи).

3. Пальпация общетерапевтическая (внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы для выявления черепно-мозговой травмы).

4. Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии ЦНС.

5. Исследование пульса.

6. Измерение частоты сердцебиения.

7. Измерение артериального давления на периферических артериях (на двух руках).

8. Измерение частоты дыхания.

9. Измерение температуры тела.

10. Регистрация электрокардиограммы.

11. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы.

12. При наличии возможности — определение глюкозы крови.

13. При наличии возможности — пульсоксиметрия.

Лечение

— санация верхних дыхательных путей;

— установка воздуховода;

— интубация трахеи;

— искусственная вентиляция легких (при ЧДД

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Виды тромболизиса

При ишемии тромболизис сокращает время нахождения в стационаре и затраты на реабилитационные процедуры, увеличивает шанс вернуться к трудовой деятельности. С учетом времени, когда проводится процедура, различают тромболизис:

• селективный – в течение 6 часов от приступа;
• неселективный – в течение 3 часов от выявления нарушения кровообращения.

С учетом возможности добраться к месту закупорки сосуда, различают тромболизис:

• системный – лекарства вводятся в вену, если нет данных о месте локализации тромба;
• локальный – лекарства вводят как можно ближе к тромбу.

Препараты, используемые в ходе процедуры, постоянно дорабатываются, их делят на 4 поколения или класса:

• природные ферменты (стрептодеказа и стрептокиназа, а также фибринолизин и урокиназа) – применяются при системной терапии. Важно учесть – действие препаратов касается не только тромба, поэтому они приводят к кровотечениям. Возможны аллергические реакции. Перечисленные побочные эффекты ограничивают сферу применения лекарств;
• фибринселективные вещества, созданные с участием биотехнологий (актилизе, альтеплаза, проурокиназа). Препараты избирательно активизируют фибриноген  в тканях тромба, а общего воздействия на организм не оказывают;
• усовершенствованные препараты, позволяющие продлить действие и сделать его  избирательным (ретеплаза, тенектеплаза, ланотелеплаза);
• комбинированные лекарства (урокиназа-плазминоген и пр.).

Сказать, какой из препаратов лучше справляется с задачей – сложно. Наиболее изучены эффекты от применения лекарств второй группы, остальные применяют по показаниям. Несмотря на то, что скорость действия последних препаратов выше, пока их применение чревато осложнениями, поэтому к ним относятся настороженно.

Как выполняется процедура?

По международным стандартам, от поступления больного в клинику до введения препарата проходит не больше часа – это максимум времени, за которое врачи успевают провести диагностику и составить план лечения. Пациента располагают в реанимационном отделении. Сотрудники клиники должны помнить о правилах:

• при необходимости установки мочевого катетера или назогастрального зонда это делают до тромболизиса, далее любая травма может вызвать кровотечение;
• от внутримышечных уколов следует отказаться за сутки до и сутки после процедуры;
• в первые 24 часа от начала тромболизиса катетер в крупные вены не ставят.

Препарат для процедуры подбирается индивидуально, как  дозировка. По стандарту струйно вводят 10% от максимального объема дозы, потом остаток в течение 60 минут капельно. Прочие препараты в это время не вводят.

Пациенту можно обеспечить дыхание кислородной смесью. В течение суток состояние пациента мониторят – проверяют давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела.

При остром коронарном синдроме у пациентов выявляют нестабильную стенокардию в тяжелой форме, острый инфаркт миокарда. Несмотря на то, что оптимальным временем процедуры считаются первые 6 часов, рекомендуется проводить тромболизис даже на протяжении 12 часов.

Процедуру нельзя считать бесполезной в этом случае, даже поздний тромболизис способен снизить летальность при инфаркте. Процедура выполняет задачи:

• благотворно сказывается на работе левого желудочка в сердце;
• способствует заживлению окружающих тканей;
• предотвращает аритмию;
• стимулирует развитие коллатерального кровоснабжения;
• сокращает область некроза мышцы.

Ускоренная процедура подразумевает быстрое введение препарата через капельницу (в течение 2 часов).

Противопоказания к тромболизису

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
• ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
• Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
• Нарушения свертывающей системы крови;
• Расслаивающая аневризма аорты;
• Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

Относительные противопоказания:

• ТИА менее 6 месяцев назад;
• Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
• Беременность, первые 28 дней после родов;
• Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
• Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
• Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
• Печеночная недостаточность;
• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
• Инфекционный эндокардит;
• Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

• Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
• Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
• Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

• Быстрая регрессия болевого синдрома;
• Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
• Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
• Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

К общим показаниям для проведения процедуры относят различные сосудистые патологии, в результате которых образуются тромбы. Часто тромболизис применяют при:

• остром инфаркте миокарда;
• эмболии и тромбозе легочной артерии;
• ишемическом инсульте;
• закупорке периферических артерий, установленного шунта.

Среди побочных эффектов от применения, растворяющих тромбы, препаратов отмечают кровотечения в желудке, кишечнике, легких и почках. Речь идет о возобновлении в организме кровотечения, если оно имело место в предшествующие 6 месяцев.

Другими противопоказаниями будут:

• обострение хронических недугов, сопровождающихся кровотечением;
• черепно-мозговые травмы за последние 14 дней;
• перенесенные в предшествующие инфаркту 6 месяцев реанимационные мероприятия;
• наличие язвы в желудке;
• гипертония выше 200 мм рт. ст.;
• нарушенная свертываемость крови на фоне геморрагического диатеза и тромбоцитопении;
• прием антикоагулянтов;
• аневризма аорты с расслоением, злокачественная опухоль, острый панкреатит и хронические болезни с кровоизлияниями.

Тромболизис выполняют в любом возрасте до 75 лет, абсолютным противопоказанием является аллергия к действующим веществам.

Процедура катетеризации сердца (или зондирования) заключается во введении катетеров (тонких гибких трубочек из пластика) в полости сердца или просвет магистральных сосудов через периферические сосуды. Такая методика может применяться для осуществления ряда диагностических исследований – ангиографии, эндомиокардиальной биопсии, внутрисосудистого УЗИ, измерения сердечного выброса, оценки миокардиального метаболизма или изучения состояния шунтов. Кроме этого, катетеризация сердца может проводиться и в лечебных целях.

За разработку такого метода диагностики в 1956 году Вернеру Форссману, Дикинсону Ричардсу и Андре Фредерику Курнану была присуждена Нобелевская премия. С тех пор, благодаря научно-техническому прогрессу, технология выполнения катетеризации сердца значительно усовершенствовалась и стала еще более безопасной и высокоинформативной.

В последние годы значение этой диагностической процедуры несколько снизилось, благодаря появлению ряда неинвазивных исследований (это МРТ и КТ сердца, радиоизотопная кардиография, Эхо-допплеркардиография). Однако в некоторых случаях диагностика патологий этого жизненно важного органа не может быть полной без выполнения такого инвазивного метода обследования.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, способами подготовки и выполнения, возможными противопоказаниями и осложнениями катетеризации сердца. Полученная информация поможет вам понять суть этого исследования, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему кардиологу.