Инфаркт миокарда протокол неотложной помощи

I21          Острый инфаркт миокарда

I22          Повторный инфаркт миокарда

Основные клинические симптомы

Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip IV

• Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
• Бледность или мраморность кожных покровов, холодный гипергидроз;
• Замедленное (> 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
• Возможно набухание шейных вен;
• Тахикардия или брадикардия;
• Артериальная гипотензия САД < 90 мм рт.ст. или пульсовое АД <20 мм pт. cт.);
• Тахипноэ или брадипноэ;
• ЭКГ: признаки инфаркта миокарда;
• Высокое ЦВД;
• Возможны расстройства сознания.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;

3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

При нижних и задне-диафрагмальных инфарктах дополнительно:

• регистрация V2R и V3R;

4. Мониторирование электрокардиографических данных;

5. При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:

• Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;

6. Пульсоксиметрия;
7. Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);

8. Термометрия общая;
9. Контроль диуреза.

Лечебные мероприятия

1. Противошоковое положение;
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей;

3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

4. Катетеризация 1-2-х периферических вен или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в, капельно, с проведением пробы на толерантность к водной нагрузке:

• 100 мл в течение 10 минут в/в капельно, при отсутствии эффекта и признаков застоя в малом круге кровообращения повторить до общей дозы 500 мл (при наличии центрального венозного доступа – под контролем ЦВД);

6. Дофамин – 200 мг в/в капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и

• Адреналин – 1 -3 мг в/в, капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в, капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

7. При САД > 100 мм рт. ст.:

• Добутрекс – 250 мг в/в капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

8. При САД > 90мм рт.ст. на фоне инфузии симпатомиметиков:

• Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 0,1 мг/кг;

9. При сохраненном сознании:

• Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

Пациентам моложе 75 лет:

• Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

• Клопидогрель – 75 мг перорально;

10. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или

• Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

• Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

• Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

11. При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:

Проведение тромболизиса:

• Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5 -10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; более 90 кг – 50 мг или
• Альтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;

12. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

13. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для кардиологических бригад:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

I21          Острый инфаркт миокарда

I22          Повторный инфаркт миокарда

Основные клинические симптомы

Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip II – Killip III

• Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
• Возможны бледность кожных покровов, холодный гипергидроз;
• ЭКГ: признаки инфаркта миокарда, возможен «Р – mitrale»;

Killip II

Умеренно выраженные признаки недостаточности кровообращения:

• при аускультации сердца выслушивается ритм галопа, при аускультации легких – жесткое дыхание, сухие хрипы и влажные хрипы в нижних отделах легких; повышение давления в яремной вене;

Killip III

Выраженные признаки острой левожелудочковой недостаточности:

• при аускультации сердца – глухость сердечных тонов, при аускультации легких – жесткое дыхание, диффузные разнокалиберные влажные хрипы.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;

3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

При нижних и задне-диафрагмальных инфарктах дополнительно:

• регистрация V2R и V3R;

4. Мониторирование электрокардиографических данных;

5. При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:

• Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;

6. Пульсоксиметрия;
7. Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);

8. Термометрия общая;
9. Контроль диуреза.

Лечебные мероприятия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища или полусидя или сидя с опущенными ногами;

3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) с парами спирта;

4. Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или

• Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

5. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:

• Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
• Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

6. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

7. Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

8. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
9. Пациентам моложе 75 лет:

• Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

• Клопидогрель – 75 мг перорально;

10. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или

• Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

• Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг)подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

• Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

11. При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:

Проведение тромболизиса, с учетом показаний и противопоказаний:

• Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5 -10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; более 90 кг – 50 мг или
• Альтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;

12. Фуросемид – 40 мг в/в болюсом медленно;

13. Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

14. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2:

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

15. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических бригад:

1. Проводить терапию;
2. При купировании клинических проявлений отека легких, уровне сознания пациента > 12 баллов по шкале ком Глазго, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

• Выполнить медицинскую эвакуацию;

3. При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

• Вызвать реанимационную бригаду;
• Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.