Инфаркт миокарда на стоматологическом приеме

Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное развитием очагов некроза в сердечной мышце вследствие нарушения ее кровоснабжения.

Развитие инфаркта миокарда всегда связано с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В основе его патогенеза обычно лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями доставки его кровью через спазмированные или стенозированные коронарные артерии. Важное значение в развитии инфаркта миокарда придается функциональным расстройствам коронарного кровообращения, проявляющимся не только спазмом венечных артерий, но и нарушениями функции коллатералей, усилением тромбообразующих свойств крови, активацией симпатико-адреналовой системы, приводящей к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде.

Клинические проявления инфаркта миокарда и его течение во многом определяется локализацией очага некриза н его распространенностью, а также степенью рефлекторных нарушений различных вегетативных функций.

Инфаркт может развиваться как внезапно, так и на фоне учащения и усиления приступов стенокардии, т. е. после так называемого прединфарктного состояния.

В практике стоматолога приходится чаще всего сталкиваться с развитием этого заболевания тогда, когда больной находится в кресле, либо через короткий период после проведения лечения.

Известно, что более половины умерших от инфаркта миокарда больных погибают на догоспитальном этапе. Особенно велика летальность в первые часы от начала заболевания. Вот почему очень важна ранняя диагностика и профилактика инфаркта миокарда или его предвестников именно на догоспитальном этапе. Недооценка ранних симптомов развивающегося инфаркта миокарда может привести к смерти больного. Один из авторов, работая в свое время врачом скорой помощи, неоднократно выезжал на случаи внезапной смерти в стоматологическом кресле, причем нередко выяснялось, что у больных перед проведением вмешательства или во время него возникали более или менее интенсивные боли в груди.

Наиболее частым и ранним признаком острого инфаркта миокарда является стенокардический приступ. Боль при инфаркте миокарда обычно более интенсивная, продолжительная, чем при обычном приступе стенокардии, и не снимается нитроглицерином, а иногда даже наркотиками. У большинства больных она локализуется за грудной или в области сердца. В отдельных случаях боль сначала появляется под левой лопаткой или в межлопаточном пространстве и лишь через некоторое время распространяется в загрудинную область. В подавляющем большинстве случаев она превышает 15 мин, чаще от 20–30 мин до суток и более. После введения наркотиков боль на некоторое время стихает, но затем может возобновиться, нарастая по интенсивности. В редких случаях боль бывает настолько слабой, что больные воспринимают ее как неприятные ощущения в грудной клетке. Частота возникновения болевых приступов при развивающемся инфаркте миокарда обычно нарастает, а после купирования острой боли часто остаются ощущения тяжести, сдавления за грудиной или тупые ноющие боли, которые могут продолжаться более суток.

Боль при инфаркте миокарда чаще носит сжимающий, давящий распирающий или жгучий характер. Некоторые больные описывают ее как сверлящую, тянущую, разрывающую, грызущую, ощущение «кола за грудиной», «налитого на грудь кипятка», и в ряде случаев– как острую стреляющую или колющую. Возникнув за грудиной или в области сердца, боль обычно иррадирует в левую руку, плечо, надплечье, ключицу, под левую лопатку, реже– в межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, в обе руки. Надо помнить, что болевой синдром при инфаркте миокарда нередко сопровождается остро возникающей резкой общей слабостью, холодным потом, развитием бледности кожных покровов и слизистых оболочек с постепенно нарастающим цианозом, головокружением, тошнотой или рвотой. Характерны эмоциональные и вегетативные реакции, зависящие от интенсивности болей и личностных особенностей больного. В ряде случаев во время болевого приступа появляются чувство страха смерти, возбуждение, беспокойство. От нестерпимой боли больной может стонать, иногда кричать, стараться облегчить боль изменением положения тела, метаться. Вскоре после периода возбуждения обычно развиваются выраженная адинамия и слабость.

Описанный синдром интенсивных болей в грудной клетке, не уступающий действию нитроглицерина и других быстро действующих коронарорасширяющих средств и продолжающийся до 1–2 часов, является наиболее типичным и часто встречающимся вариантом начала развития инфаркта миокарда, называемого ангинозным. Типичные изменения отмечаются на ЭКГ.

Однако начало заболевания с типичного болевого синдрома наблюдается не во всех случаях. Из других форм острого инфаркта миокарда чаще встречается астматический вариант, протекающий по типу сердечной астмы или отека легких. Он более свойствен пожилым людям с обширным некрозами сердечной мышцы на фоне выраженного кардиосклероза или больным с повторным инфарктом миокарда. При этом боли загрудиной и в области сердца в большинстве случаев не возникают или бывают не столь значительными, как при болевом его течении.

Реже встречается такое начало инфаркта миокарда, клиническая картина которого очень напоминает острые заболевания органов желудочно-кишечного тракта. В связи с преимущественной локализацией болевого синдрома в надчревной области этот вариант инфаркта миокарда получил название гастралгического (status gastralgius). Однако этот вариант течения инфаркта врач-стоматолог, по-видимому, встретит нечасто.

Интенсивный болевой приступ является, как правило, не единственным симптомом острого инфаркта миокарда. Одновременно с загрудинными болями или вскорости после их купирования начинают развиваться признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, кардиогенного шока, сердечной астмы или отека легких, которые необходимо не только диагностировать, но и незамедлительно начать правильно лечить.

При осмотре больного обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, блеск глаз, обильный холодный липкий пот. Нарушение кровообращения обычно начинается с учащения пульса и появления одышки. Артериальное давление, иногда повышенное в период болей, особенно больных гипертонической болезнью, начинает падать. Резкое или постепенно прогрессирующее падение артериального давления является признаком кардиогенного шока. Пульс становится малым, частым, затем нитевидным. Нарастают периферические признаки шока – бледность, серый цианоз, холодный пот. Падение артериального давления достигает такой степени, что оно не определяется на периферических артериях, а лишь пальпируя сонные артерии можно ощутить слабую пульсацию. Больной может потерять сознание. При резком ослаблении функции левого желудочка появляются признаки застоя в малом круге кровообращения – развивается приступ сердечной астмы, переходящей затем в отек легких. Нарастает одышка: на расстоянии может быть слышно хриплое клокочущее дыхание, с кашлем и при дыхании изо рта и носа выделяется пенистая розовая мокрота.

При исследовании пульса и выслушивании сердечных тонов могут быть обнаружены различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, полная атриовентрикулярная блокада.

Как сам по себе болевой синдром, так и вышеперечисленные осложнения острого периода инфаркта миокарда могут закончиться развитием клинической смерти.

Экстренная помощь. При подозрении на развитие острого инфаркта миокарда оказание помощи начинается с проведения мероприятий направленных на купирование болей. Борьба с болью является важнейшей составной частью интенсивной терапии при остром инфаркте миокарда, но проводить ее следует умело, считаясь с побочными эффектами обезболивающих лекарственных препаратов.

При оказании неотложной помощи больному, прежде всего следует обеспечить полный покой. Само собой разумеется, что больной должен получить одну или две таблетки нитроглицерина под язык.

До настоящего времени наиболее распространенными средствами обезболивания при инфаркте миокарда являются наркотические анальгетики–морфии, омнопон и промедол. Их серьезным недостатком является угнетающее действие на дыхательный центр и возбуждающее – на рвотный. Кроме того, при их избыточном введении значительно снижается артериальное давление, иногда развивается парез желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Эти и другие побочные действия наркотиков особенно опасны при повторном введении за относительно короткий промежуток времени. Для предупреждения или уменьшения ряда побочных действий наркотиков группы опия, в частности брадикардии и рвоты, их обычно вводят в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Для уменьшения их угнетающего влияния на дыхательный центр целесообразно одновременное введение 2-4 мл кордиамина. Уменьшения неблагоприятных влияний наркотиков и усиления их обезболивающего действия достигают путем одновременного использования антигистаминных препаратов (1% раствора димедрола, 2% раствора супрастина или 2,5% раствора пипольфена в количестве 1-2 мл). Значительно больший болеутоляющий эффект достигается при комбинации наркотиков с анальгином или амидопирином, вводимыми парентерально.

В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейтродептанальгезия, сущность которой состоит в одновременном применении и обезболивающих и нейролептических препаратов. Последние обладают психотропным действуем усиливают обезболивающий эффект анальгетиков, оказывают успокаивающее действие, подавляют чувство страха и психомоторное возбуждение.

Нейролептанальгезия предусматривает применение в качестве анальгетика с сильным и быстро наступающим эффектом синтетического заменителя морфина – фентанила (0,005% раствор) и нейролептическим препаратом – дроперидолом (0,25% раствор). Официальная смесь этих препаратов носит название таламонал. Благодаря парентеральному введению указанных препаратов достигается состояние покоя, безразличия и отсутствия болей. При применении фентанила с дроперидолом боли иногда купируются уже в процессе медленного введения препарата в вену, чаще через 3–5 мин. Обезболивающий эффект сохраняется 30–60 мин. К сожалению, фентанил как и все наркотические анальгетики обладает свойством угнетать дыхание, что по времени совпадает с периодом его болеутоляющего действия. Из-за возможных нежелательных побочных эффектов дозировка фентанила и дроперидола при нейтролептанальгезии должны быть дифференцированными. Для большинства больных острым инфарктом миокарда доза фентанила при первоначальном введении должна составлять 1-2 мл. (0,05–0,1 мг.). Доза дроперидола зависит от эмоционального состояния и исходного уровня артериального давления: при систолическом артериальном давлении до 100 мм. рт. ст.- 1 мл, до 120 мм рт. ст.- 3 мл, выше 160 мм рт. ст.- 4 мл. Дроперидол усиливает болеутоляющее действие фентанила, не усугубляя его угнетающего влияния на дыхательный центр. Препараты разводят в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно. Окончательно судить о степени обезболивания можно через 10-15 мин. Возможно и внутримышечное назначение комбинация 2,5-5,0 мг (1-2 мл) дроперидола с 0,05-0,1 (1-2 мл) вентанила. Однако, болеутоляющий эффект при таком способе введения оказывается меньшим. При незначительном угнетении дыхательного центра проводят его словесную стимуляцию, громко, командуя: «Вдох – выдох». Применяют также дыхательные аналептики, как кордиамин – 2 мл, кофеин – 1-2 мл подкожно или внутримышечно. Больной инфарктом миокарда должен быть срочно госпитализирован бригадой скорой помощи.

В комплекс неотложных мероприятий в острой стадии инфаркта миокарда, помимо борьбы с болевым синдромом, входит применение средств, нормализующих деятельность сердечно-сосудистой системы. При снижении артериального давления следует использовать кордиамин (2 мл подкожно), сульфокамфокаин (2 мл 10% подкожно), кофеин (2 мл 10% раствора подкожно). При более выраженном нестойком падении артериального давления применяют более действенные сосудосуживающие препараты (меэатон, норадреналин), которые лучше вводить внутривенно капельно под постоянным контролем за уровнем артериального давления. Бывают показаны инъекции глюкокортикоидных гормонов (гидрокортизона, преднизолона), способствующих нормализации сосудистого тонуса и артериального давления.

При развитии острой сердечной недостаточности применяют строфантин (0,3-0,5 мл 0,05% раствора) или коргликон (0,5-1 мл 0,06% раствора) внутривенно медленно с 20 мл 5-40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Неотложные мероприятия при нарушениях ритма сердечных сокращений и проводимости заключаются в рациональном назначении антиаритмических средств.

Госпитализация производится только на носилках. До начала транспортировки необходимо ликвидировать болевой синдром, приступ сердечной астмы или отек легких; применяют необходимые меры, направленные на поддержание артериального давления и уменьшения клинических признаков кардиогенного шока.

Представляется еще совершенно не изученным вопрос объема необходимой экстренной стоматологической помощи больному, находящемуся в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда. Нам известны случаи, когда врач-стоматолог вынужден был проводить необходимые манипуляции у такого рода больных по поводу пульпита, пародонтита и т. п. Естественно, в каждой конкретной ситуации содружественная деятельность стоматолога и кардиолога должна быть продумана до последней мелочи, учтены все индивидуальные особенности течения как инфаркта миокарда, так и заболевания полости рта, проведена профилактика всех возможных осложнений. По-видимому, можно рекомендовать стоматологу ограничиться минимальными, но эффективными мероприятиями, отложив серьезные вмешательства на более поздние сроки от момента развития инфаркта миокарда. Вместе с тем, учитывая недостаточную изученность вопроса, мы можем лишь ограничиться общими рекомендациями без конкретизации зависимости объема стоматологической помощи от срока начала инфаркта миокарда и наличия осложнений (эмболия, тромбоэндокардита и т.п.). Кроме того, необходимо помнить, что экстракция зуба может явиться причиной септического состояния.

Источник

Ряд соматических заболеваний пациента существенно влияет на исход хирургического лечения, решение вопроса о месте лечения и диспансерного наблюдения. Хирургическое вмешательство, в свою очередь, может спровоцировать обострение того или иного заболевания, вплоть до терминальных состояний. В таких ситуациях любой медицинский работник должен оказать первую доврачебную помощь до приезда бригады «скорой помощи», а лечащий стоматолог обязан еще до лечения провести консультацию с соответствующими специалистами о необходимой премедикации.

Предлагаем для учения наиболее часто встречающиеся в практике зубного врача синдромы.

1. Синдром внезапного прекращения кровообращения (клиническая смерть)

Признаки. Отсутствие сознания, прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Неотложная помощь

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Привести кресло в положение лежа или уложить пациента на пол.
Расстегнуть стесняющую одежду, под лопатки положить валик.
Осуществить непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.
Проводить реанимационный комплекс в течение 30 мин.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
Успокоить пациента.
Провести соответствующую премедикацию.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.

2. Синдром острой боли в сердце — стенокардия

Признаки. Сжимающая боль, чувство страха, иррадиация боли в левую лопатку, руку, шею, боль длится до 10 мин, полный эффект от приема нитроглицерина.

Неотложная помощь

1-2 таблетки нитроглицерина сублингвально (можно до 3 раз).
Обеспечить приток свежего воздуха.
При отсутствии эффекта на нитроглицерин ввести в/в медленно 2-4 мл 50% анальгина с 10 мл физраствора.
В более тяжелых случаях действовать, как при инфаркте миокарда.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
Успокоить пациента.
Провести соответствующую премедикацию.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.
Наблюдать за пациентом в течение 30 мин после манипуляций.

3. Обморок

Признаки. Резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или полное нарушение сознания, слабость, падение АД.

Тактика

Если пациент в сознании, помочь ему сделать несколько наклонов туловища к ногам (прямо сидя в кресле) для улучшения мозгового кровообращения.
Протереть область висков ватным шариком, смоченным раствором аммиака, а также дать понюхать пары аммиака, держа ватку на расстоянии 7-10 см от носа.
Дать таблетку валидола сублингвально.
Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.

Профилактика

Создать в кабинете спокойную обстановку.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.

4. Астматическое состояние (приступ бронхиальной астмы)

Признаки. Приступ удушья с громкими сухими хрипами, чувство сдавления за грудиной, зуд в носоглотке, нарастание дыхательной недостаточности, потеря сознания.

Неотложная помощь

Прекратить контакт с аллергеном. Вызвать бригаду «скорой помощи».
Расстегнуть одежду, открыть окна, двери.
Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Ввести 60-90 мг преднизолон в/м.

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.

5. Отек Квинке

Признаки. Лающий кашель, осиплость голоса, нарастающий отек слизистой, языка, цианоз, сменяющаяся бледность.

Тактика

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Кресло установить в положении лежа, голову пациента слегка запрокинуть.
Ввести: адреналин 0,1% раствор 0,3-0,5 мл п/к; димедрол 5% раствор 2 мл в/м; преднизолон 60-90 мг в/м или в/в; лазикс 2-4 мл 1% раствор в/в струйно в изотоническом растворе.
При нарастающем удушье провести пункцию трахеи (6-8 иглами Дюфо или иглами для в/в вливаний).

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
Все лекарственные препараты вводить медленно.

6. Пароксизмальная мерцательная аритмия

Признаки. Сердцебиение, ощущение «перебоев в сердце», ощущение стеснения в груди, головокружение, слабость, двигательное беспокойство, кратковременная потеря памяти, тахикардия.

Тактика

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Обеспечить покой.
Таблетка нозепама (элениума, седуксена).
Новокаинамид 10% раствор 5 мл в/м.
Измерить АД, при снижении ниже 100 мм рт. ст. — мезатон 1% 1 мл в/м.
Изоптин (верапамил) 0,245% 2-4 мл в/в струйно.

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
Следить за состоянием пациента во время проведения манипуляций.

7. Инфаркт миокарда

Признаки. Интенсивная давящая жгучая боль в покое или после эмоциональной нагрузки, длящаяся более 10 мин, иррадиирующая в левую руку, живот, нижнюю челюсть. Нитроглицерин боль не купирует, аритмия, снижение АД, акроцианоз.

Тактика

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Создать полный физический и психический покой.
Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 мин под язык.
Срочно купировать боль наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (фентанил, дроперидол).
Лидокаин 1 мл 2% раствор в/в.

Профилактика

Создать в кабинете спокойную обстановку.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.
Проводить премедикацию.
Тщательно собирать анамнез. Если после инфаркта прошло менее 6 месяцев, нельзя проводить манипуляцию амбулаторно.
Уменьшить дозу адреналина или полностью его исключить при обезболивании.
Наблюдать за пациентом во время манипуляции и после в течение 40 мин.

8. Гипертонический криз

Признаки. Внезапное начало, головная боль, тошнота, возбуждение, бледность, увеличение систолического АД более 200 мм рт.ст., дрожь, брадикардия и др.

Тактика

Нифедипин 10 мл под язык.
Обзидан в/в струйно 5 мг в 10-15 мл изотонического раствора.
Лазикс 40-8 — мг в/в.
Седуксен, реланиум.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
При частых ГК проводить консультацию с терапевтом о премедикации.
Не применять адреналин для анестезии.
Проводить психологическую подготовку пациента.

9. Судорожный синдром при эпилепсии

Признаки. Потеря сознания, судорожные сокращения мышц, чувствительно-двигательные нарушения, галлюцинации, чувство страха и др.

Неотложная помощь

Привести кресло в положение лежа.
Под лопатки подложить валик, освободить от стесняющей одежды, голову повернуть набок.
Выдвинуть нижнюю челюсть, ввести шпатель между зубами, обернутый полотенцем, зафиксировать язык.
Ввести реланиум 0,5% раствор 2 мл в/в струйно; магния сульфат 25% раствор 10 мл в/м; дроперидол 0,25% 2 мл; преднизолон 30-60 мг в/в или в/м.

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
Избегать болезненных манипуляций.
О начале манипуляций предупреждать пациента.

10. Гипергликемическая кома

Признаки. Чувство голода, тремор, головная боль, тошнота, жажда, медленно нарастает коматозное состояние, сознание заторможено, запах ацетона изо рта, тонус мышц снижен.

Тактика. Экстренная госпитализация! Инсулин на доврачебном этапе не вводить!

Профилактика

Из анамнеза выяснить о принятии препаратов инсулина.
Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и о возможности приема пациента в условиях поликлиники.

11. Гипогликемическая кома

Признаки. Головная боль, чувство голода, тремор, быстрая потеря сознания, кожа влажная, тонус мышц повышен, запаха ацетона изо рта нет.

Тактика

В период предвестников дать съесть кусочек сахара, варенья или меда.
В коме — 40% глюкозу 2-40 мл в/в струйно.
Преднизолон в/м 3-6 мг.

Профилактика

Тщательно собрать анамнез.
Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и месте лечения.

12. Угроза выкидыша или преждевременные роды

Признаки. Головокружение, схваткообразная боль внизу живота, беспокойство, жалобы на выделения, может быть вздутие живота.

Тактика. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение в положении полулежа, пузырь со льдом на низ живота.

Профилактика. В первый и последний триместры беременности избегать хирургических вмешательств.

В случае экстренной необходимости провести медикаментозную и психологическую подготовку пациентки после консультации с гинекологом. Избегать болезненности при манипуляциях.

13. Кровотечение при геморрагических диатезах

Признаки. Образование кровоизливаний после инъекций, длительное кровотечение после хирургических вмешательств.

Тактика

Срочно транспортировать пациента в стационар.
Ввести в/в капельно плазму, сыворотку и другие кровезаменители.
Рану затампонировать фибринной гибкой, тромбином.
Ввести в/в 10 % кальция хлорид 10 мл медленно.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
Хирургическое лечение должно проводиться в стационаре.

14. Острая дыхательная недостаточность.

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т. д. Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

При травме челюстно-лицевой области это наблюдается в 5% случаев. По механизму возникновения Г.М. Иващенко различает следующие виды травматической асфиксии (ОДН).

Дислокационная — вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).
Обтурационная — вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.
Стенотическая — сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.
Клапанная — за счет образования клапана из лоскутов поврежденного мягкого нёба.
Аспирационная — от попадания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.

На поликлиническом приеме больных врачу-стоматологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.

Неотложная помощь — см. схему.

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% — 2 мл или димедрол 1% — 2-3 мл в/м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

15. Анафилактический шок является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Клинические проявления

Типичная форма. У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение или головная боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

Гемодинамический вариант. На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

Асфиксический вариант. В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Церебральный вариант. Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант. Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ.

Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется, часто без применения каких-либо лекарств.

Лечение лекарственного анафилактического шока

Принципы лечения:

Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания.
Компенсация возникшей адренококоидной недостаточности.
Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген—антитело.
Блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток.
Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

Схема проведения лечебных мероприятий при анафилактическом шоке — см. схему.

“Практическое руководство по хирургической стоматологии”

А.В. Вязьмитина

Опубликовал Константин Моканов

Источник