Инфаркт миокарда на стационарном этапе

Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда делится на два основных периода – стационарный и постстационарный, который включает этапы восстановительного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), санатории и поликлинике.

Стационарный этап реабилитации

Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе: положительное воздействие на психическое состояние пациента; активизация периферического кровообращения; снижение напряжения сегментарных мышц; профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофии, артроза левого плечевого сустава; активизация противосвертывающих систем крови; улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде; повышение функции дыхательной системы; постепенное повышение толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам.

Темп и успешность выполнения поставленных задач зависит от обширности и глубины инфаркта, наличия и характера осложнений в остром периоде, выраженности сердечной недостаточности, т.е. от функционального класса, к которому относится пациент.

Осложнения ИМ в период стационарного лечения условно делят на три группы.

1-я группа: легкие нарушения ритма и проводимости I степени;
2-я группа: нарушения средней тяжести (пароксизмальные нарушения ритма, миграция водителя ритма, частая экстрасистолия, гипертензия и т.д.);
3-я группа: тяжелые осложнения – состояние клинической смерти, полная a-v блокада, a-v блокада выше I степени при переднем ИМ, острая аневризма сердца, тромбоэмболии в различных органах, истинный кардиогенный шок, отек легких, недостаточность кровообращения, резистентная к лечению, тромбоэндокардит, желудочно-кишечное кровотечение, желудочковая пароксизмальная тахикардия, сочетание двух и более осложнений II группы.

К ФК I относят пациентов с острым субэндокардиальным (мелкоочаговым) ИМ при отсутствии осложнений или с осложнениями 1-й группы и НК 0-1 стадии; к ФК II – больных с мелкоочаговым ИМ при отсутствии осложнений или с одним из осложнений 2-й группы и НК III стадии; к ФК III – пациентов с мелкоочаговым ИМ с одним из осложнений 2-й группы и НК III стадии, трансмуральным ИМ с одним из осложнений 1-й или 2-й группы и/или НК I-II стадии; к ФК IV- пациентов с очаговым или трансмуральным ИМ с осложнениями 3-й группы и/или НК IV стадии.

Двигательный режим больного и объем физической нагрузки во время занятий ЛГ определяются врачом ЛФК, лечащим врачом и инструктором ЛФК. Периодически осуществляется контроль за адекватностью нагрузок, определяются сроки перевода пациента с одного двигательного режима на другой соответственно состоянию больного и его реакции на физическую нагрузку по пульсу АД, ЭКГ,ТЭКГ.

Программу физической реабилитации больных с ИМ на стационарном этапе составляют с учетом их принадлежности к одному из четырех функциональных классов. ФК определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода. В соответствии с программой назначают тот или иной объем бытовых и физических нагрузок.

Весь период стационарного этапа реабилитации включает четыре ступени. Для каждой из них определены ежедневные нагрузки и предусмотрено постепенное их наращивание.

Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе

Ступень активности	Бытовые нагрузки	ЛФК	Дни реабилитации
			I	II	III	IV
			класс тяжести
I	Активный поворот на бок, пользование подкладным судном, прикроватным стульчиком, умывание лежа на боку, пребывание в постели с поднятым изголовьем 2-3 раза в день по 10-20 мин, прием пищи, сидя в постели с приподнятым под углом 45° изголовьем.	К1	1	1	1-2	1-3
I	То же + присаживание на постели с помощью, свесив ноги (опора) на 10-15 мин 2-3 раза в день; бритье и умывание сидя	К1	2	2	2-3	3-4
II	То же + присаживание до 20 мин 2-3 раза в день, свесив ноги; пользование туалетом. Пересаживание на стул	K2	3-4	5-6	6-7	7-8
III	То же + ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом, самообслуживание	K3	4-5	6-7	7-8	10
	То же + пребывание, сидя без ограничений, выход в коридор, прогулка по коридору до 50 м в 2-3 приема		5-6	8- 10	9- 12	инд.
	То же + прогулки по коридору до 200 м в 2-3 приема, обучение ходьбе по лестнице на один пролет		6-10	11-13	10-15	инд.
IV	Прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1 этаж; дозированная ходьба в темпе 70-80 шаг/мин до 200 м. Полное самообслуживание. Душ	K 3-4	11-15	14-16	16-18	инд.
	Дозированная ходьба: до 500 м, 80 шаг/мин	K 3-4	16-20	17-20	19-21	инд.
	Дозированная ходьба: 500-1000 м (70-80 шаг/ мин), с ускорением на 200-400-метровых отрезках (85-90 шаг/мин)	К 3	21-23	21-23	20-26	инд.
	Дозированная ходьба 500-1200 м (80 шаг/мин); ускорения по 200-400 м (до 90 шаг/мин). Велоэргометрия		24-26	24-30	27-32	инд.
	Прогулки до 2-3 км в 2-3 приема (70-80 шаг/ мин); ускорение: 200-400 м (90-110 шаг/мин)		25-30	25-45	33-45

Комплекс ЛГ №1 включает движения в дистальных отделах конечностей; движения в средних и крупных суставах, раздельные для каждой конечности; движения туловищем с ограниченной амплитудой; изометрические напряжения (не более 20% максимальной силы) мышц голеней в течение 3-5 сек. Постепенно (с 3-4-го дня) вводят дыхательные упражнения (локализованное нижнегрудное и заднегрудное, брюшное дыхание). Все упражнения выполняют в и.п. лежа на спине в медленном темпе (в 10.30-13 ч). Каждое движение заканчивают расслаблением. Плотность занятия 50-30%. Через 2-3 дня успешных занятий при улучшении состояния пациента и адекватной реакции на нагрузку можно рекомендовать повторять ЛГ во второй половине дня, а упражнения для дистальных отделов конечностей – многократно в течение всего дня. Продолжительность занятий 10-15 мин.

Критерии адекватности Л Г №1: увеличение ЧСС на высоте нагрузки и в первые 3 мин после ЛГ не более чем на 15-20 ударов; учащение дыхания не более чем на 5-8 в мин, повышение АД сист. на 10-15 мм рт. ст., АД диаст. – на 5-10 или снижение до 10 мм рт. ст. Приступ стенокардии, аритмия, одышка, слабость, чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует прекратить занятия и возобновить их только при улучшении состояния больного.

ЛГ №2 отличается от комплекса №1 большим числом повторений упражнений, увеличением движений с участием крупных мышц конечностей и туловища, дыхательных упражнений и продолжительностью занятий – до 20 мин два раза в день; и.п. – лежа на спине, но такие упражнения, как повороты и наклоны головы в сторону, целесообразно выполнять в и.п. сидя.

Комплексы ЛГ №3 и №4 выполняют в основном в и.п. сидя; нагрузку увеличивают за счет числа повторений упражнений и дополняют ходьбой по коридору и лестнице.

Больные с ИМ должны быть обучены выполнению физических упражнений с минимальными усилиями во время выдоха. Это относится и к подъему по лестнице: в начале обучения в покое делается вдох, а во время выдоха происходит подъем на 1-3 ступеньки. В дальнейшем пациент может выполнять вдох, поднимаясь на одну ступеньку, а выдох – на две-три. В первый день тренировки при хорошем самочувствии больной поднимается на один пролет лестницы, в последующие дни расстояние можно увеличивать. При этом необходимо постоянно следить за состоянием пациента, ЧСС, АД.

Показания для перевода пациента на следующую ступень активности:

при переводе на II ступень: для ФК I – 3-4-й день заболевания; для ФК II – 5-6-й; для ФК III – 6-7-й; для ФК IV- 7-8-й; начало формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, удовлетворительная реакция больного на физическую нагрузку I ступени, включая Л Г; отсутствие осложнений;
при переводе на III ступень: срок болезни для ФК I – 6-7-й день; для ФК II – 8-12-й; для ФК III – 9-13-й; для ФК IVсроки определяют индивидуально при условии удовлетворительной реакции на нагрузку II ступени, формировании коронарного зубца Т, приближении сегмента ST к изоэлектрической линии;
при переводе на IV ступень: срок болезни для ФК I – 16-20-й день; для ФК II – 21-30-й; для ФК III – 22-32-й; для ФК IV – сроки определяют индивидуально при удовлетворительной реакции на нагрузку III ступени, отсутствии новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более пяти раз в сутки) и пароксизмальных нарушений ритма (один раз в двое суток), нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами; НК IIА стадии и выше, начало формирования рубцовой ткани.

К моменту завершения стационарного этапа (при благополучном течении ИМ – к 16-20-му дню) физическая активность пациента должна достигнуть такого уровня, который позволяет обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж, совершать прогулки до 2-3 км в 2-4 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Источник

Реабилитация после инфаркта миокарда (ИМ) – это целая программа по восстановлению здоровья после сердечно-сосудистого события. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента поступления пациента с инфарктом в стационар.

На каждом этапе есть свои задачи, но все они служат одной цели – быстро и качественно восстановить все функции, пострадавшие из-за болезни. Особенно это касается работы системы кровообращения, восстановления физической активности и трудоспособности. Самые важные принципы – последовательность и непрерывность.

Для каждого пациента разрабатывается свой комплекс реабилитационных мер. Сроки и интенсивность реабилитации после инфаркта зависят от скорости и качества оказания первой медицинской помощи, тяжести заболевания, состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, класса тяжести, особенностей профессиональной деятельности и других факторов.

Так, пациенты с ИМ легкой степени и с низким сердечно-сосудистым риском могут пройти ускоренную программу за 7-10 дней (включая раннюю выписку в течение 3-5 суток), а при обширном инфаркте и высоком риске осложнений сроки могут увеличиться до 28-30 дней и больше.

Задачи реабилитации

Восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы.
Профилактика повторного ИМ и других осложнений.
Психологическая поддержка и адаптация.
Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам и возвращение к работе.

Этапы реабилитации

Все этапы проводятся под наблюдением специалистов, начиная от бригады реаниматологов в палате интенсивной терапии (ПИТ) и заканчивая врачом-кардиологом в поликлинике.

1 этап. Стационарный

Начинается с момента поступления в больницу (блок кардиореанимации, ПИТ, кардиологическое отделение). Основные мероприятия: диагностика, лечение после восстановления проходимости коронарных сосудов, оценка прогноза и риска осложнений ИМ1.

2 этап. Стационарный реабилитационный

Занимает весь острый период ИМ (до 28 суток) после перевода пациента в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем в санаторий кардиологического профиля. Здесь становится возможной более интенсивная физическая активность.

3 этап. Амбулаторный

Проводится в поликлинике и дома под контролем кардиолога и врача лечебной физкультуры. На первый план выходит профилактика повторного инфаркта, ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше.

Деление на этапы обусловлено, в том числе, и периодами течения болезни:

Острейший период – до 6 часов,
Острый ИМ – до 7 дней после приступа,
Стадия рубцевания – до 28 суток,
Стадия сформировавшегося рубца – с 29 суток после приступа.

Реабилитация охватывает все аспекты здоровья пациента: физического, психологического, социального. Она включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия, коррекция образа жизни и рациона, постепенное возвращение к двигательной активности и психологическую поддержку.

Эффективность реабилитации влияет на выживаемость пациентов после ИМ и качество жизни.

Физическая реабилитация

На всех этапах восстановления после ИМ расширение физической активности – одна из самых важных составляющих. Безусловно, определенные ограничения позволяют уменьшить нагрузку на миокард, снизить его потребности в кислороде и создать условия для скорейшего заживления.

Однако необоснованное затягивание строгого постельного режима может увеличить риск тромбоэмболических осложнений, способствует развитию застойной пневмонии, нарушает работу пищеварительной системы и приводит к слабости мышц. Все это влияет на сроки реабилитации и снижает качество жизни.

На стационарном этапе после того, как сняли острую боль и справились с ранними осложнениями, определяют степень тяжести ИМ. Учитывается глубина, локализация и распространенность очага поражения сердечной мышцы, выраженность сердечной недостаточности и наличие осложнений. Именно этот показатель влияет на то, какую программу реабилитации предложат пациенту.

В последующем, в зависимости от динамики и показателей работы сердечно-сосудистой системы, пациента переводят с одной ступени активности на другую. Оценивают уровень артериального давления, данные электрокардиограммы, наличие аритмии, а также индивидуальную переносимость нагрузок.

Этапы и примерные сроки физической реабилитации:

I.

В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере.

В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

II.

После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние.

В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах.

III.

На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест — ходьба по «бегущей дороге»).

Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной.

В зависимости от функционального класса ИБС лечебная физкультура проводится в тренирующем или щадящем режиме.

Исследования показывали, что чем дольше проводится физическая реабилитация, тем лучше отдаленные результаты – в большей степени снижается риск повторного ИМ и смерти.

Психологическая реабилитация

Любое заболевание – это стресс. Срочная госпитализация, необходимость продолжительного лечения, а иногда и хирургического вмешательства, резкое ограничение активности нередко становятся причинами довольно серьезных изменений психики. Поэтому на всех этапах реабилитации проводится психологическая и психотерапевтическая работа с пациентом.

Большую роль в восстановлении играет настрой самого пациента, отношение и поддержка близких.

Важно также преодолеть страх перед физическими нагрузками и сформировать адекватную оценку своих возможностей. Пациенты по-разному относятся к своему состоянию. Есть те, кто боится сделать лишнее движении и затягивает реабилитацию, и те, кто недооценивает тяжесть болезни и слишком быстро стремится вернуться к привычному ритму.

Задача врача – дать объективную оценку, разъяснить задачи каждого этапа реабилитации и допустимый уровень активности.

На этапе амбулаторного наблюдения важно предупредить развитие невроза и депрессии, которые встречаются у многих пациентов и могут негативно отразиться на адаптационных возможностях.

Немедикаментозные методы профилактики

После инфаркта миокарда атеросклероз, который чаще всего является причиной сосудистых катастроф, продолжает развиваться. Чтобы предупредить его прогрессирование и повторный ИМ, нужно свести к минимуму действие факторов риска. Для этого применяют немедикаментозные и медикаментозные методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС).

К немедикаментозным методам, кроме физической реабилитации, относят коррекцию образа жизни.

Полный отказ от курения, как активного, так и пассивного

Доказано, что никотин и другие химические соединения повреждают внутреннюю оболочку сосудов (эндотелий) и способствуют повышению уровня «плохого» холестерина, то есть липопротеидов низкой плотности.

Кроме того, курение приводит к спазму сосудов и росту артериального давления, что может провоцировать новые приступы ИБС. Данные исследований показали, что отказ от курения снижает риск смерти на 36%!

Отказ или минимальное употребление алкоголя

От алкогольных напитков в первую очередь страдает сердце: появляется тахикардия, аритмия, повышается АД, токсическое действие этанола может привести к очередному инфаркту или внезапной смерти. Допустимая доза – 30 г в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин.

Контроль веса и здоровое питание

Необходимо сбалансировать рацион так, чтобы поддерживать нормальную массу тела и обмен веществ. Основные принципы: снижение животных жиров, замена их на растительные продукты, не содержащие холестерин.

Предпочтение стоит отдавать овощам, фруктам, орехам, нежирным сортам мяса и морской рыбе, цельнозерновым крупам. Исключаются копчености, консервы, жареное, соленое. Контролировать вес удобно с помощью индекса массы тела (результат от деления массы в кг и роста в метрах в квадрате).

Он должен быть в пределах 25-27 кг/м. Кроме того, оценивается окружность талии: для мужчин этот показатель не должен превышать 94 см, у женщин – 80 см.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства используются для предупреждения приступов стенокардии, контроля артериального давления, свертываемости крови, липидного обмена, лечения аритмии и хронической сердечной недостаточности.

Основные группы препаратов

1. Бета-адреноблокаторы

Назначаются практически всем пациентам после ИМ, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти, а также способствуют увеличению продолжительности жизни.

2. Антиагреганты

Предупреждают образование тромбов в сосудах, снижают воспаление во внутренней сосудистой оболочке, уменьшают риск развития сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов).

3. Статины

Снижают уровень атерогенного холестерина (липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП), предупреждая прогрессирование атеросклероза и формирование новых атеросклеротических бляшек в сосудах. Доказано, что уменьшение концентрации ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и ее осложнений на 34%, а также потребность в оперативном лечении4.

4. Нитропрепараты

Применяются, если у пациента сохраняются приступы стенокардии, или на электрокардиограмме регистрируются признаки безболевой ишемии.

5. Антиаритмические препараты

Назначаются при необходимости для лечения различных видов аритмий, которые иногда встречаются у пациентов, перенесших ИМ.

6. Гипотензивные средства

Назначаются в случае необходимости лечения гипертонической болезни, обычно подбирается несколько препаратов, сочетание которых дает оптимальный результат для каждого пациента.

Лекарственная терапия проводится под наблюдением врача-кардиолога. До выписки пациенты встречаются с врачом ежедневно, затем 1-2 раза в месяц в первый год и 1 раз в три месяца во второй. Периодически нужно повторять ЭКГ, анализ крови на липиды, пробы с физической нагрузкой и другие обследования по необходимости.

Комплексная программа реабилитации при соблюдении всех принципов помогает пациентам восстановиться в более короткие сроки, улучшить качество жизни, предупредить повторный инфаркт и другие осложнения.

Литература

Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению./Под редакцией Ф.И.Беляева. – Иркутск. – 2015. – 24 с.
Острый коронарный синдром/Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Учебное пособие./ Хохлунов С.М., Дупляков Д.В. – ООО «Научно-технический центр». – Самара. – 2018. – 199 с.
Перепеч Н.Б. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, лечение, реабилитация (лекция 3).//Кардиосоматика. – 2016. – №03-04. – С.111-121.
Нестеров Ю.И. Терапия восстановительного периода инфаркта миокарда (лекция).//«Земский врач». – 2012. – №2(13). – С.5-10.
Sarah Lewington et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths // Lancet 2007; 370: 1829–39

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/reabilitaciya/

Источник