Инфаркт миокарда на мрт

Визуализация сердца с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет детально оценить особенности строения камер сердца и сосудов, исследовать внутрисердечную гемодинамику, функциональные показатели работы сердца, измерить скорость кровотока в крупных сосудах.

Для выполнения МРТ сердца необходимо направление от лечащего врача-кардиолога. Направительный диагноз помогает врачу-рентгенологу выбрать нужный протокол исследования.

Выполнение МРТ сердца значительно отличается от МР-исследований других органов и систем. Существуют требования для получения МРТ изображений сердца: высокое качество магнитно – резонансной системы и специальное программное обеспечении (рекомендуется прибор с полем 1,5 Тл и выше); высококвалифицированный врач – диагност; синхронизация с ЭКГ пациента; выполнение исследования с задержкой дыхания по команде оператора; при необходимости введение внутривенного контраста.

Основные достоинства МРТ сердца:

• неинвазивность;
• отсутствие лучевой нагрузки;
• высокое временное и пространственное разрешение;
• естественный контраст от движущейся крови;
• чувствительность к скорости и характеру движения крови (МР-ангиография);
• любая ориентация срезов;
• оценка морфологии, функции и перфузии;
• исследования с контрастированием гадолинием.

Показания к МРТ сердца:

1. врожденные пороки сердца. Наиболее распространенный врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). При выполнении МРТ получают изображения в различных плоскостях сердца, что позволяет отчетливо показать наличие и расположение дефекта, визуализировать турбулентный поток крови в месте дефекта. Одним из важных параметров для наличия дефекта является определение соотношения кровотока в восходящей аорте и легочном стволе (Qp/Qs). МРТ позволяет неинвазивно определить соотношение кровотоков (в норме соотношение Qp к Qs должно составлять 1).
2. заболевания аорты (аневризмы, коарктация). Применение процедуры МРТ позволяет визуализировать аорту неинвазивно, без лучевой нагрузки и контрастного вещества на всем протяжении. МРТ позволяет определить стеноз перешейка аорты, его протяженность и степень выраженности, измерить минимальный диаметр и определить диаметр сосуда до и после стеноза. С помощью МРТ можно оценить аневризму аорты, определить её локализацию, размеры дилатации, а также наличие пристеночных тромбов
3. кардиомиопатии (аритмогенная дисплазия правого желудочка, дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром некомпактного миокарда). Под кардиомиопатиями понимают первичные заболевания миокарда после исключения клапанных, перикардиальных и коронарных болезней. МРТ помогает разграничить ишемическую и неишемическую дилатационную кардиомиопатию. МРТ является инструментом для визуализации редких расположений гипертрофии: в правом желудочке, в апикальном сегменте левого желудочка. МРТ является одним из главных методов в выявлении аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). Главные признаки АДПЖ на МРТ: локальное нарушение сократимости ПЖ, дилатация ПЖ, усиление трабекулярности ПЖ и отсроченное контрастирование миокарда ПЖ
4. диагностика миокардита. Миокардит визуализируется с помощью МРТ с контрастным усилением, как зоны гиперусиления с интрамуральной и субэпикардиальной локализацией. Так же можно определить воспалительный отек тканей сердца.
5. оценка жизнеспособности миокарда (после острого инфаркта миокарда, перед хирургическим лечением). МРТ можно применять для выявления очагов острого инфаркта миокарда, оценки перфузии миокарда, но чаще используют для выявления рубцовых изменений миокарда (ПИКС), осложнений инфаркта миокарда (аневризмы, внутрижелудочковых тромбов).
6. заболевания перикарда. При выполнении МРТ сердца можно определить толщину фиброзного утолщения перикарда, выявить наличие выпота в полость перикарда.
7. опухоли сердца. Самой частой доброкачественной опухолью сердца является миксома. Миксома сердца обычно развивается из межпредсердной перегородки, имеет относительно однородную структуру с четкими границами. При МРТ с внутривенным контрастированием миксома часто негомогенно накапливает контрастный препарат.

Рисунок 1. МРТ. Четырехкамерное сечение сердца. Стрелкой указан дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).

Рисунок 2. МРТ. Аневризма нисходящего отдела аорты.

Рисунок 3. МРТ. Четырехкамерное сечение сердца. Апикальная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Рисунок 4. МРТ. Четырехкамерное сечение сердца. Миокардит, субэпикардиальное и интрамиокардиальное накопление контрастного препарата.

Рисунок 5. МРТ. Двухкамерное сечение левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз.

Зона некроза

ИМ может быть обнаружен с очень высокой чувствительностью при использовании метода МРТ с поздним накоплением содержания гадолиния (Gd). ИМ может быть выявлен через 10 мин или больше после в/в инъекции гадолиния как контрастного вещества при МРТ. Контрастное вещество поступает во внеклеточное пространство и, из-за кинетического эффекта и эффектов разделения, концентрируется в омертвевшем миокарде после инъекции, где внеклеточное место расширено из-за некроза ткани (острый инфаркт) или фиброзной замены (хронический инфаркт) 10. При использовании последовательности восстановления инверсии интенсивность сигнала от нормального миокарда стимулируют до нуля, регулируя время инверсии. Это приводит к получению высокоинтенсивного сигнала в зонах некроза, которые обладают более коротким Т1 из-за накопления гадолиния. Таким образом, МРТ дает картины миокардиального поражения в живом организме, близкие к гистологическим изображениям. Зоны в области окклюзированной венечной артерии, которые являются недостаточно кровоснабжаемыми, но не являются некротическими, не усиливают МРТ – сигнал.

Продолжение ниже ⇓

В некоторых случаях острых инфарктов есть центральная некротическая зона в области накопления Gd, которая представляет капиллярную обструкцию с очень медленным проникновением гадолиния из-за ограничения диффузии. Инфаркты с капиллярной обструкцией имеют более плохой прогноз, так как независимый показатель выше фракции изгнания. Область капиллярной обструкции медленно уменьшается в течение недели и не наблюдается при образовании хронических инфарктов. Область накопления Gd (зона инфаркта) также существенно уменьшается в течение длительного времени и в объеме, и в трансмуральном направлении. Уменьшение зоны инфаркта происходит с формированием инволюции или гипертрофии смежных отделов миокарда. Поскольку МРТ обеспечивает высокое пространственное разрешение, используют повторные исследования. Принимая во внимание атравматичность метода, МРТ является идеальным инструментом для изучения образования острого инфаркта и его заживления у живых людей. В хронической стадии ИМ рубец хорошо видно накопление Gd, хотя интенсивность сигнала уменьшена из-за более низкого внеклеточного пространства, чем во время острой фазы. Метод с накоплением Gd МРТ значительно более чувствителен для обнаружения инфаркта, чем перфузия SPECT.

Используя метод с накоплением Gd при МРТ, ранее невыявленные ИМ обычно находили у 70летних пациентов. Такие пациенты представляют группу риска для дальнейших сердечнососудистых изменений. После проведения МРТ с накоплением Gd идентифицирует скрытый бессимптомный ИМ у пациентов, выявляет присутствие трансплантата при ИБС и необходимость в активном медицинском вмешательстве. У больных со сложным коронарным поражением наблюдается последующее повышение тропонина, а МРТ показывает место расположение зоны некроза и позволяет различить эмболию и боковое ответвление.

МРТ может также отобразить региональное сокращение толщины стенки и утолщение стенки при инфаркте. Степень измененной систолической функции является ненадежным показателем степени проникновения инфаркта. Миокардиальное повреждение способствует наблюдаемой потере региональной систолической функции, и невозможно отличить это влияние от

сократительной дисфункции, вызванной рубцом, используя одно только изображение деформации.

Зона потенциально жизнеспособного миокарда

Точный прогноз восстановления функции после реваскуляризации был достигнут при использовании МРТ с добутамином в низких дозах, в сравнении с подобными результатами при ПЭТ. Однако МРТ с накоплением Gd также позволяет проводить исследование жизнеспособности миокарда. Области, окружающие инфаркт, не увеличены и состоят из жизнеспособного миокарда. Трансмуральное расширение рубцевания тесно связано с вероятностью восстановления функции после реваскуляризации, а также с восстановлением фракции изгнания. Исследования предполагают, что значительное восстановление фракции изгнания после успешной реваскуляризации встречается при нефункционирующем 20% миокарде, хотя полное выздоровление региональной функции стенки может быть отмечено с меньшим процентом неработающего миокарда. Добутамин в низких дозах подчеркивает высокую чувствительность МРТ в предсказании восстановления функции. Однако это и не удивительно, поскольку добутамин моделирует эффекты реваскуляризации. Главная проблема МРТ с отсроченным накоплением гадолиния – пониженная специфичность в предсказании отсутствия восстановления в нетрансмуральных рубцах. Неспособность нетрансмурального рубца восстановить функции после адекватной реваскуляризации непонятна. Одним из возможных факторов может быть то, что восстановление функции может потребовать большего количества времени (чем обычные 3 мес), которое является нормальным периодом после реваскуляризации, в течение которого изучена функция восстановления. Кроме того, коронарная реваскуляризация может быть неполной, особенно у больных с обширным атеросклерозом. Независимо от использования методики МРТ для оценки миокардиальной жизнеспособности продолжается изучение ее адекватности. Не существует единого параметра для предсказания функционального выздоровления. Вместо этого нужно основываться на клиническом ожидании восстановления при расширении трансмуральности инфарктов в специфической области. Если >50% миокарда повреждено, вероятность отсутствия восстановления после реваскуляризации составляет приблизительно 90% (отрицательный прогноз). С другой стороны, у сегментов без рубца есть 80% вероятности (положительный прогноз) восстановления. МРТ с накоплением Gd может также предсказать эффект блокирующих агентов p – рецептора у больных с сильно сниженной ЛЖ функцией. Для больших рубцов восстановление, достигнутое р – блокадой, уменьшается.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала “На здоровье!”. Все права защищены.

Инфаркт миокарда (ИМ) можно диагностировать с высокой степенью разрешения, используя протокол сердечного магнитного резонанса (СМР), обозначенный как «позднее усиление сигнала при контрастировании с гадолинием». Гадолиний вводят в/в и после определенной временной задержки выполняют сердечный магнитный резонанс (СМР) с последовательностью инверсия-восстановление.

В нормальный миокард поступает лишь небольшое количество гадолиния, т.к. миокард представляет собой однородную плотную мышечную ткань, а гадолиний является внеклеточным (экстрацеллюлярным) контрастным веществом. Однако из-за повреждения клеток в зоне ИМ отмечается дифференцированное распространение контрастного вещества (КВ).

Кинетика проникновения гадолиния в миокард несколько задерживается, и распределение гадолиния начинается через 10-15 мин после введения. При обнулении нормального сигнала от миокарда с учетом времени инверсии зона ИМ визуализируется с выраженным накоплением контрастного вещества относительно нормального (темного) миокарда. Мнемонически это обозначают как «яркий — значит с нарушениями». Трансмуральный ИМ может отображаться in vivo первоначально из-за высокой разрешающей способности этой технологии, что было подтверждено на животных моделях.

Сердечный магнитный резонанс (СМР) с гадолинием выявляет у людей Q-ИМ и HeQ-ИМ с такой высокой точностью и высокой чувствительностью, что отображаются ИМ малых размеров, которые обычно не визуализируются при стробоскопической перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ); микроинфаркты миокарда также можно выявить после инвазивного чрескожного коронарного вмешательства. В острой ситуации степень выраженности контрастирования с гадолинием связана с образованием сердечных ферментов и функциональным исходом после восстановления.

Поздние эффекты сердечного магнитного резонанса (СМР) при контрастировании с гадолинием отражают постоянные изменения при ИМ (при остром и хроническом течении) и дают полезную клиническую информацию для диагностики ИМ в сомнительных случаях или при неубедительных результатах других исследований. Технология проясняет патологическое значение зубца Q после ИМ. Этот метод имеет хорошую interstudy-воспроизводимость, что свидетельствует о ее пользе при изучении методов лечения, направленного на уменьшение размеров ИМ в острой фазе.

Результаты выполненных исследований при остром ИМ показали, что площадь риска коронарной окклюзии можно определить при Т2-взвешенном изображении, т.к. миокард с тяжелой ишемией, но без ИМ, становится отечным, а это способствует удлинению Т2 с усилением сигнала. Усиление Т2-сигнала сохраняется в течение многих дней, что позволяет визуализировать отек сразу после острой фазы заболевания. Площадь риска (Т2-сканограмма) больше, чем окончательные размеры ИМ (сканограмма с поздним усилением при контрастировании с гадолинием), когда на фоне физических или фармакологических вмешательств отмечалось восстановление функции миокарда. Комбинация этих двух сканограмм очень удобна для изучения способов уменьшения размеров ИМ и улучшения миокардиального восстановления, а следовательно, и прогноза болезни. Показано, что позднее усиление при контрастировании с гадолинием является основным предиктором развития кардиальных осложнений у пациентов без ИМ в анамнезе, у которых тем не менее присутствует ИМ.

Последующие исследования показали, что сердечный магнитный резонанс (СМР) помогает дифференцировать плотную яркую зону ядра ИМ и прилежащие периинфарктные зоны с более низкой интенсивностью сигнала из-за сочетания инфарцированной и жизнеспособной тканей. Чем больше распространенность периинфарктной зоны, тем больше вероятность последующей сердечной смерти и развития осложнений.

При оценке жизнеспособности миокарда для определения пользы от последующего выполнения коронарного шунтирования целесообразно провести исследование с помощью традиционного СМР и СМР с поздним усилением при контрастировании с гадолинием. Традиционный подход заключается в измерении толщины стенки миокарда в областях хронического трансмурального ИМ, при этом используют ранее полученные показатели патологических изменений, когда фиксированный показатель толщины стенки (> 5 мм) свидетельствует о жизнеспособности.

Этот простой критерий при хроническом ИМ отражает хорошую корреляцию с позитронной эмиссионной томографией, выполненной с флюородеоксиглюкозой. При дисфункции миокарда улучшение показателя толщины при низких дозах добутамина при сердечном магнитном резонансе (СМР) также хорошо согласуется с результатами ПЭТ с ФДГ. Однако существует ряд проблем, связанных с этим простым измерением. Недавно были опубликованы данные о восстановлении функции очень истонченного миокарда. Это позволяет предположить, что существуют механизмы обратного ремоделирования, которые еще до конца не изучены.

Показано, что морфологические измерения трансмурального распространения при оценке позднего усиления при контрастировании с гадолинием в большой степени определяют жизнеспособность миокарда с высокой степенью восстановления, когда трансмуральное распространение ИМ < 50%.

В отличие от определения толщины миокардиальной стенки, которое используют в случае хронического ИМ, позднее усиление при контрастировании с гадолинием также помогает прогнозировать функциональное восстановление кровообращения в острой фазе ИМ. Существует высокая конкордантность позднего усиления при контрастировании с гадолинием во время сердечного магнитного резонанса (СМР) с данными ПЭТ; кроме того, были получены лучшие результаты по сравнению с ОФЭКТ-исследованием с таллием-201.

Сравнение СМР, ОФЭКТ с 99mTc sestamibi и гистологических параметров при субэндокардиальном инфаркте миокарда.

Верхняя панель: результаты ОФЭКТ (слева), СМР, позднее усиление при контрастировании с гадолинием (в середине),

и гистология с трифенилтетразолиума хлоридом (справа) у трех различных собак с экспериментальными субэндокардиальными инфарктами.

Существует тесная взаимосвязь между гистологическими данными и СМР во всех трех случаях,

но при ОФЭКТ не удалось показать наличие инфаркта из-за неадекватного разрешения.

Нижняя панель: данные исследований суммированы на графике,

на котором представлена прекрасная согласованность между гистологическими данными и результатами СМР с учетом числа инфарцированных сегментов,

которые определены по количеству процентов инфаркта на сегмент.

Соответствие результатов данным ОФЭКТ удовлетворительное в сегментах с > 75% инфаркта на сегмент.

Эти данные показывают, что СМР значительно более точен при выявлении инфарктов малых размеров и протяженности по сравнению с ОФЭКТ.


Продемонстрирована важность диагностики с высоким разрешением и оценки инфаркта миокарда.

Верхние левые панели: инфаркты малых размеров (стрелки) у пациентов с отсутствием инфаркта миокарда в анамнезе (нераспознанный инфаркт миокарда).

Хотя инфаркты малого размера, они имеют значимый прогностический эффект, как видно по разнице между кривыми сердечной смертности по Kaplan—Meier в течение > 3 лет (нижняя левая панель).

Верхняя правая панель: при анализе инфарктов использовали полуавтоматическое программное обеспечение.

Проводили деление на зону инфаркта (белые стрелки), плотную яркую корковую зону инфаркта (красный цвет) и смежную серую зону периинфарктной области (желтый цвет) для расчета процентов инфаркта,

которые могут быть классифицированы как периинфаркт и потенциально представлять собой риск последующего повреждения или генерации аритмий.

Нижняя правая панель: распространенность периинфарктной области (процент MDEпериферии) — фактор, предопределяющий конечный исход,

как видно по кривым дивергенции смертности от всех причин в течение > 4 лет со стратификацией результатов выше или ниже медианы.

Сила прогнозирования постепенно нарастала до показателей конечного систолического объема и фракции выброса.

LGEabsent— без позднего усиления при контрастировании с гадолинием; LGEpresent — с поздним усилением при контрастировании с гадолинием;

MDEпериферии— отсроченное усиление при контрастировании периферии.


Оценка гибернации миокарда при сердечном магнитном резонансе (СМР) с усилением при контрастировании с гадолинием.

Выявлена выраженная связь между склонностью к улучшению сократимости сегмента с нарушенной функцией и доолерационным трансмуральным распространением с усилением при контрастировании с гадолинием.

(А) Связь для всех сегментов с нарушенной функцией, для сегментов с выраженной гипокинезией и с акинезией.

Дифференциация была наиболее выраженной для большинства сегментов с нарушенной функцией.

(Б) Изменения фракции выброса левого желудочка были напрямую связаны с процентом нарушения функции левого желудочка,

но жизнеспособным по результатам позднего усиления при контрастировании с гадолинием.

– Читать “Стресс-МРТ сердца при коронарном синдроме”

Оглавление темы “МРТ в кардиологии”:

1. МРТ желудочков сердца и оценка их объема, массы, функции
2. МРТ сердца при инфаркте миокарда
3. Стресс-МРТ сердца при коронарном синдроме
4. МРТ перфузия миокарда при коронарном синдроме
5. Коронарная МРТ ангиография при коронарном синдроме