Инфаркт миокарда или миокардит

Миокардит – это воспаление сердечной мышцы. Заболевание обычно вызывается вирусной инфекцией, однако может быть следствием бактериального или грибкового поражения, результатом злоупотребления алкоголем, некоторых аутоиммунных нарушений и приема лекарственных препаратов. Ослабление защитных сил организма и аутоиммунные нарушения – важные предрасполагающие к заболеванию факторы.

Миокардит встречается в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Чаще всего он протекает под видом вызвавшей его инфекции и может остаться незамеченным. При тяжелых формах развивается недостаточность сердечной деятельности, при которой уменьшается доставка крови к органам и тканям. Возможно также образование тромбов, что приводит к инсульту или инфаркту.

При легких формах миокардита специального лечения не требуется, проводится терапия основного заболевания. При осложненных формах лечение направлено на восстановление нормальной работы сердца и коррекцию иммунных нарушений. При тяжелых формах сердечной недостаточности и закупорке сосудов тромбами может потребоваться хирургическое вмешательство.

Синонимы русские

Воспаление сердечной мышцы.

Синонимы английские

Myocarditis.

Симптомы

Симптомымиокардита многообразны и могут меняться в зависимости от причины и тяжести заболевания. Легкие формы могут протекать бессимптомно или маскироваться под вирусную инфекцию. В тяжелых случаях на первый план выходят признаки сердечной недостаточности.

Сердечные симптомы включают в себя:

боль в груди, нередко отдающую в левую руку;
приступы сердцебиения;
учащенный пульс;
одышку при физической нагрузке, а затем и в покое;
отеки в области лодыжек и стоп;
быструю утомляемость.

Общие проявления инфекции:

слабость;
потливость;
головная боль;
боль в суставах и мышцах;
лихорадка;
боль в горле;
диарея.

Общая информация о заболевании

Воспаление сердечной мышцы может возникнуть на фоне любой инфекции, чаще всего вирусной. Случаи миокардита неинфекционного происхождения также довольно распространены и бывают вызваны некоторыми медикаментами, вредными химическими веществами или радиацией. Во многих случаях установить точную причину не удается.

К самым распространенным причинам инфекционного миокардита относятся:

вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение имеет энтеровирус Коксаки, вирус гриппа А и В, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза и гепатита В;
бактериальные инфекции, прежде всего стафилококковая, стрептококковая и дифтеритическая;
некоторые паразиты, прежде всего трипаносомы и токсоплазмы;
грибы (кандиды, возбудители аспергиллеза и гистоплазмоза).

Неинфекционные факторы, вызывающие миокардит:

лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды);
наркотические вещества (кокаин);
избыток гормонов щитовидной железы;
нарушение функции почек;
сыворотки и вакцины;
заболевания соединительной ткани (неспецифический язвенный колит, склеродермия, ревматоидный артрит, ревматизм, системные васкулиты, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка);
травмы и ожоги;
факторы неустановленного происхождения (идиопатический миокардит Абрамова – Фидлера).

Вне зависимости от причины заболевания, изменения, возникающие в сердечной мышце, носят схожий характер. В результате воспаления развивается отек миокарда и его кровоснабжение ухудшается. Отдельные клетки могут разрушаться с выбросом в кровь веществ, в том числе и фрагментов белка, которые воспринимаются защитной системой организма как чужеродные из-за их сходства с белками некоторых бактерий и вирусов. Это приводит к активизации иммунной системы и развитию реакции на собственные ткани. Степень выраженности этих реакций во многом определяет тяжесть заболевания.

По течению различают острые и хронические миокардиты. Течение заболевания во многом зависит от его причины. Инфекционный миокардит чаше всего носит острый или подострый, иногда рецидивирующий характер, в хроническую форму переходит редко. Неинфекционный миокардит обычно переходит в хроническую прогрессирующую форму с развитием таких осложнений, как нарастающая сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, образование тромбов, инфаркт.

Кто в группе риска?

Страдающие системными и аутоиммунными заболеваниями.
Пациенты с ревматизмом.
Перенесшие операции на сердце.
Беременные.

Диагностика

Диагностика миокардита затруднена ввиду сходства клинической картины со многими другими заболеваниями. Одним из сигнальных признаков может стать появление одышки спустя две недели после перенесенной вирусной инфекции. Диагноз “миокардит” ставится на основании истории заболевания, данных лабораторных и специальных методов исследования. При подозрении на инфекционную природу миокардита должно быть проведено исследование крови на определенные вирусы, бактериальные или грибковые инфекции. Объем лабораторных тестов определяется лечащим врачом на основании конкретных проявлений инфекционного процесса. В большинстве случаев решающим в постановке диагноза является проведение биопсии миокарда.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
- Эритроциты и гемоглобин могут быть понижены при тяжелых формах миокардита.
- Лейкоциты. Чрезмерное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление в крови молодых клеточных форм) наблюдается при бактериальных миокардитах. При миокардитах, вызванных вирусной инфекцией, существенных изменений лейкоцитарной формулы, как правило, не происходит. Может увеличиваться количество эозинофилов, что свидетельствует об аллергической реакции.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение СОЭ – один из основных признаков активности воспаления. Высокая СОЭ может определяться при бактериальном миокардите и миокардитах, развивающихся на фоне ревматизма.
С-реактивный белок. Позволяет оценить степень активности воспаления. При миокардите этот показатель бывает значительно повышен, особенно в острую фазу заболевания.

Ревматоидный фактор – это антитела, определяемые в крови людей, которые страдают некоторыми заболеваниями соединительной ткани. При миокардите положительный ревматоидный фактор свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента воспаления.
Антистрептолизин О – анализ на наличие в крови антител к стрептококку. Назначается при подозрении на миокардит стрептококкового происхождения.
Общий белок и белковые фракции в крови при миокардите могут быть понижены. Значительное снижение уровня общего белка может наблюдаться при тяжелых формах заболевания.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ). АЛТ и АСТ относятся к ферментам, в основном содержащимся в клетках печени, поджелудочной железы, сердечной мышце. Их повышенное содержание в сыворотке крови может указывать на разрушение клеток миокарда.
Фибриноген. Фибриноген – один из основных компонентов свертывающей системы крови. Повышение уровня фибриногена обычно наблюдается при активном воспалении в ответ на повреждение тканей. Из фибриногена образуется другой белок – фибрин, участвующий в формировании тромбов. При миокардите повышенный уровень фибриногена может указывать на риск тромботических осложнений.
Маркеры повреждения миокарда: тропонин и креатинкиназа-МВ могут повышаться в острую фазу миокардита. Диагностическое значение имеет повышение их уровня при отсутствии клиники инфаркта миокарда.
- Тропонин I – один из белков, присутствующих в сердечной мышце. При повреждении ее тропонин высвобождается, и концентрация его в крови возрастает. Повышения уровня тропонина при миокардите могут наблюдаться в острую фазу заболевания.
  - Креатинкиназа-МВ- фермент, содержащийся в сердечной мышце и высвобождается при разрушении ее клеток. При миокардите также как и тропонин может свидетельствовать о повреждении миокарда.

Антитела к миокарду. Аллергический или автоиммунный компонент воспаления присутствует в подавляющем большинстве случаев заболевания, как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Появление антител к сердечной мышце – один из основных показателей, подтверждающих диагноза.
Исследование крови на антитела к отдельным возбудителям может назначаться для подтверждения инфекционного характера заболевания. При миокардите могут иметь значение исследования крови на:
Грипп
Гепатит В
Кандидоз
Стрептококковую инфекцию

Дополнительные исследования при подозрении на миокардит включают в себя:

УЗИ сердца (эхокардиография). Позволяет оценить размеры и работу сердца. Эхокардиограмма может обнаружить увеличение сердца, признаки развивающейся сердечной недостаточности, проявлением которой при эхокардиографии является снижение фракции выброса. Она оценивается как процентное соотношение объемов крови, поступающей в аорту во время сокращения сердца и остающейся в нем. Чем ниже фракция выброса, тем тяжелее степень нарушений работы сердца. Показатель ниже 35 % говорит о высоком риске развития аритмий. Эхокардиография также позволяет исключить другие заболевания, имеющие сходные симптомы.
ЭКГ позволяет зафиксировать изменения частоты сердечных сокращений, нарушения сердечной проводимости и ритма, заподозрить ранее перенесенный миокардит. При тяжелых формах миокардита изменения на кардиограмме могут напоминать таковые при инфаркте миокарда.
Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ). Позволяет увидеть положение и размеры сердца, его форму и структуру. При МРТ можно увидеть признаки воспаления миокарда.
Биопсия миокарда. С помощью специального инструмента можно взять фрагменты сердечной мышцы для исследования под микроскопом. При этом видны характерные признаки воспаления и отека в мышечной ткани, а также разрушенные клетки миокарда при тяжелом течении заболевания. Метод имеет высокую диагностическую точность и позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз миокардита в тех случаях, когда другие методы исследования оказываются недостаточно информативными.
Коронарокардиография. Метод, при котором рентгенконтрастное вещество вводится в сосуды сердца с помощь специальных катетеров. Метод важен для исключения ишемической болезни сердца, с которой во многих случаях следует дифференцировать миокардит.

Лечение

Лечение миокардита зависит от вызвавшей его причины и стадии заболевания. При легком течении показано ограничение физической нагрузки, в более тяжелых случаях – постельный режим. Рекомендуется ограничение соли. Медикаментозное лечение может включать в себя:

Антибиотики – назначаются при подтверждении бактериальной природы миокардита
Стероидные гормоны – для подавления аутоиммунной реакции и аллергического компонента
Препараты, снижающие артериальное давление и влияющие на частоту сердечных сокращений могут назначаться для снижения нагрузки на сердце.
Мочегонные средства для уменьшения отеков

В тяжелых случаях с развитием хронической сердечной недостаточности может потребоваться постановка кардиостимулятора или стать вопрос о пересадке сердца.

Профилактика

Специфической профилактики миокардита не существует. Основные меры, направленные на предупреждение миокардита включают в себя:

Плановые профилактические прививки
Ограничение контакта с лицами, страдающими острой вирусной инфекцией
Своевременное лечение вирусных заболеваний
Соблюдение правил личной гигиены
Здоровый образ жизни, исключающий риск заражения ВИЧ, отказ от наркотиков, ограничение алкоголя.

Рекомендуемые анализы

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Лейкоцитарная формула
Общий анализ крови
Общий анализ мочи с микроскопией осадка
Белок общий в моче
Фибриноген
Альбумин в сыворотке
Белок общий в сыворотке
Белковые фракции в сыворотке
Креатинин в сыворотке
Мочевина в сыворотке
Ревматоидный фактор
С-реактивный белок, количественно
Суммарные иммуноглобулины A (IgA) в сыворотке
Суммарные иммуноглобулины G (IgG) в сыворотке
Антитела к миокарду
Тропонин I (количественно)
Креатинкиназа MB
Influenza virus A/B (вирусы гриппа А/В), РНК [реал-тайм ПЦР]
HBV, ДНК количественно [реал-тайм ПЦР]
Candida albicans, IgG, титр
Mumps Virus, IgG
Varicella Zoster Virus, ДНК [реал-тайм ПЦР]
Epstein Barr Virus, ДНК [реал-тайм ПЦР]
HIV 1,2 Ag/Ab Combo (определение антител к ВИЧ типов 1 и 2 и антигена p24)
Streptococcus pyogenes, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Источник

Миокардит — это воспалительные заболевание миокарда (мышцы сердца). Оно вовсе не обязательно ограничивается мышечными клетками, миокардит также может распространяться на коронарные сосуды и окружающие сердце ткани.

В чем опасность?

Воспаление миокарда может привести к нарушению функции желудочков сердца и возникновению сердечной недостаточности, опасных для жизни аритмии, блокад и внезапной сердечной смерти.

Это часто происходит у молодых людей, которые страдают от воспаления сердечной мышцы и в то же время занимаются соревновательными видами спорта.

В одном из исследований было обнаружено, что миокардит является причиной 22 % случаев внезапной смерти в возрасте до 30 лет при отсутствии других заболеваний сердца и 11 % случаев среди пожилых людей.

Диагноз бывает трудно установить, учитывая широкий спектр признаков и неспецифических симптомов болезни и отсутствие достаточно чувствительного и специфического диагностического теста на наличие миокардита. Из-за этого лечение может быть начато несвоевременно.

Чтобы предотвратить развитие долгосрочных последствий, важно, как можно раньше и всесторонне лечить воспаление сердечной мышцы.

В противном случае существует риск того, что миокардит станет хроническим, или в конечном итоге возникнет сердечная недостаточность. В худшем случае заболевание может закончиться даже смертельным исходом.

Причины

Миокардит может быть вызван различными инфекционными и неинфекционными причинами. В основном факторами возникновения заболевания считаются различные вирусы. До 90-х годов наиболее часто выявлялисьэнтеровирусы, включая вирус Коксаки.

В настоящее время наиболее часто встречаются Парвовирус B-19 и вирус герпеса 6 типа. Кроме того, воспаление сердечной мышцы также может быть вызвано паразитами, грибами или бактериями.

Другие причины миокардита включают:

инфекции, такие как острая ревматическая лихорадка, вызванная стрептококками группы А и болезнью Шагаса;
аутоиммунные нарушения, такие как системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера (в настоящее время называется гранулематоз с полиангиитом), гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу;
реакции на действие лекарственных препаратов (для лечения рака; антибиотики, такие как пенициллин и сульфониламиды, некоторые противосудорожные препараты) или употребление наркотиков (особенно кокаина);
воздействие химических веществ или ионизирующей радиации.

Когда миокардит вызван инфекцией, микроорганизмы попадают в сердце. Клетки иммунной системы, как правило, отправляются в место инфекции, чтобы избавиться от микробов. Однако у некоторых людей возникает чрезмерно агрессивный иммунный ответ, при котором не только уничтожаются микробы, но и повреждаются сами клетки сердца.

Поэтому большая часть повреждений сердца вызвана иммунной реакцией организма в ответ на инфекцию, а не самими микроорганизмами. Почему это происходит, до сих пор неясно.

Патологический иммунный ответ может быть ограничен небольшой областью или включать большую часть мышечной ткани сердца. Зачастую, чем больше повреждена сердечная мышца, тем тяжелее симптомы.

Многие лекарства, используемые для химиотерапии, и некоторые антибиотики в редких случаях могут вызывать иммунный ответ, подобный тому, который наблюдается при вирусных инфекциях.

У генетически восприимчивых людей это приводит к хроническому воспалению миокарда, гибели клеток сердца и образования на их месте рубцов.

Симптомы

Болезнь может иметь как легкое и доброкачественного течение, так и протекать довольно тяжело, в том числе с летальным исходом.

Симптомы миокардита у каждого человека разные. Они зависят от причины, типа миокардита и других факторов. Симптомы могут включать в себя:

нехватку воздуха или одышку — человек может ощущать это постоянно, либо при физической активности или просто в положении лежа;
боль в груди;
нарушения ритма сердца, такие как учащенное сердцебиение или паузы в работе сердца;
другие признаки и симптомы вирусной инфекции, такие как головная боль, ломота в теле, боль в суставах, лихорадка, боль в горле или диарея.

Поврежденные мышечные клетки могут со временем восстановиться либо может произойти гибель клеток с последующим образованием рубцов (фиброзные изменения). Если в этом процессе задействована большая часть сердца, то его способность перекачивать кровь нарушается.

В результате основные органы и ткани организма не получат достаточного количества кислорода и питательных веществ и не смогут избавиться от вредных продуктов обмена.

Это называют сердечной недостаточностью, которая может проявляться усталостью, снижением переносимости физических нагрузок, отеками ступней и ног.

Нередко при тяжелом миокардите также возникают печеночная или почечная недостаточность.

Признаки

Типичных признаков воспаления миокарда нет. Миокардит может иметь различные проявления.

Если при инфекционном заболевании возникают боли в груди, одышка или нарушения ритма, врач должен обследовать пациента на миокардит.

Виды

Миокардиты обычно классифицируют на острые формы (фульминантный миокардит и острый миокардит) и хронические формы (хронический активный миокардит и хронический персистирующий миокардит.

Фульминантный (молниеносный) миокардит — это воспалительный процесс, который возникает в миокарде, вызывает острую сердечную недостаточность и кардиогенный шок. При неправильном или не вовремя начатом лечении очень велик риск смертельного исхода.

Хронический активный миокардит характеризуется частыми рецидивами, развитием дисфункции желудочков, связанной с хроническими воспалительными изменениями, и фиброзом ткани сердца.

Хронический персистирующий миокардит имеет менее выраженное начало заболевания и характеризуется очагами омертвения (некроза) мышечных клеток сердца и отсутствием дисфункции желудочков, несмотря на постоянную боль в груди или сердцебиение.

Также существуют особые формы заболевания:

Гигантоклеточный миокардит — это редкий, тяжелый и часто фатальный тип аутоиммунного миокардита, для лечения которого используются препараты, угнетающие иммунную систему (иммуносупрессанты). Под микроскопом в ткани мышцы сердца находят гигантские многоядерные клетки с признаками воспаления.

Эозинофильный или гиперчувствительный миокардит — это аутоиммунная реакция в сердце, которая часто связана с приемом лекарственных средств и обычно проявляется острой сыпью, лихорадкой, увеличением количества эозинофилов в общем анализе крови и изменениями ЭКГ, в том числе имитирующими инфаркт миокарда.

У некоторых пациентов развивается быстро прогрессирующая сердечная недостаточность или внезапная смерть.

У взрослых

Заболеваемость миокардитом в 2013 году составляла приблизительно 1,5 миллиона случаев среди населения мира.

Наиболее часто заболевают люди в возрасте 20 до 50 лет, при этом смертность от миокардита у взрослых может составлять до 20-30%.

У детей

Миокардит у детей встречается редко и составляет от 1 до 2 на 100 000 детей новых случаев в год.

Однако эти данные, вероятно, не раскрывают истинную частоту развития миокардита, поскольку у некоторых детей заболевание может протекать в стертой форме.

Миокардит у них бывает трудно диагностировать в связи с тем, что признаки и симптомы часто имитируют симптомы других заболеваний сердца и легких (бронхит, пневмония) или инфекции желудочно-кишечного тракта.

У большинства детей развитие миокардита запускается инфекцией, обычно вирусной. Факторы риска заболевания неизвестны. Возраст, пол и генетические особенности могут сыграть роль в том, насколько серьезной становится болезнь.

Тяжесть симптомов обычно зависит от возраста ребенка. У детей старше двух лет они могут проявляться реже, чем у новорожденных и младенцев, у которых обычно болезнь протекает в более тяжелой форме.

Считается, что это связано с незрелостью иммунной системы ребенка. Смертность у новорожденных при миокардите может достигать 75%.

Ребенок может заразиться во время беременности, например, краснухой, которая передается от матери к плоду.

У детей старшего возраста может быть меньше симптомов, чем у малышей. Они могут жаловаться на гриппоподобную болезнь с усталостью, недомоганием и лихорадкой. Дети могут тяжело переносить физические упражнения или жаловаться на боль в груди, кашель или учащенное сердцебиение.

При развитии сердечной недостаточности часто появляются отеки в области ступней и голеней. Может быть боль в животе и тошнота из-за увеличения печени.

Лечение миокардита основано на том, насколько сильно поражено сердце. У многих детей наступает полное выздоровление, но у некоторых может развиться серьезная сердечная недостаточность, и они нуждаются в постоянном наблюдении и лечении у врача-кардиолога.

Диагностика

К сожалению, нет специального теста на миокардит. В основном это клинический диагноз, при котором врач должен полагаться на жалобы, историю развития болезни физическое обследование пациента. Однако существует множество исследований, которые могут помочь в установлении диагноза.

Общий анализ крови и повышенный уровень С-реактивного белка — могут указывать на наличие в организме воспаления.

Уровень тропонинов в крови — оцениваются специальные ферменты, которые обычно находятся в клетках сердца. Миокардит иногда вызывает их разрушение и попадание из сердца в кровь.

Анализы крови на наличие антител против вирусов или самой сердечной мышцы.

Анализы крови для проверки функции печени и почек.

Электрокардиограмма (ЭКГ) измеряет электрическую активность сердца. При миокардите могут наблюдаться изменения на ЭКГ, свидетельствующие об остром повреждении миокарда или различные аритмии и блокады сердца. Тем не менее, результаты исследования могут быть неспецифичными.

При эхокардиографии или УЗИ сердца используются ультразвуковые волны для создания изображения органа. Это позволяет врачам измерить стенки и камеры сердца, увидеть, как работает сердце, проверить работу клапанов и исключить наличие сердечных тромбов.

Рентген грудной клетки — может показать наличие жидкости в легких и увеличение размеров сердца

МРТ — это исследование, в котором используется сильное магнитное поле для создания изображений внутренних частей тела. Оно показывает размеры сердца и позволяет оценить, насколько хорошо оно работает и есть ли повреждения.

Самый точный способ поставить диагноз миокардит — это выполнить биопсию сердца во время его катетеризации. Это предполагает использование длинного катетера, который проходит по большому кровеносному сосуду ноги к сердцу, откуда забирается крошечный кусочек сердечной мышцы для изучения под микроскопом.

Результаты биопсии не дают 100 % гарантии, потому что области сердца, затронутые воспалением, могут быть пропущены.

Лечение

Лечение миокардита состоит из общих мероприятий для пациентов с различными типами миокардита, а также терапию, направленную на конкретные заболевания.

Общие неспецифические меры — это терапия последствий миокардита, включая терапию сердечной недостаточности и лечение аритмий, иногда применение препаратов, препятствующих образованию тромбов.

При наличии выраженной сердечной недостаточности применяются способы механической поддержки кровообращения: искусственный левый желудочек, внутриаортальная баллонная контрпульсация.

В исключительных случаях может даже потребоваться пересадка сердца.

В случае бактериального миокардита врач назначит антибиотики. Однако, если воспаление сердечной мышцы вызвано вирусами, пациент не может принимать никаких специальных лекарств.

В настоящее время исследуются лекарства, которые помогают уменьшить ненормальный иммунный ответ.

Один из часто используемых препаратов — внутривенный иммуноглобулин, который состоит из очищенных антител, веществ, вырабатываемых иммунным клетками организма для борьбы с инфекцией.

Хотя не совсем понятно, как он работает, было показано, что он замедляет воспалительный процесс. Пациенты, получавшие данное лекарство, по-видимому, имеют меньше осложнений в долгосрочной перспективе.

Осложнения

Тяжелый миокардит может привести к повреждению сердечной мышцы, что способствует развитию:

сердечной недостаточности, при которой сердце не может эффективно перекачивать кровь;
инфаркту миокарда или инсульту вследствие застоя крови и образования тромбов, которые могут заблокировать артерию, кровоснабжающую область сердца или головного мозга;
аритмий (нарушения ритма или частоты работы сердца) или блокад (нарушения проведения импульса по сердцу) сердца;
внезапной сердечной смерти из-за желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Прогноз

Зависит от основной причины и степени выраженности симптомов. Около половины людей, перенесших миокардит, могут полностью излечиться от болезни.

У других сохраняются отдаленные последствия, которые проявляются в виде более или менее выраженных признаков нарушения функции сердца. И только у относительно небольшой части заболевших состояние значительно ухудшается.