Инфаркт миокарда и разрыв сердца
Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда.Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%) Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4— 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть • ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания, • 1-й тип — неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу,
Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется») Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12—24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы). Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца. Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда. Характеристика больных: возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация. Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти. В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда. Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ. Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях. – Также рекомендуем “Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.” Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”: |
Источник
Разрыв сердца — это нарушение целостности стенок сердца, которое чаще всего встречается как осложнение острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему) и сопровождается высокой смертностью. У большинства больных происходит разрыв стенки левого желудочка, реже – правого желудочка, еще реже – межжелудочковой перегородки (перегородки между левым и правым желудочками сердца) и папиллярных мышц (внутренние мышцы сердца, обеспечивающие движение клапанов).
Вероятность разрыва сердца
Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин. В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после фибрилляции желудочков и коронарного шунтирования.
Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток инфаркта миокарда до 3 недель и имеют два пика в первые 24 часа и на 4— 7-й день от начала инфаркта миокарда. Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут.
Классификация
По времени:
- ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни инфаркта миокарда, когда еще нет рубцевания,
- поздними — вследствие истончения некротизированного участка,
По локализации
- наружными,
- внутренними,
По клиническому развитию:
- медленнотекущими,
- подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),
- острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой).
Наружные разрывы свободной стенки левого желудочка сердца (встречаются у 2—10% больных инфаркта миокарда) с истечением крови из левого желудочка в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального инфаркта миокарда передней стенки или заднебокового сегмента левого желудочка (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от инфаркта миокарда. Левый желудочек подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем правый желудочек. Разрывы часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального инфаркта миокарда и у гипертоников.
Причины разрывов сердца
- Истончение стенки левого желудочка,
- Некроз стенки миокарда на всю толщу (трансмуральный инфаркт)
- Попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард);
- Неблагоприятное влияние тромболитиков на организацию коллагена и его синтез в зоне инфаркта;
- Рассасывание коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону инфаркта миокарда;
- Плохое развитие коллатералей;
- Неадекватное моделирование миокарда;
- Нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда;
- Сохраняющееся высокое АД в первые дни инфаркта миокарда;
- Поздняя госпитализация (12—24 ч);
- Сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения;
- Распространенный инфаркт миокарда (более 20% площади миокарда);
- Возможное продолжение инфаркта миокарда (поздние разрывы).
Диагностика
Анализ анамнеза заболевания и жалоб, когда появились боли в груди, слабость, с чем пациент связывает появление этих симптомов, были ли травмы грудной клетки, отмечал ли пациент приступы загрудинных болей ранее, имеет ли ишемическую болезнь сердца), переносил ли ранее инфаркт миокарда.
Физикальный осмотр. При аускультации сердца определяются характерные шумы. Этот шум часто сопровождается дрожанием в околосердечной области. При разрыве или отрыве папиллярной мышцы появляется выраженная недостаточность клапана, сопровождающаяся систолическим шумом над всей областью сердца, особенно над его верхушкой.
Определение тропонина Т или I крови помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда.
Развернутая коагулограмма позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания, выявить появление в крови продуктов распада.
Электрокардиография (ЭКГ). При разрыве сердца на ЭКГ продолжает определяться синусовый или замещающий его ритм. Определяется электромеханическая диссоциация – несоответствие между наличием ритма сердца на ЭКГ и отсутствием нормального тока крови (отсутствие пульса и артериального давления, или слабый пульс и низкое артериальное давление). Со временем нормальный ритм урежается (становится редким), сменяется единичными ударами сердца и развивается остановка сердца.
Эхокардиография (ЭхоКГ). При эхокардиографическом исследовании определяется расположение разрыва сердца, его размеры, оценивается накопление крови в полости перикарда (околосердечной сумки), выявляется изменение тока крови при нарушении функции клапанов сердца (например, при разрыве папиллярных мышц – внутренних мышц сердца, обеспечивающих движение клапанов).
Лечение разрыва сердца
Шанс дает только хирургическое лечение. Предоперационный период очень короткий, только во время подготовки операционной, так как оперативное лечение должно быть экстренным. В предоперационном периоде возможна попытка стабилизации гемодинамики. Для этого применяют:
- внутриаортальную баллонную контрпульсацию – имплантацию механического устройства для временной поддержки насосной функции сердца. Данный метод позволяет понизить нагрузку сердца и повысить кровоснабжение всех органов, в том числе собственных артерий сердца;
- внутривенное капельное введение растворов из группы нитратов;
- перикардиоцентез — уменьшает тампонаду сердца кровью.
Хирургическое лечение подразумевает открытую операцию, с ушиванием разрыва миокарда с постановкой заплаты и восстановление его кровоснабжения.
Осложнения и последствия
Каждый больной с разрывом сердца быстро погибает при отсутствии экстренного хирургического лечения. Даже пациенты с маленьким разрывом сердца, самостоятельно закрывшимся, крайне редко живут более 2-х месяцев без проведении операции.
Профилактика разрыва сердца
Профилактика возникновения ишемической болезни сердца:
- нормализация уровня холестерина в крови: отказ от приема жирной пищи, при наличии повышенного уровня холестерина – терапия холестерин-снижающими препаратами;
- отказ от курения;
- нормализация артериального давления (поддержание артериального давления в пределах от 90/60 мм рт.ст. до 140/90 мм рт.ст.).
- Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении длительного (более 5 минут) приступа загрудинных болей.
- Своевременная диагностика и лечение ишемической болезни сердца обеспечивает профилактику инфаркта миокарда как основной причины разрывов сердца.
- Раннее полноценное лечение имеющегося инфаркта миокарда.
Источник
Разрыв миокарда – тяжелое заболевание, характеризуется смертельным осложнением, причиной которого является ранний период инфаркта. В этом случае нарушается целостность одного из участков миокарда. Сопровождается существенным нарушением кровообращения организма. В диапазоне риска находятся люди с травмами сердца, с воспалительными, опухолевыми или инфильтративными заболеваниями сердечной мышцы.
Виды
Существуют следующие типы патологии:
- Внешний разрыв. Полностью нарушается целостность стенки желудочка, приводит к скапливанию крови в околосердечной сумке.
- При внутреннем разрыве нарушается строение сердечной мышцы (разрывается межжелудочковая перегородка/повреждаются сосочковые мышцы).
- Медленнотекущий.
Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q»
- Подострый. Длится несколько часов, характеризуется нестабильным сердечным ритмом.
- Острый (острая гемотампонада). Чаще всего страдают пожилые люди с трансмуральным инфарктом миокарда и гипертоники (при процедуре тромболизиса). После сильной тампонады наступает моментальная смерть.
- Поздний. Истончается некротизированный участок.
- Ранний (80%). Случается на третий или пятый день после ИМ.
Внутренние разрывы
При небольшом проценте внутренних повреждений заболевание начинает проявляться с 20–30 минут и длится до 2–3 часов. Больного беспокоит:
- обильное холодное потоотделение;
- острая боль в районе сердца, отдающая в спину;
- психоэмоциональное шоковое состояние;
- синюшность кожи;
- затрудненное дыхание;
- отеки.
Это признаки острого сердечного приступа. По мере прогрессирования признаков общее состояние больного становится хуже: пульс слабеет, понижается артериальное давление, нарушается сознание (возможен обморок). Наркотические и нитросодержащие медикаменты не устраняют боль. Венозная кровь застаивается, объемы печени резко увеличиваются. Происходит нарастание отеков.
Разрыв сердечной мышцы — миокарда представляет собой нарушение его целостности, которое чаще всего происходит по вине инфаркта
В некоторых случаях внутреннее разрушение может иметь летальные последствия. Сильное повреждение межжелудочковой перегородки вызывает кардиогенный шок, при котором вероятность летального исхода увеличивается. Значительные дефекты и разрывы в левом желудочке, нарушая циркуляцию крови, вызывают отечность легкого.
Внешние разрывы
Симптомы:
- потеря сознания;
- утяжеленное дыхание вплоть до остановки;
- отечность;
- увеличение шейных вен;
- не прощупываемый пульс;
- пониженное давление;
- шоковое состояние приводит к потере АД.
Нарастающая гемотампонада с кардиогенным шоком могут стать причиной смерти, если не оказать немедленную медицинскую помощь. До 90% внешних разрывов происходят неожиданно и заканчиваются летальным исходом.
Разрыву сердца больше подвержены пожилые люди, особенно, женщины, а также больные, страдающие диабетом, гипертонией, хронической ишемией сердца
Причины разрыва сердца
Одна из причин разрыва сердца – перенесенный ранее инфаркт миокарда. Болезнью чаще страдает женский пол, нежели мужской. Повторный инфаркт редко может спровоцировать обострение заболевания. У больных, перенесших инфаркт, сердечная мышца подвергается изменениям с возникновением коллатерального давления. Это препятствует ее разрушению.
Наиболее частыми причинами бывают:
- При трансмулярном виде инфаркта поражение охватывает большую область сердца.
- Повышенное давление. Пациенты с гипертонической болезнью, высоким АД во время обострения инфаркта.
- Нестабильное психоэмоциональное состояние. Больным не стоит торопиться делать физические упражнения. Небольшое психоэмоциональное или физическое напряжение может привести к разрыву сердца.
- Поздняя госпитализация. Тромболитические препараты необходимо принять как можно быстрее (сутки без медикаментов может вызвать гибель больного).
- Прием гормонов и антибиотиков. Значительно замедляет нарастание рубца в миокарде.
- Чувство страха. В экстремальных ситуациях кровообращение усиливается, сердцебиение становится чаще, адреналин и желудочковая фибрилляция не позволяют нормально перекачивать кровь.
- Истончение эластичной мембраны (врожденные сердечные аномалии).
- Травмированная грудной отдел туловища.
- Инфекционный эндокардит.
Причины разрыва стенки сердца лежат в структурных изменениях, ведь здоровый миокард довольно прочный и, в то же время, эластичный, поэтому разорваться не может
- Скапливание жидкости во внутренних тканях.
- Пожилой возраст (за пятьдесят).
- Пониженная масса тела замедляет образование рубца.
Проявление
Период перед разрывом характеризуется интенсивной сердечной болью, отдающей в аналогичную спинную область (не справляются наркотические обезболивающие). Из-за выраженной тампонады сердца и шокового состояния, общее самочувствие будет ухудшаться.
Клиническая картина: пониженное артериальное давление, повышенное венозное, набухшие вены. Протекает развитие нарушения синусового сердечного ритма.
Быстрое сердечное сокращение провоцирует внезапный разрыв миокарда:
- головокружение до полной потери сознания;
- кожные покровы верхней части туловища приобретают синюшность;
- утолщение шеи;
- низкие показатели АД/не прощупываемый пульс.
Через одну минуту дыхание прекращается. Электрокардиограмма регистрирует нарушенный ритм с постепенной остановкой сердца. Проявление медленного разрушения – от нескольких часов до нескольких дней. Боль имеет нарастающий и убывающий характер (временами сильнее/слабее).
При прогрессировании симптоматики острой сердечной недостаточности пульс становится нитевидным, падает артериальное давление, возможно изменение сознания
Состояние пациента:
- кожа становится сероватого оттенка;
- выделяется липкий пот;
- быстрое сердечное сокращение;
- показатель диастолического давления падает до нуля, артериальное – пониженное.
При формировании тромбов общее состояние больного стабилизируется. Необходима срочная пункция перикарда и оперативное вмешательство.
Диагностика:
- Анализируют историю заболевания/жалобы больного (травмы грудного отдела, ранее перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая болезнь).
- Выявляют заболевания пациента, близких родственников (наследственность); принимал гормональные или противовоспалительные препараты; проверяют на наличие опухолей.
- Проводят осмотр состояния кожи на наличие синюшности/отеков, измеряют артериальное давление. Выслушивают сердце на характерные шумы.
- Анализ мочи и крови.
- Анализ на наличие тропонина Т/I (внутриклеточное вещество сердечных мышц).
- Анализ крови на сахар, холестерин, мочевую кислоту, мочевину (для обнаружения поражения или патологий других органов).
В крови, определяется высокое содержание норадреналина, серотонина, магния, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы
- Коагулограмма – определение уровня свертываемости крови. Проверяют наличие сгустков крови и продуктов распада тромбов.
- Определяют сердечный ритм.
- Проводят эхокардиографию (местоположения разрыва, наличие жидкости в перикарде, сила сердечных сокращений).
- Вводят катетер в правый отдел сердца, чтобы уменьшить концентрацию кислорода.
Лечение и оперативное вмешательство
Лечение начинается с нормализации кровообращения и коронарной недостаточности. Хирургическое лечение предполагает проведение перикардиоцентеза (нормализует кровоток/ликвидирует разрыв).
Коронографию проводят в оборудованной лаборатории или непосредственно в операционной. Для восстановления работы желудочка применяют механическую подачу крови. Для удаления накопленной жидкости иглу заводят в околосердечную сумку.
Хирургическим способом устанавливают протез митрального клапана и закрывают трансформированную межжелудочковую перегородку. Открытая операция предполагает вшивание места разрушения, используя подкладки. Устанавливают заплату.
Хирургическое лечение состоит в ушивании дефекта миокарда при открытой операции, возможно – укрепление места повреждения с помощью специальной «заплаты»
В зависимости от повреждения сердечной мышцы различают кардиохирургические операции:
- протезировать митральный клапан;
- удалить поврежденную область;
- провести шунтирование;
- удалить зону аневризмы;
- провести полную трансплантацию сердца.
Умеренное нарушение поддается медикаментозному лечению сердечными препаратами. Митральная регургитация предполагает применение сосудорасширяющих медикаментов. Своевременная кардиохирургическая операция не есть гарантом того, что человек останется жить (50% больных погибают после вмешательства от самопрорезывающихся швов).
Подготовка перед операцией
В большинстве случаев оперативное вмешательство экстренное, поэтому подготовительный этап проводят в операционной.
При глубоком атеросклеротическом поражении коронарных сосудов пластика на сердце может быть дополнена аортокоронарным шунтированием
Действия:
- Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Чтобы поддержать функцию сердца по перекачке крови, механическое приспособление имплантируют в область грудного отдела аорты. Раздуваясь, приспособление повторяет сердечный ритм, расслабляясь/сокращаясь.
- Околосердечную сумку освобождают от скопившейся крови.
- Инъекции нитратосодержащих медикаментов. Сосуды под воздействием препаратов снижают сопротивление, кислородная потребность миокарда значительно уменьшается.
Профилактика
Своевременное профилактическое лечение и указания врача позволяют избежать серьезных повреждений сердца.
Как предотвратить разрыв сердца:
- регулярно сдавать анализы на проверку уровня холестерина;
- ежедневно проверять значение АД;
- перейти на правильное питание;
- бросить пить/курить;
- при возникновении болей в области сердца консультироваться с лечащим врачом;
- больным с ишемической болезнью необходимо находиться под наблюдением врача/соблюдать указания;
- при инфаркте проводить первую помощь и вызывать скорую;
- не злоупотреблять физическими нагрузками после инфаркта (постельный режим с минимальной двигательной активностью).
Разрыв сердца – серьезная патология, требующая немедленного хирургического вмешательства. Однако даже после операции шансы летально исхода велики. Заболевание лучше предотвратить, систематически наблюдаться у врача, следовать его рекомендациям.
Источник