Инфаркт миокарда и пиелонефрите

Причины

В подавляющем большинстве случаев состояние имеет ишемический характер и вызывается эмболией магистральных почечных сосудов. Чаще всего эмбол представлен тромботическим сгустком, реже в таком качестве могут выступать фрагменты атеросклеротических бляшек, жировые массы. Картину, схожую с эмболией ветвей почечной артерии, иногда провоцируют артериовенозные фистулы или кровотечения.

• Эндокардит. Воспаление внутренней оболочки левого желудочка или предсердия часто осложняется формированием пристеночного тромба. Его фрагменты периодически попадают в большой круг кровообращения и могут закупоривать просвет артерий почек.
• Аритмии и пороки сердца. Различные нарушения сердечного ритма сопровождаются нарушениями гемодинамики внутри полостей сердца, что иногда приводит к тромбообразованию. Схожий механизм возникновения тромбов отмечается при недостаточности митрального клапана или пролапсе его створок.
• Атеросклеротическое поражение. Выраженный атеросклероз аорты или венечных артерий являются одной из наиболее частых причин инфаркта почки. Закупорка сосуда может быть обусловлена как фрагментом собственно атеросклеротической бляшки, так и тромбом, который образовался на ее поверхности. Атеросклероз почечных сосудов может приводить к расслоению их стенок, что также провоцирует закупорку просвета и острую ишемию.
• Узелковый периартериит. Данное состояние неясной этиологии в случае вовлечения в патологический процесс сосудистой сети почек может становиться причиной инфарктов.
• Медицинские манипуляции. Различные диагностические и лечебные манипуляции на органах мочевыделительной системы могут осложняться стенозом сосудов с развитием острой ишемии почечной ткани.

Косвенной причиной патологии иногда является наркотическая зависимость, связанная с частыми внутривенными вливаниями (опиоидная или эфедриновая наркомания). В случае использования нестерильного инструментария развивается специфический эндокардит с образованием многочисленных тромбов. Различные формы инфаркта почки обнаруживаются у 20-30% инъекционных наркоманов. Множественные очаги инфарктов в почечной ткани возникают и при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдроме).

Для появления очага некроза предварительно должны быть созданы определенные условия. Артерии почек достаточно крупные, поэтому первично инфаркт в них возникает редко. Чаще предпосылкой для инфаркта почек являются сердечно-сосудистые патологии. Прекращение кровоснабжения органа происходит вследствие артериальной эмболии или тромбоза. Поражается обычно паренхима органа, реже – мозговой слой.

Причинами инфаркта почки могут быть:

• гипертоническая болезнь;
• инфаркт миокарда;
• врожденный порок сердца;
• септический эндокардит;
• атеросклероз;
• мерцательная аритмия;
• периартериит;
• ДВС-синдром.

Инфаркт почки может возникнуть после оперативного вмешательства, при котором целостность сосудов нарушается, или при некоторых неправильно проведенных медицинских процедурах (артериография).

Виды заболевания

Исходя из механизма развития некроза, различают следующие формы инфаркта почки:

• Геморрагический – возникает при венозных патологиях. Вены закупориваются, что блокирует отток венозной крови. Выше очага поражения происходит некроз клеток, от скопившейся крови участок инфаркта становится красного цвета.
• Ишемический – развивается при блокаде артериального сосуда. Встречается гораздо чаще, чем геморрагический инфаркт. Происходит прекращение поступления крови в почки, что вызывает ишемию. Клетки погибают, участок инфаркта становится белым (обескровленным).

Ориентируясь на локализацию очага некроза, инфаркт почек разделяют на:

• ограниченный корой органа;
• распространенный на мозговое вещество в виде конуса, направленного к периферии почки;
• тотальный и субтотальный – повреждается весь орган целиком.

На заметку! При инфаркте почки наблюдаются изменения в виде некроза компонентов клеток, отека, кровоизлияния, разрушения волокон ткани. Первыми повреждаются канальцы почек, поскольку на них приходится самая большая функциональная нагрузка.

Патогенез

Основополагающим звеном патогенеза более чем в 90% случаев инфаркта почки считается образование эмболов, которые вызывают закупорку сосудов органа. В результате нарушается снабжение участка почечной ткани кислородом и питательными веществами. По своей кислородной потребности почки уступают только нервной ткани и миокарду, из-за чего в результате ишемии довольно быстро возникают дистрофические изменения в клетках нефронов.

Размер поражения зависит от калибра артериального сосуда, перекрытого эмболом – чем он больше, тем распространеннее зона инфаркта. Характерная форма зоны ишемии – клиновидная или треугольная с вершиной у ворот почки и обращенным к корковому веществу основанием. Это обусловлено особенностями распределения кровеносных сосудов в органе.

После прекращения поступления артериальной крови дистрофия клеток нефронов постепенно нарастает, сменяясь их гибелью и формированием участков некроза. Одновременно возникает раздражение юкстагломерулярного аппарата с образованием больших количеств гормона ангиотензина 2, что приводит к развитию вазоренальной гипертензии и каскаду связанных с этим нарушений (повышается риск инфаркта миокарда или инсульта).

Инфаркт почек у детей

Ишемический или геморрагический инфаркт у детей может встречаться только в случае врожденных сердечно-сосудистых пороков, то есть, у имеющих предрасполагающее заболевание. Особое место занимает мочекислый инфаркт почки. Это патология, которая встречается у новорожденных детей.

Мочекислый инфаркт – это адаптационный синдром, который проявляется у малышей, как реакция на новые для него условия окружающей среды. Буферные системы крови у новорожденных еще не стабильные, количество выводимой почками жидкости недостаточное, в почечных тканях могут задерживаться соли мочевой кислоты.

Мочекислый инфаркт может проявиться в первые дни после появления малыша на свет и по мере адаптации почек к новым условиям они начинают самостоятельно работать. Проявления инфаркта должны исчезнуть сами по себе. Если мочекислый инфаркт у ребенка не проходит спустя 10 дней после рождения, тогда состояние можно считать патологией.

Осложнения при пиелонефрите

Ранним и наиболее тяжелым осложнением инфаркта почки является развитие острой почечной недостаточности. ОПН наблюдается достаточно редко, поскольку для этого необходимо наличие ряда условий – двухсторонний характер инфаркта либо наличие у больного только одной почки. При тотальной ишемии недостаточность может возникать из-за чрезмерной нагрузки на второй орган или по причине его токсического поражения.

В отдаленной перспективе из-за формирования рубцов в пораженной почке снижается ее функциональная активность, что создает предпосылки для возникновения ХПН в будущем. У ряда больных после разрешения инфаркта сохраняется стойкое увеличение артериального давления, обусловленное нарушениями кровообращения в почках.

Если при остром пиелонефрите отсутствует необходимая терапия, могут возникнуть осложнения:

• отек почки;
• сепсис (при попадании инфекционно агента из почки в кровеносное русло);
• абсцесс.

Клинические проявления

Признаки инфаркта почки непосредственно связаны с обширностью области поражения тканей органа. Если некротический участок незначительный, то больной может и не почувствовать проявлений инфаркта.

При крупных поражениях отмечаются следующие симптомы:

• выраженный болевой синдром в поясничном отделе;
• кровяные сгустки в моче;
• может быть снижение диуреза, задержка мочи;
• нарушение сердечного ритма;
• ухудшение аппетита.

Через 1-2 дня после начала развития инфаркта почки может подняться температура, повыситься почечное давление из-за ишемии тканей. Больного сопровождает тошнота и рвота.

Мочекислый инфаркт у детей сопровождается мутностью урины, ее цвет приближен к коричневому. Осадок такого же оттенка можно наблюдать близ отверстия уретры. Анализы мочи показывают большое количество уратов (солей мочевой кислоты).

Прогноз и профилактика

Прогноз инфаркта почки определяется объемом пораженных тканей – обычно страдает относительно небольшой фрагмент органа, после рубцевания это слабо отражается на работе выделительной системы. При ишемии значительной области органа возможно развитие острой или хронической почечной недостаточности, кровотечения и прочих жизнеугрожающих состояний. Существует риск рецидива, особенно при сохранении провоцирующего фактора (эндокардитов, пороков сердца, атеросклероза магистральных сосудов).

Поскольку заболевание часто является осложнением болезней сердечно-сосудистой системы, его профилактика заключается в правильном лечении основной патологии – использовании антиагрегантных средств, антибиотиков при эндокардитах, антихолестеринемических средств в случае атеросклероза.

Эффективные методы лечения

При любой форме пиелонефрита необходимо соблюдать питьевой режим – употреблять в сутки 2-2,5 литра жидкости.

Антибактериальная терапия сразу после диагностирования болезни (эмпирическая) и после посева на чувствительность к антибиотикам (целенаправленная) проводится курсами 7-10дней, как минимум две недели.

Терапия проводится при соблюдении специальной диеты, исключающей жареную, жирную, острую пищу. При этом в пищевой рацион необходимо включить больше свежих овощей и фруктов.

Медикаментозное лечение проводится препаратами из группы полусинтетических пенициллинов (амоксициллин и др.) или, как альтернатива – защищенных пенициллинов (амоксицилин). Так же используются антибиотики цефалоспоринового ряда (цефалексин, цефаклор и др.).

Важно!!! Если после нескольких дней приема антибиотиков состояние заметно улучшилось, и признаки болезни исчезли, прерывать назначенный врачом курс нельзя!

Чтобы снизить температуру и купировать болевой синдром, показано применение болеутоляющих препаратов, таких как аспирин, ибупрофен, парацетамол.

Первые 2 дня после начала лечения необходимо следить за состоянием больного. При отсутствии признаков улучшения, врач должен провести коррекцию лечения, или изменить схему приема препаратов.

Лечение хронического

В фазу ремиссии при хронической форме заболевания, так же рекомендуется соблюдение диеты. Больной должен ограничить потребление бульонов (мясных, рыбных), приправ, соли (до восьми грамм в сутки). Рыбу и мясо готовить на пару или отваривать. Необходимо увеличить поступление в организм витаминов. Кроме того:

• антибактериальную терапию начинают с применения защищенных пенициллинов (амоксициллин, аугментин), цефолоспаринов (цефтриаксон, цефуроксим), тетрациклинов (доксициклин), или препаратов левомицетиновой группы;
• хороший эффект наблюдается при приеме уроантисептиков – нитрофурантоина, нитроксолина;
• для повышения реактивности организма и улучшения иммунного статуса, внутримышечно назначают иммуномодуляторы: тималин, Т-активин;
• при анемии показаны препараты железа, в некоторых случаях – переливание эритроцитарной массы или крови;
• при наличии отеков назначают мочегонные препараты (фуросемид);
• проводится витаминотерапия с использованием поливитаминов;
• противовоспалительные нестероидные лекарственные средства (вольтарен) позволяют справиться с воспалительным процессом;
• фитотерапия применяется в дополнение к медикаментозному лечению (по назначению врача).

Хирургическое лечение (декапсуляция пораженной почки, дренирование лоханки почки и пиелонефростома) проводится при гнойном пиелонефрите, когда отсутствует результат консервативной терапии.

У детей схема лечения данного заболевания включает несколько блоков:

1. Диета. В активную фазу ограничивается потребление соли и белка. При острой форме пиелонефрита показана диета молочно-растительная. При хронической форме рекомендуется прием минеральных слабощелочных вод.
2. Лечебная физкультура (проводится врачом ЛФК) и гигиенические мероприятия (обтирания, душ и т.д.).
3. Медикаментозное воздействие:

• антибиотики (амоксиклав, аугментин, цефотаксим). При тяжелом течении комбинируют несколько препаратов;
• уроантисептики (невиграмон) – назначаются после курса антибиотиков детям старше двух лет.

Оперативное вмешательство проводится в случае обструкции тока мочи, чтобы исключить рецидивы.

При беременности основным методом лечения пиелонефрита остается антибактериальная терапия. Однако в данном случае необходимо учитывать степень воздействия антибиотика на плод. В 1 триместре можно использовать полусинтетические пенициллины (амоксициллин, ампициллин), во 2 и 3 триместре – макролиды (азитромицин, эритромицин) и цефалоспорины.

Важно!!! Очень токсичны для плода – сульфаниламиды, аминогликозиды, антибиотики тетрациклинового ряда. Их принимать беременной женщине нельзя!

При подозрении на развитие данного состояния нужно обращаться к сосудистому хирургу или урологу. При диагнозе инфаркт почки больного нужно быстрее госпитализировать и придерживаться постельного режима.

Для уничтожения тромба, который стал толчком закупорки сосуда, в первые часы после инфаркта применяются тромболитические средства. Для предотвращения повторной обструкции принимают антикоагулянты. В них содержаться компоненты, которые снижают свертываемость крови.

Терапия в среднем длиться 8-10 дней внутримышечного введения, с последующим переходом на пероральный прием.

После перенесенного инфаркта почки пациенту длительно (или пожизненно) придется принимать антиагреганты:

• Аспирин;
• Тиклопидин;
• Клопидогрел.

При обнаружении крови в моче проводят гемостатическую терапию (Этамзилат натрия). Если гематурии нет, можно применять тромболитики стрептокиназы для восстановления почечной функции. Даже минимальные проявления гематурии являются противопоказанием к проведению терапии.

Если человек склонен к образованию тромбов, назначаются непрямые коагулянты (Варфарин).

В течение первых часов после закупорки почечной артерии, кровоснабжение можно восстановить посредством баллонной ангиопластики. Пока еще не развился некроз, есть большой шанс восстановить функциональность органа. В артерию бедра вводят катетер с маленьким баллончиком. Его постепенно продвигают к закупоренной тромбом артерии. Процесс проходит под контролем рентгена. Когда катетер достигнет необходимого места, баллон раздувают, и тромб, перекрывший артерию, разрушается.

При тотальном инфаркте и устойчивой гематурии, гипертензии, которая не поддается консервативной терапии, проводят нефроэктомию (удаление почки).

Мочекислый инфаркт не лечат. Это считают вариантом нормы, переходным состоянием. Ребенку в этот период нужно давать пить много жидкости для увеличения суточного диуреза и активизации выведения уратов из организма. Постепенно симптоматика заболевания должна отступить.