Инфаркт миокарда и пблнпг
Диагностика блокады ЛНПГ при инфаркте миокарда значительно более сложная, чем блокады ПНПГ.
Причина заключается в том, что при блокаде ЛНПГ нарушается и ранняя, и конечная стадии возбуждения желудочков. Кроме того, возникают вторичные изменения комплекса ST-T. Как правило, блокада ЛНПГ маскирует инфаркт миокарда.
| У больного с хронической блокадой ЛНПГ при развитии острого инфаркта миокарда могут отсутствовать его типичные признаки, описанные в этом разделе. | |
Иногда у больных с блокадой ЛНПГ выявляют первичные изменения комплекса ST-T, типичные для ишемии или инфаркта миокарда. Вторичная инверсия зубцов Т при неосложнённой блокаде ЛНПГ происходит в отведениях V4-V6 с выраженными зубцами R. Инверсия зубцов T в отведениях V1-V3 с выраженными зубцами S – изменение, связанное не только с блокадой ЛНПГ (рис. 8-21).
Рис. 8-21. Типичная блокада левой ножки пучка Гиса (А). Медленное нарастание зубца R в правых грудных отведениях, разнонаправленность векторов QRS и комплекса ST-T (в правых грудных отведениях – подъём сегмента ST, в левых – депрессия сегмента STc отрицательными зубцами T). Блокада левой ножки пучка Гиса и ишемия (Б). Первичная инверсия зубцов T в отведениях V1-V3 (стрелки), обусловленная ишемией передней стенки ЛЖ, возможно, инфарктом миокарда. (Из: Goldberger A.L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. – 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)
Диагностика инфаркта миокарда с блокадой ЛНПГ затруднена, так как последняя несколько напоминает инфаркт миокарда. Для блокады ЛНПГ характерно медленное нарастание зубца R в грудных отведениях из-за того, что возбуждение межжелудочковой перегородки происходит обратным путём, справа налево (см. раздел «Нарушение внутрижелудочковой проводимости»). Следовательно, при блокаде ЛНПГ отсутствуют нормальные перегородочные зубцы R в правых грудных отведениях. Отсутствие нарастания зубца R напоминает картину инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ.
На на рис. 7-5 представлен пример блокады ЛНПГ с медленным нарастанием зубца R. В этом случае инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ отсутствует. Подъём сегмента ST в правых грудных отведениях напоминает электрокардиограмму в острейшей или в острой стадии инфаркта миокарда. Такие изменения в правых грудных отведениях типичны для блокады ЛНПГ при отсутствии инфаркта миокарда.
Как правило, у больного с ЭКГ-изменениями по типу блокады ЛНПГ для диагностики инфаркта миокарда недостаточно медленного нарастания зубца R или подъёма сегмента ST в правых грудных отведениях. Однако при блокаде ЛНПГ наличие зубцов Q как части комплексов QR в левых грудных отведениях (V5 и V6) – признак инфаркта миокарда (рис. 8-22).
Рис. 8-22. Инфаркт миокарда передней стенки и блокада левой ножки пучка Гиса. Выраженные зубцы Q в левых грудных отведениях как часть комплексов QR. (Из: Goldberger A.L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. – 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)
Кроме того, появление подъёма сегмента ST в левых грудных или других отведениях с высокими зубцами R предполагает ишемию (например, в отведении V5 на рис. 8-22). Появление депрессии сегмента ST в правых грудных или других отведениях с комплексами rS– или QS-типа также свидетельствует об ишемии.
Источник
- Быстрое и точное определение инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в присутствии полной блокады ЛНПГ остается сложной задачей (а для некоторых российских врачей просто невыполнимой! ;)).
- Руководство ACC/AHA по ведению STEMI 2004 года рекомендует проведение экстренной реперфузионной терапии пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и впервые возникшей (свежей) блокадой ЛНПГ (класс IA).
Это приводило к большому количеству неоправданных коронарографий/ЧТКА (около половины пациентов не имеют пораженных артерий).
Larson et al: 44% неоправданных коронарографий/ЧТКА
Chang et al: 80.8% неоправданных коронарографий/ЧТКА
Jain et al: 86% неоправданных коронарографий/ЧТКА (источник).
- Новые рекомендации ACC/AHA 2013 года резко изменили и удалили предыдущие рекомендации. Теперь впервые возникшая (свежая) блокада ЛНПГ, как эквивалент STEMI, исключена из показаний к реперфузионной терапии.
- Новые рекомендации не признают того, что некоторые пациенты с полной блокадой ЛНПГ действительно имеют STEMI и отмена реперфузионной терапии может стать фатальной.
- Также наличие полной блокады ЛНПГ, свежей или давней, не прогнозирует развития ОИМ.
Критерии Sgarbossa являются наиболее проверенными ЭКГ-признаками, способными помочь в диагностике STEMI при полной блокаде ЛНПГ, предотвратить неоправданные исследования, а также неуместное проведение ЧТКА/тромболитической терапии.
Про блокаду левой ножки.
Левая ножка является продолжением пучка Гиса, затем делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжается перегородочными ветвями левой передней нисходящей артерии, задняя ветвь, как правило, имеет двойное кровоснабжение от перегородочных ветвей (проксимальные отделы) передней нисходящей артерии и задней нисходящей артерии (из правой коронарной артерии).
Электрокардиографически, полная блокада ЛНПГ определяется как расширение QRS больше или равное 120 мс; зазубренный или плоский зубец R в отведениях I, аVL, V5, V6; отсутствие зубцов Q в отведениях I, V5, V6; увеличенное время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V5 и V6, но нормальное в отведениях V1-V3. Блокада ЛНПГ может быть преходящей и/или частотно зависимой.
В обще популяции, пациенты с блокадой ЛНПГ имеют больший возраст, чаще женщины, имеют диабет, артериальную гипертензию и ХБП.
Применительно к ОИМ, блокада ЛНПГ встречается редко и является результатом либо локализованного поражения дистальных отделов пучка Гиса, либо обширного инфаркт с вовлечением пучка Гиса. Блокада ЛНПГ при ОИМ чаще является следствием органического поражения сердца – фиброза проводящей системы сердца, хронической ИБС, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности или порока сердца.
Кардиоферменты могут быть повышены при неишемических болезнях сердца, а также при несердечной патологии, в том числе в присутствии блокады ЛНПГ (прочие причины ферментемии).
Некоторые старые исследования указывали на более высокую долгосрочную смертность пациентов с блокадой ЛНПГ, однако недавние исследования не смогли доказать повышенную смертность пациентов с изолированной блокадой ЛНПГ, и предположили, что БЛНПГ является скорее маркером общего сердечного риска, а не причиной смертности (ссылка 1, ссылка 2).
Распространенность блокады ЛНПГ и ОИМ (таблица).
В исследовании 1996 года GUSTO-I изучались ЭКГ 26003 пациентов, у 145 из которых имелись признаки полной блокады ЛНПГ. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден высоким уровнем креатинкиназы МВ у 131 пациента. На основе анализа этих ЭКГ максимальная чувствительность с целевой специфичностью (более 90%) была достигнута, при условии, что по крайней мере в одном отведении элевация сегмента ST превышала 1 мм и была конкордантна комплексам QRS или превышала 5 мм с дискордантными комплексами QRS.
* Кон- или дискордантная девиация сегмента ST считается по отношению к конечной части QRS.
Аналогично, отсутствие надлежащей депрессии сегмента ST в отведениях с высоким зубцом R (V5-V6), может говорить об относительной элевации сегмента.
Существует балльная система оценки критериев в диагностике ИМ
≥3 баллов = 90%-ная специфичность ОИМ (чувствительность 36%) (мета-анализ).
Для повышения чувствительности можно использовать следующие приемы:
- изменения + динамика на серии ЭКГ (чувствительность 67%)
- элевация сегмента ST (чувствительность 54%, для передне-перегордочного ИМ – 76%)
- патологические зубцы Q (чувствительность 31%, для передне-перегордочного ИМ – 53%, высоко специфично наличие R в V1, Q в V6)
- признак Кабрера (чувствительность 27%, для передне-перегородочного ИМ – 47%).
* Другие качественные ЭКГ признаки ИМ (признак Парди, Чапмана, Кабрера и др.) также изучались в этом исследовании, но имели намного меньшую чувствительность/специфичность.
* Признак Кабрера – зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 и V4, длительностью 40 миллисекунд.
В исследовании 2011 года приняло участие 5742 пациента, у 98 из которых была полная блокада ЛНПГ. Согласно протоколу пациенты с блокадой ЛНПГ имели конкордантную элевация сегмента ST >1 мм. У 87% из них при коронарографии выявлялся коронаросклероз. При диагностированном ИМ (повышение ферментов) у пациентов с блокадой ЛНПГ окклюзия артерий определялась в 71% случаев, без блокады ЛНПГ в 44% случаев.
| Конкордантная депрессия СТ более 1 мм, дискордантная депрессия СТ более 5 мм и более 25% от R. |
| Конкордантная элевация ST более 1 мм, конкордантная депрессия СТ более 1 мм |
Критерий Смита (ST/S >25%).
Основной проблемой критериев Sgarbossa считается произвольно взятое отклонение сегмента ST в 5 мм, не учитывающее глубину зубца S. Не все коронарные окклюзии проявляются подъемом сегмента ST на 5 и более мм (низкая чувствительность) и многие пациенты с элевацией сегмента ST на 5 мм не имеют инфаркта миокарда (низкая специфичность).
В исследовании 2012 года доктором Смитом и его коллегами для решения этой задачи было проведено исследование. В основную и контрольную группу были включены 33 и 129 ЭКГ, соответственно. Пороговым значением относительной элевации сегмента ST выбрано -0,25.
Абсолютное отклонение сегмента ST на 5 мм по крайней мере в одном отведении было на ЭКГ у 30% пациентов с подтвержденной коронарной окклюзией, по сравнению с 9% контрольной группой.
Относительное отклонение 0,25 присутствовало в 58% пациентов, по сравнению с 8% контроля.
Пересмотренное третье правило (ST/S ≤ -0.25) имеет чувствительность 91% против 52% и специфичность 90% против 98%! (увеличение этого порогового значения до -0,30 повышает чувствительность до 100%, специфичность до 88%).
| Синхронная запись 12 отведений. Преходящая блокада ЛНПГ+постоянная блокада ПНПГ (последний комплекс в каждом отведении узкий). Исходно имеется конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в I, aVL, конкордантная депрессия сегмента ST более 1 мм (реципрокные изменения) в II, III, aVF, V4-V5. Дискордантная элевация ST в V2-V3 более 5 мм и более 25% от зубца S. При “уходе” блокады эти изменения сегмента ST сохраняются/подтверждаются – элевация в боковых, депрессия в нижних… |
Несмотря на то, что в исследовании GUSTO-I была доказана полезность перечисленных выше критериев на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса, эти критерии (их логику) также можно использовать в отношении правожелудочковой электрокардиостимуляции (паттерн блокады ЛНПГ), идиовентрикулярного ритма и прочих нарушений, затрудняющих диагностику изменений реполяризации (WPW, ГЛЖ и др.).
ЭКС и подозрение на ИМ.
В исследовании 2010 года оценивали 57 ЭКГ с ЭКС и диагностированным ОИМ (повышение кардиоферментов) и 99 ЭКГ контрольной группы. Было выявлено, что наиболее полезным критерием стало дискордантное смещение сегмента ST более 5 мм (99% специфичности, но низка чувствительность 10% против исследования Sgarbossa 88% и 53% соответственно).
В отношении двужелудочковой стимуляции, в связи со множеством комбинаций мест крепления электродов, поиск критериев диагностики ишемии миокарда проблематичен. Необходима повышенная настороженность и осведомленность врача в этом вопросе.
1. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time?
https://www.mcfarlandclinic.com/file.cfm/media/cms/The_left_bundlebranch_block_puzzle__D98A0CC95BA67.pdf
2. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438466/pdf/WJC-7-243.pdf
3. Sgarbossa Criteria are Highly Specific for Acute Myocardial Infarction with Pacemakers
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967688/
4. Comorbidity and Myocardial Dysfunction Are the Main Explanations for the Higher 1-Year Mortality in Acute Myocardial Infarction With Left Bundle-Branch Block
https://circ.ahajournals.org/content/110/14/1896.full.pdf+html
5. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients☆
https://jacobiem.org/wp-content/uploads/2012/07/Lack-of-association-between-left-bundle-branch-block-and-acute-myocardial-infarction-in-symptomatic-ED-patients-Chang-et-al-AJEM-2009.pdf
6. LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK IN MYOCARDIAL INFARCTION: AN UPDATE
https://www.emdocs.net/left-bundle-branch-block-myocardial-infarction-update/
Источник
Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Если блокада правой ножки, как мы уже говорили, не “заслоняет” ЭКГ картину инфаркта миокарда, то блокада ЛНПГ может её маскировать. Насколько это преодолимо? Как отмечает Н. J. L. Marriott (1988) в классическом руководстве “Практическая электрокардиография”, приблизительно в 1/3 случаев передних инфарктов миокарда на фоне блокады ЛНПГ можно обнаружить “немыслимые” для чистой блокады зубцы q(Q) в отведениях I, aVL, V5, V6.
Всего в литературе описано около 50 ЭКГ признаков, помогающих поставить диагноз инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ. Приводим наиболее информативные из них, выдержавшие проверку временем (М. Е. Hands et al., 1988) — по данным многоцентрового исследования MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size); F. M. Fesmire, 1995; E. B. Sgarbossa et al., 1996 — no данным многоцентрового исследования GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries):
– появление зубца q по крайней мере в двух таких отведениях: I, aVL, V5, V6;
– регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V1 до V4;
– зазубренность на восходящем колене зубца S хотя бы в двух отведениях из V3 – V5;
– конкордатный (т. е. совпадающий по направленности с положительно ориентированным комплексом QRS) подъём сегмента ST > 1 мм;
– дискордантный (по отношению к негативно направленному комплексу QRS) подъём сегмента ST > 5 мм (либо больше половины высоты зубца Т в этом отведении);
– депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2 или V3.
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Как известно, проведение электрокардиотопографии (ЭКТГ) существенно расширяет диагаостические возможности метода электрокардиографии. ЭКТГ позволяет диагностировать более глубокое (например, наличие зубцов Q, QS в дополнение к отрицательным зубцам Т на обычной ЭКГ) и более распространённое поражение миокарда (в частности, вовлечение боковых и заднебазальных отделов левого желудочка по отведениям V7 — V9).
При отсутствии специального электрокардиотопографического пояса можно использовать съёмку грудных отведений ЭКГ на одно-два ребра выше (ниже) стандартного положения.
В сомнительных случаях не следует пренебрегать регистрацией дополнительных отведений ЭКГ, возможностями ЭКТГ.
В 80-е годы метод ЭКТГ получил широкое применение в практической и научной работе отделений ОКН и реабилитации Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (в определённой мере благодаря шефской помощи Киевского НПО им. С. П. Королёва в изготовлении поясов для ЭКТГ). Электрокардиотопографию широко использовали не только в диагностических целях, но и для определения величины зоны инфаркта и её динамики под воздействием, например, нитратов и Р-блокаторов (Н. А. Гватуа и др., 1985), повышения информативности оценки переносимости физической нагрузки в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда (И. К. Следзевская, В. В. Бугаенко, 1984), а также эффективности физических тренировок на поликлиническом этапе восстановительного лечения у данного контингента больных (И. К. Следзевская и др., 1987).
Съёмка в динамике двухполюсных грудных отведений, по Л. Слопаку (L. Slopak) и Л. Партилла (L. Partilla), в частности S2 — S4, облегчает диагностику инфаркта миокарда в области базальных отделов левого желудочка. В дальнейшем электрод, который установлен по задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, остаётся на том же месте, а второй электрод накладывают во втором межреберье слева на уровне среднеключичной линии — отведение S2. Затем этот электрод последовательно перемещают по направлению к левому плечу на 1,5—2 см: отведения S3 и S4. ЭКГ записывают в первом положении переключателя отведений (В. Г. Селивоненко и др., 1984).
Поэтому для правильной диагностики поражения заднебазальных отделов левого желудочка с учётом изменений в отведениях S1 — S4 столь важна регистрация на ЭКГ в динамике с целью уловить характерную для инфаркта миокарда “эволюцию кривой”.
Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса
– Также рекомендуем “Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ”
Оглавление темы “Инфаркт миокарда на ЭКГ”:
1. Динамика тропонинов при инфаркте миокарда. Диагностика острого коронарного синдрома
2. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Волна Парди при инфаркте миокарда
3. Патологический зубец Q. Происхождение зубца Q
4. Трансмуральный инфаркт миокарда. Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда
5. Топическая диагностика инфаркта миокарда. Определение локализации инфаркта миокарда
6. Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
7. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ
8. Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия
9. Огибающая ветвь левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия
10. Формы кровоснабжения сердца. Особенности кровотока в сердце
Источник
NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности.
Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ морфологически похожа на инфаркт миокарда с подъемом ST. Это часто вызывает затруднения в распознавании инфаркта при наличии у пациента БЛНПГ.
ЭКГ 1. Блокада левой ножки пучка Гиса без инфаркта с подъемом сегмента ST
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 1 полная БЛНПГ без инфаркта миокарда. В отведениях V1-V3 есть элевация сегмента ST с переходом в высокий зубец T, что похоже на изменения при инфаркте миокарда с подъемом ST.
Надо уметь различать неосложненную БЛНПГ и БЛНПГ, которая сочетается с инфарктом миокарда. Для этого обратите внимание на два важных признака БЛНПГ.
Первая особенность заключается в том, что для БЛНПГ характерно дискордантное расположение ST по отношению к самому большому зубцу комплекса QRS в данном отведении. Поэтому в отведениях V1-V3, где самый большой зубец комплекса QRS это зубец S, направленный вниз, сегмент ST и зубец T направлены вверх. В отведениях I, aVL доминирует зубец R, направленный вверх, поэтому сегмент ST и зубец T здесь направлены вниз.
Другой важный момент – это величина смещения ST. При БЛНПГ отклонение сегмента ST обычно составляет около 11% от амплитуды самого большого зубца предшествующего комплекса QRS. Если посмотреть на ЭКГ 1, то можно видеть, что смещение сегмента ST в V1-V2, измеренное в точке J, равен 10% амплитуды зубца S в тех же отведениях. Пример такой оценки показан на фрагменте ЭКГ 1, приведенном ниже.
На фрагменте ЭКГ 1 (неосложненная блокада левой ножки) показано, что амплитуда зубца S равна – 20 мм, а подъем ST равен 2 мм. Соотношение ST/S = 2/-20 = -0,10 или 10%. Во всех других отведениях на ЭКГ 1 это соотношение также будет около 10-11% или меньше.
Фрагмент ЭКГ 1 с определением высоты сегмента ST и амплитуды зубца S
Для диагностики инфаркт миокарда с подъемом ST, сочетающегося с БЛНПГ в настоящее время используют модифицированные критерии Сгарбоссы (Sgarbossa).
Модифицированные критерии Сгарбоссы (Sgarbossa)
Инфаркт миокарда при БЛНПГ следует предполагать, если выполняется хотя бы один из перечисленных ниже признаков:
- Если есть хотя бы в одном отведении конкордантное повышение сегмента ST на 1 мм или больше.
- Если хотя бы в одном отведении из V1-V3 есть конкордантная депрессия сегмента ST на 1 мм или больше.
- Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 25% и больше от амплитуды предшествующего зубца S.
Посмотрите соответствующие примеры ниже.
ЭКГ 2 Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 2 блокада левой ножки пучка Гиса. В отведениях II, V5-V6конкордантное повышение сегмента ST, что соответствует первому модифицированному критерию Сгарбоссы. В отведениях V1-V3 конкордантное снижение сегмента ST, что соответствует второму модифицированному критерию Сгарбоссы. В отведениях III, aVF есть дискордантное повышение ST, которое существенно больше 25% амплитуды предшествующего зубца S, что соответствует третьему модифицированному критерию Сгарбоссы. На основании этих изменений можно утверждать, что у пациента на фоне блокады левой ножки пучка Гиса есть признаки инфаркта с подъемом ST.
ЭКГ 3 Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 3 также, как и в предыдщем случае, БЛНПГ и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. На то, что здесь есть инфаркт, указывает конкордантный подъем ST на 1 мм в отведении V5. Это соответствует первому модифицированному критерию Сгарбоссы. Инфаркт миокарда в данном случае был далее подтвержден высоким уровнем тропонина в крови. Было проведено стентирование.
ЭКГ 4. Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 4 блокада левой ножки пучка Гиса. При этом нетрудно видеть, что в отведениях V1-V4 элевация ST больше 25% амплитуды предшествующего зубца S. Это показывает, что на данной кардиограмме есть инфаркт с подъемом ST в сочетании с БЛНПГ.
Кроме критериев Сгарбоссы есть дополнительные менее чувствительные, но достаточно специфичные признаки инфаркта при наличии БЛНПГ.
Дополнительные критерии инфаркта при блокаде левой ножки
Инфаркт миокарда при БЛНПГ следует предполагать, если выполняется хотя бы один из перечисленных ниже признаков:
- Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 20% и больше от амплитуды предшествующего зубца S. Это правило аналогично третьему модифицированному критерию Сгарбоссы, однако здесь соотношение ST/S менее строгое (не 25%, а 20%). Тем не менее этот критерий имеет 94% специфичность.
- Конкордантность зубца T в любом отведении: если хотя бы в одном отведении зубец T будет расположен конкордантно наибольшему по амплитуде зубцу предшествующего комплекса QRS.
Следует особо сказать по поводу соотношения ST/S в этих критериях. При неосложненной блокаде левой ножки пучка Гиса соотношение ST/S составляет около 11%. Поэтому, если ST/S выше 15%, это уже должно насторожить специалиста.
При анализе кардиограммы, особенно в жизнеугрожающей ситуации знание морфологический паттернов кардиограммы важнее формальной оценки, основанной на цифрах. Навык распознавания специфической морфологии той или иной патологии на ЭКГ, как любой другой навык, достигается практикой. Недостаток навыка и формальное следование критериям может иметь плохие последствия. Посмотрите в связи с этим следующий клинический пример с сайта Dr. Stephen W. Smith.
Мужчина 70 лет госпитализирован с жалобами на боли в эпигастральной области, которые продолжались в течение нескольких часов. При поступлении в обычном порядке была сделана кардиограмма, представленная ниже (ЭКГ 5).
ЭКГ 5. Кардиограмма мужчины 70 лет при поступлении в клинику
На ЭКГ 5 есть блокада левой ножки пучка Гиса. Во всех отведениях, кроме V6, сегменты ST и зубцы T расположены дискордантно комплексам QRS. В отведении V6 зубец T расположен конкордантно QRS, но это не соответствует критериям Сгарбоссы. В дополнительных критериях, приведенных перед этим клиническим примером, конкордантность T рассматривается как фактор, подозрительный на инфаркт при блокаде левой ножки.
В III отведении высота элевации ST равна 3 мм, амплитуда зубца S равна 15 мм. Соотношение ST/S равно 20%. Во II отведении соотношение ST/S равно 22,6 %. Это не соответствует модифицированным критериям Сгарбоссы, по которым критичной считается дискордантная элевация ST с соотношение ST/S не менее 25%. Тем не менее, 20-22 % это тоже серьезно.
Пациент не жаловался на боли в грудной клетке и его перевели в хирургическое отделение. Через несколько часов записали новую кардиограмму, представленную ниже (ЭКГ 6).
ЭКГ 6. Кардиограмма того же пациента через несколько часов
Источник ЭКГ.
На этот раз на ЭКГ 6 в отведениях II, III, aVF соотношение элевации ST к предшествющему зубцу S явно больше критических 25%. Здесь в соответствии с модифицированными критериями Сгарбоссы есть признаки инфаркта миокарда с подъемом ST на фоне блокады левой ножки. Однако еще через 30 минут после записи ЭКГ 6 у пациента развилась фибрилляция желудочков с последующим летальным исходом.
Зная, чем все закончилось, нетрудно сделать выводы. У пациента развивался инфаркт нижней стенки, который клинически проявлялся болями в эпигастральной области. Нижняя стенка сердца прилежит к диафрагме, поэтому появление болей в эпигастрии, а не грудной клетке при инфаркте нижней стенки вполне возможно.
Если бы не было БЛНПГ, то врачи при госпитализации, скорее всего, увидели бы на кардиограмме типичный для инфаркта подъем ST в нижних отведениях. Дискордантное расположение ST в этих отведениях не вызвало подозрений из-за БЛНПГ и отсутствия жалоб на боли в грудной клетке.
Если при блокаде левой ножки пучка Гиса есть элевация ST с амплитудой, равной 20% и более амплитуды предшествующего зубца S, следует рассматривать возможность инфаркта и действовать, как при остром коронарном синдроме с подъемом ST. После записи кардиограммы при поступлении (ЭКГ 5) было бы правильно сделать анализ крови на уровень тропонина и направить пациента на коронарографию.
Основные признаки инфаркта с подъемом сегмента ST при блокаде левой ножки пучка Гиса:
Модифицированные критерии Сгарбоссы (Sgarbossa)
Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса следует предполагать, если выполняется хотя бы одно из следующих условий:
- Если есть хотя бы в одном отведении конкордантное повышение сегмента ST на 1 мм или больше.
- Если хотя бы в одном отведении из V1-V3 есть конкордантная депрессия сегмента ST на 1 мм или больше.
- Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 25% и больше от амплитуды предшествующего зубца S.
Дополнительные критерии инфаркта при блокаде левой ножки
Инфаркт миокарда при блокаде левой ножки следует предполагать, если выполняется хотя бы один из перечисленных ниже признаков:
- Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 20% и больше от амплитуды предшествующего зубца S.
- Конкордантность зубца T в любом отведении: если хотя бы в одном отведении зубец T будет расположен конкордантно наибольшему по амплитуде зубцу предшествующего комплекса QRS.
Врача должна также насторожить ситуация, если при блокаде левой ножки есть дискордантная элевация ST, при которой подъем ST составляет 15% и больше от амплитуды предшествующего зубца S.
Перейти к упражнениям
Источник