Инфаркт миокарда и гликозид
Эффекты сердечных гликозидов. Токсичность сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды изменяют электрическую активность в сердце. В дополнение к повышению силы сокращения сердечные гликозиды изменяют электрическую активность в сердце и прямым, и опосредованным способами.
Сердечные гликозиды опосредованно изменяют частоту сердцебиений, повышая активность блуждающего нерва (вагус, X пара черепно-мозговых нервов) в результате стимуляции афферентных элементов в паравертебральном (узелковом) ганглии и рефлекторного повышения активности дуги блуждающего нерва. Повышенная вагусная импульсация доминирует в наджелудочковой области и вызывает:
• замедление импульсации в СА-узле;
• замедление скорости проведения в АВ-узле (расширение интервала PR на ЭКГ);
• укорочение предсердного потенциала действия. В токсических дозах сердечные гликозиды повышают тонус эфферентных симпатических нервов сердца. Однако частота нервных разрядов неодинакова, что может привести к неравномерности возбудимости миокарда и аритмии, включая блокаду АВ-узла, атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию и экстрасистолы желудочков.
Прямые эффекты сердечных гликозидов на ткань сердца наиболее выражены при высоких дозах и обусловлены потерей цитоплазматического К+ вследствие ингибирования Nа+/К+-АТФазы. Продолжающийся выход цитоплазматического К+ во внеклеточное пространство снижает мембранный потенциал покоя клетки, в результате:
• повышается автоматизм;
• снижается скорость проведения в сердце;
• повышается рефрактерный период АВ-узла.
С повышением концентрации сердечных гликозидов концентрация свободного Са2+ достигает токсического уровня, насыщая механизм секвестрации СР, что вызывает колебания уровня свободного Са2+ в клетке вследствие Са2+-индуцированного высвобождения Са2+ из СР и колебания мембранного потенциала (колебательные постпотенциалы). Последние могут вызвать аритмии, включая одиночные и множественные экстрасистолы желудочков и тахиаритмии.
Сердечные гликозиды увеличивают периферическое сосудистое сопротивление в результате прямой вазоконстрикции и центрально опосредованного повышения симпатического тонуса. При ЗСН существующее повышенное периферическое сосудистое сопротивление уменьшается по мере продолжения лечения. Улучшение гемодинамики, происходящее в результате увеличения сердечного выброса, проявляется в диурезе (из-за увеличения почечного кровотока).
Все сердечные гликозиды имеют низкий терапевтический индекс, поскольку их фармакотерапевтическое и токсическое действие связано с повышением концентрации цитоплазматического Са2+. Наиболее тяжелым побочным эффектом являются сердечные аритмии.
Помимо сердца, токсические эффекты сердечных гликозидов затрагивают другие органы и системы, однако обычно это происходит только при длительной терапии. Наиболее частыми побочными эффектами, не относящимися к сердцу, могут быть:
• действие на ЖКТ (раздражение желудка);
• действие на ЦНС вследствие стимуляции вагусной афферентации и хеморецепторной триггерной зоны (тошнота, рвота, диарея, анорексия);
• другие влияния на ЦНС (нарушения зрения, головная боль, головокружение, утомляемость, галлюцинации). Особенно часто эти явления возникают у пожилых пациентов.
К редким побочным эффектам относятся эозинофилия и кожная сыпь, а также гинекомастия у мужчин (предполагают, что она возникает вследствие либо гипоталамической стимуляции, либо периферического эстрогенного действия сердечных гликозидов).
Определению причин токсичности помогает мониторинг концентрации сердечных гликозидов в плазме. Фармакокинетика отдельных сердечных гликозидов варьирует в зависимости от их липофильности.
– Также рекомендуем “Калий и сердечные гликозиды. Ингибиторы фосфодиэстеразы для лечения сердечной недостаточности”
Оглавление темы “Лекарства при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности”:
1. Острый инфаркт миокарда. Морфин и тромболитическая терапия инфаркта миокарда
2. Применение тромболитиков при инфаркте миокарда. Стрептокиназа при инфаркте миокарда
3. Ингибиторы тромбина при инфаркте миокарда. Нитраты при инфаркте миокарда
4. Антиаритмические средства при инфаркте миокарда. Рестеноз и стенты, элюирующие лекарственные средства после инфаркта миокарда
5. Сиролимус. Лечение острых коронарных синдромов
6. Сердечная недостаточность. Левожелудочковая сердечная недостаточность
7. Правожелудочковая сердечная недостаточность. Компенсация сердечной недостаточности
8. Компенсаторные механизмы сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды – дигоксин
9. Эффекты сердечных гликозидов. Токсичность сердечных гликозидов
10. Калий и сердечные гликозиды. Ингибиторы фосфодиэстеразы для лечения сердечной недостаточности
Источник
Интоксикация сердечными гликозидами. Оперативное лечение порока сердца при сердечной недостаточностиПри лечении сердечной недостаточности иногда наблюдаются клинические и электрокардиографические признаки интоксикации. Чаще всего они отмечаются при лечении дигиталисом, однако наблюдаются и при применении дигоксина (М. П. Чернова, 1963; А. А. Раугале, 1968). Клинические симптомы интоксикации следующие: рвота, тошнота, снижение аппетита, жидкий стул, нарушение сердечного ритма. На электрокардиограмме отмечаются дугообразное смещение вниз интервала ST, появление экстрасистолии. Отмена глюкозидов на 1 — 3 дня и назначение хлористого калия в дозе 0,05— 0,1 мг/кг в сутки снимают явления интоксикации. Больным с сердечной недостаточностью IIБ—III степени показано назначение диуретических средств: гипотиазида, новурита, лазикса (под контролем содержания в крови и моче калия и натрия). При отсутствии эффекта необходимо комбинировать их с альдактоном. Желательно применение витаминов В1 В6, Bi2, при наличии анемии — введение препаратов железа.
У детей старшего возраста и взрослых лечение нарушений кровообращения проводится по тем же принципам. Обязательно назначение строгого постельного режима, калиевой диеты, сердечных глюкозидов. Дозировка сердечных глюкозидов у детей старшего возраста и взрослых отличается от таковой у детей раннего возраста и проводится по принципам, применяемым в кардиологии. Вместе с тем необходимо применять кокарбоксилазу, АТФ (особенно у больных с цианозом с выраженной миокардиодистрофией), витамины В1, В6, B12, оксигенотерапию. За 1—2 дня до операции или внутрисердечного исследования сердечные глюкозиды необходимо отменить. Явления нарушения кровообращения у детей раннего возраста — прямое показание для раннего оперативного лечения (Holman, Cooley, 1964; Mustard 1964). При открытом артериальном протоке и коарктации аорты необходима радикальная коррекция порока. При дефекте межжелудочковой перегородки большинство авторов считают противопоказанной операцию с применением аппарата искусственного кровообращения. Поэтому большинство хирургов рекомендуют операцию Мюллера—Мешалкина (оперативное сужение общего ствола легочной артерии для уменьшения сброса крови слева направо). При цианотических пороках сердца показаны паллиативные операции. Выраженная сердечная недостаточность IIБ—III степени является противопоказанием для операции. Эти больные нуждаются в длительном стационарном и санаторном терапевтическом лечении. Операция становится возможной только после выведения их из состояния декомпенсации. Учебное видео расшифровки ЭКГ при ранней реполяризации желудочков, инфаркте миокарда, гликозидной интоксикации
– Также рекомендуем “Миокардиодистрофия. Дистрофия миокарда при пороках сердца” Оглавление темы “Осложнения врожденных пороков сердца”: |
Источник
- Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства в комбинациях
Препараты подгрупп
исключены.
Включить
Описание
Сердечные гликозиды — соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений, а также полученные полусинтетическим или синтетическим путем, обладающие характерной кардиотонической активностью. При гидролизе они расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны, или генины).
Сердечные гликозиды содержат разные виды наперстянки, горицвета, желтушника, строфанта, ландыш, обвойник, олеандр, морозник, джут длинноплодный, харг кустарниковый и др.
Специфическое кардиотоническое действие гликозидов обусловлено главным образом агликонами. Остатки сахаров кардиотоничностью не обладают, но они влияют на растворимость гликозидов, их способность связываться с белками плазмы и тканей, проходить клеточные мембраны и другие свойства, отражающиеся на активности и токсичности.
После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скоростей биотрансформации и выведения. Эти факторы определяют и способность препарата к кумуляции (накоплению при повторных введениях). Прочно связываются с белками, обладают наибольшей продолжительностью действия и кумулятивным эффектом гликозиды наперстянки (особенно дигитоксин), а коротко длящимся эффектом, неспособностью кумулировать отличаются строфантин, конваллятоксин и др. — слабо взаимодействующие с белками.
Эффект сердечных гликозидов проявляется в изменении всех основных функций сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдается укорочение и усиление систолы (прямое действие на сердце), удлинение диастолы; в результате снижается ЧСС, улучшается приток крови к желудочкам и увеличивается ударный объем. Замедление ритма сердца в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов (оно не наблюдается после атропинизации). Увеличение потока импульсов по блуждающим нервам является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон, наступающее при усилении пульсовой волны (следствие систолического действия). Одновременно они понижают внутрисердечную проводимость: в AV узле, по пучку Гиса; удлиняется промежуток между сокращениями предсердий и желудочков. В условиях сердечной недостаточности все эти эффекты проявляются особенно ярко. Вызываемое ими усиление сокращений миокарда выражается в улучшении кровообращения.
Механизм действия сердечных гликозидов включает ряд взаимосвязанных процессов. Малые дозы повышают содержание катехоламинов в миокарде, стимулируют Na+-К+насос и оказывают положительный инотропный эффект, коррелирующий с нарастанием концентрации катехоламинов. Более высокие дозы угнетают Na+-К+-АТФазу сарколемм и Na+-К+насос, увеличивают внутриклеточное содержание ионов натрия и активируют транссарколеммную систему обмена Na+-Са2+, стимулируя поступление в клетки ионов кальция, что способствует дальнейшему усилению позитивного инотропного эффекта. Кроме того, снижается активность фосфодиэстеразы и накапливается ее субстрат — цАМФ, участвующий в энергетическом обеспечении сократительного процесса в клетках миокарда. В медицинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин-К и др.), а также галеновые и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) из содержащих сердечные гликозиды растений.
Наряду с сердечными гликозидами деятельность сердца усиливают (и используются для лечения сердечной недостаточности, главным образом, острой) т.н. негликозидные кардиотоники. В качестве кардиотоников назначают симпатомиметические (адренергические) препараты (добутамин, допамин и др.). В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают вещества, оказывающие общее положительное влияние на метаболические процессы организма.
Препараты
Препаратов –
1303; Торговых названий –
55; Действующих веществ –
16
Источник
Содержание
Структурная формула
Русское название
Дигоксин
Латинское название вещества Дигоксин
Digoxinum (род. Digoxini)
Химическое название
(3бета,5бета,12бета)-3-[(О-2,6-Дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил-(1″4)-О-2,6-дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил-(1″4)-2,6-дидезокси-бета-D-рибо-гексопиранозил)окси]-12,14-дигидроксикард-20(22)-енолид
Брутто-формула
C41H64O14
Фармакологическая группа вещества Дигоксин
- Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Код CAS
20830-75-5
Характеристика вещества Дигоксин
Гликозид листьев наперстянки шерстистой. Белый кристаллический порошок. Мало растворим в воде, практически нерастворим в спирте.
Фармакология
Фармакологическое действие – кардиостимулирующее, антиаритмическое.
Оказывает положительное инотропное, отрицательное хроно- и дромотропное, положительное батмотропное (в токсических дозах). Ингибирует Na+-К+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов, увеличивает внутриклеточную концентрацию натрия и опосредовано — кальция. Ионы кальция, взаимодействуя с тропониновым комплексом, устраняют его тормозящее влияние на комплекс сократительных белков. Хорошо всасывается при приеме внутрь (65–80%). T1/2 составляет 34–51 ч. Равномерно распределяется по органам и тканям. Часть выделяется в двенадцатиперстную кишку с желчью и подвергается реабсорбции. Способен кумулировать (в несколько меньшей степени, чем дигитоксин). Связывается с белками плазмы на 35–40%. Экскретируется преимущественно с мочой (при беременности — замедленно). У больных с хронической сердечной недостаточностью вызывает опосредованную вазодилатацию, умеренно повышает диурез (в основном за счет улучшения гемодинамики). После приема внутрь кардиотонический эффект развивается через 1–2 ч, достигает максимума в течение 8 ч, после в/в введения — через 20–30 мин. У больных с ненарушенными функциями печени и почек действие прекращается через 2–7 дней. На чувствительность миокарда к дигоксину (и другим гликозидам) оказывает влияние электролитный состав плазмы (низкое содержание K+ и Mg2+, повышение Ca2+ и Na+ увеличивает чувствительность).
Применение вещества Дигоксин
Хроническая сердечная недостаточность, мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий.
Противопоказания
Гиперчувствительность, гликозидная интоксикация, WPW-синдром, AV-блокада II–III ст. (если не установлен искусственный водитель ритма сердца), перемежающаяся полная блокада.
Ограничения к применению
AV-блокада I степени, вероятность нестабильного проведения по AV узлу, приступы Морганьи-Адамса-Стокса в анамнезе, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, изолированный митральный стеноз с низкой ЧСС, сердечная астма при митральном стенозе (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии), острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, артериовенозный шунт, гипоксия, сердечная недостаточность с нарушением диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца), экстрасистолия, выраженная дилатация полостей сердца, легочное сердце, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия), гипотиреоз, алкалоз, миокардит, почечная/печеночная недостаточность, ожирение, пожилой возраст.
Применение при беременности и кормлении грудью
Категория действия на плод по FDA — C.
Побочные действия вещества Дигоксин
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нарушение сна, сонливость, слабость, спутанность сознания, делирий, галлюцинации, депрессия; возможно нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотома, макро- и микропсия.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея, боль в животе.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, желудочковая экстрасистолия, AV-блокада, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии.
Прочие: гинекомастия при длительном использовании, ишемия кишечника, сыпь.
Взаимодействие
Адреномиметики увеличивают вероятность развития аритмии; антиаритмические и антихолинэстеразные препараты — брадикардии; глюкокортикоиды, салуретики и другие средства, способствующие потере калия, препараты кальция — гликозидной интоксикации. Хлорпромазин уменьшает кардиотонический эффект; слабительные, антациды, средства, содержащие алюминий, висмут, магний, — всасывание. Рифампицин ускоряет метаболизм.
Передозировка
Симптомы: AV-блокада, рвота, тошнота, аритмия.
Лечение: препараты калия, димеркапрол, этилендиаминтетраацетат.
Пути введения
Внутрь, в/в (струйно или капельно).
Взаимодействия с другими действующими веществами
Перейти
Торговые названия
Источник
Содержание
Русское название
Ландыша листьев гликозид
Латинское название вещества Ландыша листьев гликозид
Glycosidum ex foliis Convallariae (род. Glycosidi ex foliis Convallariae)
Фармакологическая группа вещества Ландыша листьев гликозид
- Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства
Типовая клинико-фармакологическая статья
1
Фармдействие. Сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+/K+-АТФ-азу, в результате содержание Na+ в кардиомиоците возрастает, что приводит к открыванию Ca2+-каналов и вхождению Ca2+ в кардиомиоциты. Избыток Na+ приводит к ускорению выделения Ca2+ из саркоплазматического ретикулума, т.о. концентрация Ca2+ повышается, что приводит к ингибированию тропонинового комплекса, оказывающего угнетающее влияние на взаимодействие актина и миозина. Увеличивает силу и скорость сокращения миокарда (положительный инотропный эффект), что происходит по механизму, отличному от механизма Франка-Старлинга, и не зависит от степени предварительного растяжения миокарда; систола становится более короткой и энергетически экономичной. В результате увеличения контрактильности миокарда увеличивается УОК и МОК. Снижаются КСО и КДО сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к сокращению его размеров и т.о. к снижению потребности миокарда в кислороде. Отрицательный дромотропный эффект проявляется в повышении рефрактерности AV узла. При мерцательной тахиаритмии сердечные гликозиды замедляют ЧСС, удлиняют диастолу, улучшая внутрисердечную и системную гемодинамику. Отрицательный хронотропный эффект (урежение ЧСС) происходит в результате прямого и опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма. Оказывает прямое вазоконстрикторное действие (в том случае, если не реализуется положительное инотропное действие сердечных гликозидов — у пациентов с нормальной сократимостью или с чрезмерным растяжением сердца); у больных с ХСН вызывает опосредованный вазодилатирующий эффект, снижает венозное давление, повышает диурез: уменьшает отеки, одышку. Положительное батмотропное действие проявляется в субтоксических и токсических дозах. При в/в введении действие начинается через 10 мин и достигает максимума через 2 ч.
Показания. Мерцательная тахиаритмия; трепетание предсердий (для урежения ЧСС или перевода трепетания предсердий в фибрилляцию с контролированной частотой проведения импульсов через AV узел), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; ХСН, острая недостаточность ЛЖ, хроническое «легочное» сердце.
Противопоказания. Гиперчувствительность, гликозидная интоксикация.
С осторожностью. Брадикардия, AV-блокада и СССУ без водителя ритма, пароксизмальная желудочковая тахикардия, ГОКМП, изолированный митральный стеноз, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром WPW, ХСН с нарушением диастолической функции (рестриктивная КМП, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца), экстрасистолия, сердечная астма у больных с митральным стенозом (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии), выраженная дилатация полостей сердца, «легочное» сердце. Электролитные нарушения (состояние после диализа, диарея, прием диуретиков или др. ЛС, вызывающих электролитные нарушения, недостаточное питание, продолжительная рвота и др.): гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипокальциемия. Гипотиреоз, алкалоз, миокардит, ожирение, пожилой возраст, артериовенозный шунт, гипоксия, ХПН.
Дозирование. В/в медленно (в течение 4–5 мин), по 0,5–1 мл 0,06% раствора, 2 раза в день (детям 2–5 лет — 0,2–0,5 мл, 6–12 лет — 0,5–0,75 мл); перед употреблением разводят в 10 или 20 мл 40% раствора декстрозы или 0,9% раствора NaCl. Высшие разовая доза при в/в введении — 1 мл, суточная — 2 мл.
Побочное действие. Аллергические реакции; тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии, гинекомастия; нарушения сна, головная боль, головокружение.
Передозировка. Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, некроз кишечника;желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия (часто политопная или бигеминия), узловая тахикардия, SA блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV-блокада, сонливость, спутанность сознания, делириозный психоз, снижение остроты зрения, окрашивание видимых предметов в желто-зеленый цвет, мелькание «мушек» перед глазами, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном виде; неврит, радикулит, маниакально-депрессивный синдром, парестезии.
Лечение: отмена сердечных гликозидов, введение антидотов (унитиол, ЭДТА), симптоматическая терапия. В качестве антиаритмических ЛС — препараты I класса (лидокаин, фенитоин). При гипокалиемии — в/в введение KCl (6–8 г/сут из расчета 1–1,5 г на 0,5 л 5% раствора декстрозы и 6–8 ЕД инсулина; вводят капельно, в течение 3 ч). При выраженной брадикардии, AV-блокаде — м-холиноблокаторы. Бета-адреностимуляторы вводить опасно из-за возможного усиления аритмогенного действия сердечных гликозидов. При полной поперечной блокаде с приступами Морганьи-Адамса-Стокса — временная электрокардиостимуляция.
Взаимодействие. Бета-адреноблокаторы, верапамил усиливают выраженность снижения AV проводимости.
Хинидин, допегит, клофелин, верошпирон, кордарон, верапамил повышают концентрацию в крови вследствие конкурентного снижения секреции проксимальными канальцами почек.
ГКС, диуретики повышают риск развития гипокалиемии, гипомагниемии; тиазиды и соли Ca2+ (особенно при в/в введении) — гиперкальциемии; кордарон, мерказолил, диакарб — гипотиреоза.
Соли Ca2+, катехоламины и диуретики повышают риск развития гликозидной интоксикации.
Особые указания. Вероятность возникновения интоксикации повышается при гипокалиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии, гипернатриемии, гипотиреозе, выраженной дилатации полостей сердца, «легочном» сердце, миокардите, ожирении, пожилом возрасте. При выраженном митральном стенозе и нормо- или брадикардии СН развивается вследствие снижения диастолического наполнения ЛЖ. Строфантин, увеличивая сократимость миокарда правого желудочка, вызывает дальнейшее повышение давления в системе легочной артерии, что может спровоцировать отек легких или усугубить ЛЖ недостаточность. Больным с митральным стенозом сердечные гликозиды назначают при присоединении правожелудочковой недостаточности либо при наличии мерцательной тахиаритмии. Коргликон при синдроме WPW, снижая AV проводимость, способствует проведению импульсов через добавочные пути — в обход AV узла, провоцируя развитие пароксизмальной тахикардии. В качестве одного из методов контроля за уровнем дигитализации при назначении сердечных гликозидов используют контроль их плазменной концентрации.
[1]
Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание: в 2 т.- М.: Медицинский совет, 2009. – Т.2, ч.1 – 568 с.; ч.2 – 560 с.
Взаимодействия с другими действующими веществами
Перейти
Торговые названия
Источник