Инфаркт миокарда и блокады
Оглавление темы “Аритмии при инфаркте миокарда.”:
- Классификация аритмий при инфаркте миокарда
- Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
- Желудочковая тахикардия (ЖТ) при инфаркте миокарда
- Фибрилляция предсердий (ФП) при инфаркте миокарда
- Брадикардия при инфаркте миокарда
- Атриовентрикулярная блокада при инфаркте миокарда
Атриовентрикулярная блокада при инфаркте миокарда
Лечение АВ-блокады и дальнейший прогноз при нижнем и переднем инфаркте миокарда (ИМ) существенно различаются.
Атриовентрикулярная блокада при нижнем инфаркте миокарда
При нижнем инфаркте миокарда (ИМ) АВ-блокада наблюдается довольно часто и нередко обусловлена ишемией АВ-узла. Необратимое поражение АВ-узла встречается лишь в исключительных случаях. Прогноз при нижнем ИМ считается относительно благоприятным, однако некоторые исследования указывают на увеличение госпитальной летальности.
АВ-блокада I степени и АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 (блокада Венкебаха) не требуют каких-либо действий за исключением прекращения приема лекарственных средств, которые могут ухудшить АВ-проводимость (в частности, верапамила, дилтиазема, БАБ).
При развитии полной АВ-блокады ритм желудочков контролируется замещающими водителями ритма, локализующимися в пучке Гиса. Обычно эти водители ритма работают с адекватной частотой. Однако иногда частота сокращений желудочков падает до очень низких значений (ниже 40 уд./мин) с возможным развитием артериальной гипотензии, олигурии или желудочковых аритмий.
В такой ситуации требуется проведение временной ЭКС. Не следует применять стероиды или катехоламины, при этом в течение первых 6 часов эффективным может оказаться атропин.
Почти всегда АВ-блокада разрешается в течение 3 нед. после инфаркта. Необходимость постоянной ЭКС маловероятна.
АВ-блокада I степени (отведение aVF).
АВ-блокада II степени типа Венкебаха при нижнем ИМ (отведение aVF).
Нижний ИМ, осложнившийся полной АВ-блокадой (отведение II).
Атриовентрикулярная блокада при переднем инфаркте миокарда
При переднем инфаркте миокарда (ИМ) повреждению чаще подвергаются ножки пучка Гиса, а не АВ-узел. АВ-блокада более серьезна, чем при нижнем инфаркте, по двум причинам. Во-первых, водители ритма следующего порядка, располагающиеся ниже уровня блокады, в таких случаях локализуются в дистальных отделах проводящей системы сердца и функционируют с меньшей частотой и менее надежны. Таким образом, часто наблюдается гипотензия, обусловленная низкой частотой сокращений желудочков, нередко возникает асистолия.
Во-вторых, для повреждения обеих ножек пучка Гиса инфаркт должен быть достаточно обширным. Прогноз после ИМ зависит от объема повреждения. Следовательно, пациенты с передним ИМ, осложнившимся АВ-блокадой, имеют более тяжелый прогноз.
Признаки билатерального повреждения ножек пучка Гиса (альтернирующая блокада ЛНПГ и ПНПГ или блокада ПНПГ в сочетании с блокадой передней или задней ветви ЛНПГ) часто предшествуют развитию АВ-блокады II степени типа Мобитц 2 или полной АВ-блокады. Вероятность прогрессирования билатерального повреждения ножек пучка Гиса до АВ-блокады II или III степени составляет около 30%.
Причем первым проявлением этих блокад более высокой степени может служить асистолия желудочков. Поэтому при появлении признаков билатерального повреждения ножек пучка Гиса (на фоне острого переднего ИМ. – Прим. ред.) следует рассмотреть вопрос о временной ЭКС, но только при наличии опытного оператора – в противном случае риск процедуры превышает ее потенциальную пользу.
АВ-блокада II или III степени, развившаяся на фоне переднего инфаркта миокарда (ИМ), всегда является показанием для временной ЭКС. Нередко через несколько дней восстанавливается синусовый ритм, однако в некоторых случаях сохраняющаяся АВ-блокада может потребовать постоянной ЭКС.
Летальность высока в течение первых 3 недель переднего инфаркта миокарда (ИМ), осложненного АВ-блокадой, поэтому до истечения этого срока имплантацию постоянного ЭКС проводить не следует.
Несмотря на восстановление синусового ритма, бифасцикулярная блокада часто сохраняется. Полная АВ-блокада может рецидивировать через несколько недель или даже месяцев после ИМ. Тем не менее нет убедительных доказательств того, что имплантация ЭКС улучшит прогноз. Это связано с тем, что обширное поражение миокарда, имеющее место в таких случаях, само по себе способствует развитию ФЖ или прогрессированию сердечной недостаточности.
Интермиттирующая АВ-блокада типа Мобитц 2 у пациента с бифасцикулярной блокадой на фоне переднего инфаркта миокарда (ИМ) (отведение V2).
а – Блокада передней ветви ЛНПГ и блокада ПНПГ у пациента с передним ИМ (отведения I, II, III, V1).
б – Блокада задней ветви ЛНПГ и блокада ПНПГ у пациента с передним ИМ (отведения I, II, III, V1).
Полная АВ-блокада у пациента с передним инфарктом миокарда (ИМ).
Атриовентрикулярная диссоциация
В отличие от полной АВ-блокады, при АВ-диссоциации ритм предсердий медленнее ритма желудочков. Специального лечения не требуется.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”
Источник
Инфаркт миокарда при блокадах
ножек пучка Гиса и WPW.
Инфаркт миокарда нередко приводит к
появлению блокад ножек пучка Гиса и WPW. Если
эти изменения возникают остро, то они сами
по себе могут указывать на развитие
инфаркта миокарда. Развитие же инфаркта на
фоне блокад ножек пучка Гиса и WPW нередко
затрудняет его диагностику и требует
знания особенностей
электрокардиографического его отражения.
1. Инфаркт миокарда при блокаде
правой ножки пучка Гиса.
При таком сочетании на ЭКГ
имеются признаки как блокады правой ножки,
так и признаки инфаркта миокарда:
регистрируется патологический зубец Q.
Блокада правой ножки пучка Гиса
ухудшает течение и прогноз инфаркта
миокарда.
1.1 Передние инфаркты на фоне блокады
правой ножки пучка Гиса.
– Переднеперегородочный инфаркт.
При переднеперегородочном инфаркте в
отведениях V1 – V3 вместо rs(S)R1 начинают
регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в
V1-V2 обусловлен инфарктом передней части
межжелудочковой перегородки, а зубец R и
V1-V2 обусловлен конечным возбуждением
правого желудочка в связи с блокадой правой
ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем
глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS
уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в
V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт
ликвидирует реципрокный вектор левого
желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2
поднимается дугой выше изолинии; в
дальнейшем формируется коронарный зубец Т,
в то время как при неосложненной блокаде
правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с
несимметричным отрицательным зубцом Т.
– Инфаркт боковой стенки.
При присоединении к блокаде
правой ножки бокового инфаркта в
отведениях V5-V6 вместо qRS начинает
регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6
или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q
обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в
V5-V6 – блокадой правой ножки пучка Гиса.
Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном
трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS.
В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в
виде монофазной кривой с последующим
формированием коронарного зубца Т в V5-V6.
– Инфаркт передней стенки.
При этом признаки блокады
правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6.
Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4:
регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу
инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде
монофазной кривой с последующим
формированием коронарных зубцов в V3-V4. (См.
ЭКГ)
1.2 Инфаркт задней стенки при
блокаде правой ножки пучка Гиса
При неосложненной
блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ
имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и
отрицательным Т. При развитии инфаркта на
фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются
патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III
и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ
нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда
зубца R в этих отведениях может увеличиться
засчет отсутствия противодействия вектора
левого желудочка, причем зубец R уширен за
счет блокады. В острую фазу сегмент ST в
отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят
над изолинией в виде монофазной кривой;
затем формируется коронарные зубцы Т. (См.
ЭКГ)
Для инфаркта задней стенки на
фоне блокады правой ножки пучка Гиса
характерны также реципрокные изменения в
V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ
приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в
V1-V3 становится положительным, нередко
большой амплитуды.
2. Инфаркт миокарда при блокаде
левой ножки пучка Гиса
Электрокардиографическая
диагностика инфаркта при блокаде левой
ножки пучка Гиса часто затруднена , а иногда
и невозможна. Прямые данные в большинстве
случаев отсутствуют, диагноз ставится по
микропризнакам и электрокардиографической
динамики.
2.1 Инфаркт миокарда передний.
Диагноз ставится на основании
следующих признаков:
2.01 Деформация комплекса QRS
1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва
выраженный в отведениях V5-V6 и менее
достоверно – в I, aVL.В этих отведениях
желудочковый комплекс принимает форму qR,
что не характерно для блокады левой ножки.
Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I,
aVL может отсутствовать.
2. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
в отведениях V5-V6, I, aVL.
3. ЭКГ типа rsR1 или даже rSR1 в отведениях V5-V6, I,
aVL.
4. Резкое снижение амплитуды зубца R в
отведениях V5-V6, а также I, aVL.
5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в
отведениях V5-V6, особенно если он
сохраняется в V7-V8.
6. ЭКГ типа qRS или QRS при уширении комплекса
в V5-V6.
7. ЭКГ типа QS в V5-V6 – признак обширного
инфаркта миокарда.
8. Выраженная зазубренность QRS в V5-V6 –
симптом инфаркта боковой стенки левого
желудочка.
9. W-образная форма QRS в V3-V4 характерна для
переднеперегородочного инфаркта миокарда.
10. Зазубрина на восходящем колене зубца S в
грудных отведениях, I, aVL.
11. ЭКГ типа QS в V1-V4 или V1-V5, характерна для
переднеперегородочного инфаркта.
12. Отсутствие нарастания или регресс
зубца R с V1 по V4.
13. Поздний зубец R в aVR.
2.02 Изменение конечной части
желудочкового комплекса – сегмента ST и
зубца Т.
1. Подъем сегмента ST выше изолинии в
отведениях V5-V6, I, aVL.
2. Положительный зубец Т в V5-V6, а также в I, aVL.
3. Отрицательные зубцы Т в V5-V6, а также в
I и aVL.
4. Отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V4 (в
одном из них или в нескольких).
5. Значительный подъем (>=5 мм) ST в
отведениях V1-V3.
6. Отрицательный зубец Т в aVR.
7. Снижение сегмента ST в V1-V3.
2.2 Инфаркт задней стенки левого
желудочка.
1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF,
но и во II отведении.
2. Выраженная зазубренность QRS в
отведениях II, III, aVF.
3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в
отведениях II, III, aVF.
4. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
во II, III, aVF.
5. Значительный (>=5 мм) подъем ST в II, III, aVF.
6. Сегмент ST ниже изолинии при
доминирующих зубцах S или QS в отведениях II,
III, aVF.
7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF,
особенно если они сочетаются с
отрицательными Т в отведениях I и aVL.
8. Поздний R в отведении aVR.
9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при
подъеме ST.
(См. ЭКГ).
Источник
Диагностика блокады ЛНПГ при инфаркте миокарда значительно более сложная, чем блокады ПНПГ.
Причина заключается в том, что при блокаде ЛНПГ нарушается и ранняя, и конечная стадии возбуждения желудочков. Кроме того, возникают вторичные изменения комплекса ST-T. Как правило, блокада ЛНПГ маскирует инфаркт миокарда.
| У больного с хронической блокадой ЛНПГ при развитии острого инфаркта миокарда могут отсутствовать его типичные признаки, описанные в этом разделе. | |
Иногда у больных с блокадой ЛНПГ выявляют первичные изменения комплекса ST-T, типичные для ишемии или инфаркта миокарда. Вторичная инверсия зубцов Т при неосложнённой блокаде ЛНПГ происходит в отведениях V4-V6 с выраженными зубцами R. Инверсия зубцов T в отведениях V1-V3 с выраженными зубцами S – изменение, связанное не только с блокадой ЛНПГ (рис. 8-21).
Рис. 8-21. Типичная блокада левой ножки пучка Гиса (А). Медленное нарастание зубца R в правых грудных отведениях, разнонаправленность векторов QRS и комплекса ST-T (в правых грудных отведениях – подъём сегмента ST, в левых – депрессия сегмента STc отрицательными зубцами T). Блокада левой ножки пучка Гиса и ишемия (Б). Первичная инверсия зубцов T в отведениях V1-V3 (стрелки), обусловленная ишемией передней стенки ЛЖ, возможно, инфарктом миокарда. (Из: Goldberger A.L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. – 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)
Диагностика инфаркта миокарда с блокадой ЛНПГ затруднена, так как последняя несколько напоминает инфаркт миокарда. Для блокады ЛНПГ характерно медленное нарастание зубца R в грудных отведениях из-за того, что возбуждение межжелудочковой перегородки происходит обратным путём, справа налево (см. раздел «Нарушение внутрижелудочковой проводимости»). Следовательно, при блокаде ЛНПГ отсутствуют нормальные перегородочные зубцы R в правых грудных отведениях. Отсутствие нарастания зубца R напоминает картину инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ.
На на рис. 7-5 представлен пример блокады ЛНПГ с медленным нарастанием зубца R. В этом случае инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ отсутствует. Подъём сегмента ST в правых грудных отведениях напоминает электрокардиограмму в острейшей или в острой стадии инфаркта миокарда. Такие изменения в правых грудных отведениях типичны для блокады ЛНПГ при отсутствии инфаркта миокарда.
Как правило, у больного с ЭКГ-изменениями по типу блокады ЛНПГ для диагностики инфаркта миокарда недостаточно медленного нарастания зубца R или подъёма сегмента ST в правых грудных отведениях. Однако при блокаде ЛНПГ наличие зубцов Q как части комплексов QR в левых грудных отведениях (V5 и V6) – признак инфаркта миокарда (рис. 8-22).
Рис. 8-22. Инфаркт миокарда передней стенки и блокада левой ножки пучка Гиса. Выраженные зубцы Q в левых грудных отведениях как часть комплексов QR. (Из: Goldberger A.L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. – 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)
Кроме того, появление подъёма сегмента ST в левых грудных или других отведениях с высокими зубцами R предполагает ишемию (например, в отведении V5 на рис. 8-22). Появление депрессии сегмента ST в правых грудных или других отведениях с комплексами rS– или QS-типа также свидетельствует об ишемии.
Источник
Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Если блокада правой ножки, как мы уже говорили, не “заслоняет” ЭКГ картину инфаркта миокарда, то блокада ЛНПГ может её маскировать. Насколько это преодолимо? Как отмечает Н. J. L. Marriott (1988) в классическом руководстве “Практическая электрокардиография”, приблизительно в 1/3 случаев передних инфарктов миокарда на фоне блокады ЛНПГ можно обнаружить “немыслимые” для чистой блокады зубцы q(Q) в отведениях I, aVL, V5, V6.
Всего в литературе описано около 50 ЭКГ признаков, помогающих поставить диагноз инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ. Приводим наиболее информативные из них, выдержавшие проверку временем (М. Е. Hands et al., 1988) — по данным многоцентрового исследования MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size); F. M. Fesmire, 1995; E. B. Sgarbossa et al., 1996 — no данным многоцентрового исследования GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries):
– появление зубца q по крайней мере в двух таких отведениях: I, aVL, V5, V6;
– регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V1 до V4;
– зазубренность на восходящем колене зубца S хотя бы в двух отведениях из V3 – V5;
– конкордатный (т. е. совпадающий по направленности с положительно ориентированным комплексом QRS) подъём сегмента ST > 1 мм;
– дискордантный (по отношению к негативно направленному комплексу QRS) подъём сегмента ST > 5 мм (либо больше половины высоты зубца Т в этом отведении);
– депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2 или V3.
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Как известно, проведение электрокардиотопографии (ЭКТГ) существенно расширяет диагаостические возможности метода электрокардиографии. ЭКТГ позволяет диагностировать более глубокое (например, наличие зубцов Q, QS в дополнение к отрицательным зубцам Т на обычной ЭКГ) и более распространённое поражение миокарда (в частности, вовлечение боковых и заднебазальных отделов левого желудочка по отведениям V7 — V9).
При отсутствии специального электрокардиотопографического пояса можно использовать съёмку грудных отведений ЭКГ на одно-два ребра выше (ниже) стандартного положения.
В сомнительных случаях не следует пренебрегать регистрацией дополнительных отведений ЭКГ, возможностями ЭКТГ.
В 80-е годы метод ЭКТГ получил широкое применение в практической и научной работе отделений ОКН и реабилитации Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (в определённой мере благодаря шефской помощи Киевского НПО им. С. П. Королёва в изготовлении поясов для ЭКТГ). Электрокардиотопографию широко использовали не только в диагностических целях, но и для определения величины зоны инфаркта и её динамики под воздействием, например, нитратов и Р-блокаторов (Н. А. Гватуа и др., 1985), повышения информативности оценки переносимости физической нагрузки в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда (И. К. Следзевская, В. В. Бугаенко, 1984), а также эффективности физических тренировок на поликлиническом этапе восстановительного лечения у данного контингента больных (И. К. Следзевская и др., 1987).
Съёмка в динамике двухполюсных грудных отведений, по Л. Слопаку (L. Slopak) и Л. Партилла (L. Partilla), в частности S2 — S4, облегчает диагностику инфаркта миокарда в области базальных отделов левого желудочка. В дальнейшем электрод, который установлен по задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, остаётся на том же месте, а второй электрод накладывают во втором межреберье слева на уровне среднеключичной линии — отведение S2. Затем этот электрод последовательно перемещают по направлению к левому плечу на 1,5—2 см: отведения S3 и S4. ЭКГ записывают в первом положении переключателя отведений (В. Г. Селивоненко и др., 1984).
Поэтому для правильной диагностики поражения заднебазальных отделов левого желудочка с учётом изменений в отведениях S1 — S4 столь важна регистрация на ЭКГ в динамике с целью уловить характерную для инфаркта миокарда “эволюцию кривой”.
Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса
– Также рекомендуем “Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ”
Оглавление темы “Инфаркт миокарда на ЭКГ”:
1. Динамика тропонинов при инфаркте миокарда. Диагностика острого коронарного синдрома
2. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Волна Парди при инфаркте миокарда
3. Патологический зубец Q. Происхождение зубца Q
4. Трансмуральный инфаркт миокарда. Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда
5. Топическая диагностика инфаркта миокарда. Определение локализации инфаркта миокарда
6. Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
7. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ
8. Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия
9. Огибающая ветвь левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия
10. Формы кровоснабжения сердца. Особенности кровотока в сердце
Источник