Инфаркт миокарда и блокада правой ножки пучка гиса экг

Инфаркт миокарда и блокада правой ножки пучка гиса экг thumbnail

Инфаркт миокарда при блокадах
ножек пучка Гиса и WPW.

Инфаркт миокарда нередко приводит к
появлению блокад ножек пучка Гиса и WPW. Если
эти изменения возникают остро, то они сами
по себе могут указывать на развитие
инфаркта миокарда. Развитие же инфаркта на
фоне блокад ножек пучка Гиса и WPW нередко
затрудняет его диагностику и требует
знания особенностей
электрокардиографического его отражения.

1. Инфаркт миокарда при блокаде
правой ножки пучка Гиса.

    При таком сочетании на ЭКГ
имеются признаки как блокады правой ножки,
так и признаки инфаркта миокарда:
регистрируется патологический зубец Q.

    Блокада правой ножки пучка Гиса
ухудшает течение и прогноз инфаркта
миокарда.

1.1 Передние инфаркты на фоне блокады
правой ножки пучка Гиса.

– Переднеперегородочный инфаркт.

При переднеперегородочном инфаркте в
отведениях V1 – V3 вместо rs(S)R1 начинают
регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в
V1-V2 обусловлен инфарктом передней части
межжелудочковой перегородки, а зубец R и 
V1-V2 обусловлен конечным возбуждением
правого желудочка в связи с блокадой правой
ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем
глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS
уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в
V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт
ликвидирует реципрокный вектор левого
желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2
поднимается дугой выше изолинии; в
дальнейшем формируется коронарный зубец Т,
в то время как при неосложненной блокаде
правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с
несимметричным отрицательным зубцом Т.

– Инфаркт боковой стенки.

   При присоединении к блокаде
правой ножки бокового инфаркта в
отведениях V5-V6 вместо qRS начинает
регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6
или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q
обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в
V5-V6 – блокадой правой ножки пучка Гиса.
Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном
трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS.
В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в
виде монофазной кривой с последующим
формированием коронарного зубца Т в V5-V6.

– Инфаркт передней стенки.

   При этом признаки блокады
правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6.
Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4:
регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу
инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде
монофазной кривой с последующим
формированием коронарных зубцов в V3-V4. (См.
ЭКГ
)

1.2 Инфаркт задней стенки при
блокаде правой ножки пучка Гиса

   При неосложненной
блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ
имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и
отрицательным Т. При развитии инфаркта на
фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются
патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III
и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ
нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда
зубца R в этих отведениях может увеличиться
засчет отсутствия противодействия вектора
левого желудочка, причем зубец R уширен за
счет блокады. В острую фазу сегмент ST в
отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят
над изолинией в виде монофазной кривой;
затем формируется коронарные зубцы Т. (См.
ЭКГ
)

    Для инфаркта задней стенки на
фоне блокады правой ножки пучка Гиса
характерны также реципрокные изменения в
V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ
приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в
V1-V3 становится положительным, нередко
большой амплитуды.

2. Инфаркт миокарда при блокаде
левой ножки пучка Гиса

   Электрокардиографическая
диагностика инфаркта при блокаде левой
ножки пучка Гиса часто затруднена , а иногда
и невозможна. Прямые данные в большинстве
случаев отсутствуют, диагноз ставится по
микропризнакам и электрокардиографической
динамики.

2.1 Инфаркт миокарда передний.

    Диагноз ставится на основании
следующих признаков:

2.01 Деформация комплекса QRS

1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва
выраженный в отведениях V5-V6 и менее
достоверно – в I, aVL.В этих отведениях
желудочковый комплекс принимает форму qR,
что не характерно для блокады левой ножки.
Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I,
aVL может отсутствовать.

2. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
в отведениях V5-V6, I, aVL.

3. ЭКГ типа rsR1 или даже rSR1 в отведениях V5-V6, I,
aVL.

4. Резкое снижение амплитуды зубца R  в
отведениях V5-V6, а также I, aVL.

5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в
отведениях  V5-V6, особенно если он
сохраняется в V7-V8.

6. ЭКГ типа qRS или QRS при уширении комплекса
в V5-V6.

7. ЭКГ типа QS в V5-V6 – признак обширного
инфаркта миокарда.

8. Выраженная зазубренность QRS в V5-V6 –
симптом инфаркта боковой стенки левого
желудочка.

9. W-образная форма QRS в V3-V4 характерна для
переднеперегородочного инфаркта миокарда.

10. Зазубрина на восходящем колене зубца S в
грудных отведениях, I, aVL.

11. ЭКГ типа QS в V1-V4 или V1-V5, характерна для
переднеперегородочного инфаркта.

12. Отсутствие нарастания или регресс
зубца R с V1 по V4.

13. Поздний зубец R в aVR.

2.02 Изменение конечной части
желудочкового комплекса – сегмента ST и
зубца Т.

1. Подъем сегмента ST выше изолинии в
отведениях V5-V6, I, aVL.

2. Положительный зубец Т в V5-V6, а также в I, aVL.

3. Отрицательные зубцы Т  в V5-V6, а также в
I и aVL.

4. Отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V4 (в
одном из них или в нескольких).

5. Значительный подъем (>=5 мм) ST в
отведениях V1-V3.

6. Отрицательный зубец Т в aVR.

7. Снижение сегмента ST в V1-V3.

2.2 Инфаркт задней стенки левого
желудочка.

1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF,
но и во II отведении.

2. Выраженная зазубренность QRS в
отведениях II, III, aVF.

3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в
отведениях II, III, aVF.

4. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
во II, III, aVF.

Читайте также:  Жареные семечки при инфаркте

5. Значительный (>=5 мм) подъем ST в II, III, aVF.

6. Сегмент ST ниже изолинии при
доминирующих зубцах S или QS в отведениях II,
III, aVF.

7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF,
особенно если они сочетаются с
отрицательными Т в отведениях I и aVL.

8. Поздний R в отведении aVR.

9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при
подъеме ST.

(См. ЭКГ).

Источник

Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса и инфаркт. Пример блокады пучка Гиса и инфаркта миокарда

Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса не затрудняет диагностики инфаркта, но мешает оценке его глубины (трансмуральности), ибо при таком сочетании обычно регистрируется комплекс QR, а не QS в крайних правых грудных и III стандартном отведениях. При сочетании инфаркта задненижней стенки ЛЖ с блокадой двух ветвей: правой и одной из левых — диагностика инфаркта может быть затруднена, особенно в рубцовой стадии.

Динамика изменений конечной части желудочкового комплекса (RS – Т и Т) в острой стадии инфаркта при сочетании с блокадой правой ножки такая же, как и без блокады. Следует, однако, помнить, что для блокады правой ножки пучка Гиса и без коронарных нарушений характерно наличие отрицательного зубца Т в отведениях V1 (нередко и V2,V3) и III (иногда и aVF), т. е. там, где имеется зубец R’.

Блокада левой ножки значительно затрудняет определение инфаркта, так как она изменяет направление ранних ЭДС возбуждения желудочков и начальную часть комплекса QRS. Как показано, выше, ранние векторы QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса ориентированы влево, к положительному полюсу отведений I,aVL,V5,V6. В этих отведениях регистрируется высокий широкий зубец R с зазубринами на вершине, не ранее чем через 0,04 сек. от начала зубца. Зубец Q в этих отведениях не регистрируется.

При относительно небольшом инфаркте или при инфаркте, существенно не затронувшем межжелудочковую перегородку, характерный для блокады левой ножки зубец R не изменяется. Но если произошло большое поражение перегородки, то ЭДС правого желудочка, возбуждающегося одновременно или чуть позже перегородки, оказывается на какое-то время больше ЭДС перегородки и отклоняет суммарный вектор QRS вправо.

блокада пучка гиса

На ЭКГ в отведениях I,aVL и левых грудных (V5,V6) регистрируется небольшой зубец Q или его эквиваленты начальный rs и зазубрина на восходящем колене зубца R. Эти изменения комплекса QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса являются предположительными признаками наличия инфаркта миокарда или рубца передней стенки левого желудочка и МЖП. Другим признаком инфаркта может быть уменьшение высоты зубца R в грудных отведениях справа налево (от V2 к V4,V5), так называемый «регресс» зубца RV2-V5.

В острой стадии инфаркта большое диагностическое значение имеет динамика приподнятого куполообразного сегмента RS – Т, переходящего в отрицательный симметричный зубец Т. Приподнятость сегмента RS – Т в левых грудных отведениях может быть очень мала, даже может отсутствовать, так как при блокаде левой ножки пучка Гиса без инфаркта в этих отведениях обычно имеется значительное смещение сегмента RS – Т вниз.

Поэтому уже уменьшение этого смещения вниз, исчезновение отрицательности асимметричного зубца Т в динамике параллельно клинической картине коронарных нарушений должны насторожить врача в отношении развивающегося инфаркта.

При сочетании блокады левой ножки пучка Гиса с инфарктом задней стенки относительно достоверными признаками последнего считают комплекс QR в отведениях II,III и aVF, в острой стадии — куполообразный подъем сегмента RS – ТII,III,aVR и отрицательный ТII,III,aVF.

Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

Видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

– Также рекомендуем “Экстрасистолии и инфаркт миокарда. Гипертрофия желудочка и инфаркт миокарда”

Оглавление темы “ЭКГ при инфаркте миокарда”:

1. Пример циркулярного инфаркта верхушки. ЭКГ при циркулярном инфаркте субэндокарда верхушки

2. Рецидив инфаркта миокарда. Повторный инфаркт миокарда

3. Пример повторного инфаркта миокарда. ЭКГ при повторном инфаркте миокарда

4. Признаки повторного инфаркта миокарда. Течение повторного инфаркта миокарда

5. Пример рецидивирующего инфаркта миокарда. ЭКГ при рецидивном инфаркте миокарда

6. Проявления рецидива инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда в сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса

7. Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса и инфаркт. Пример блокады пучка Гиса и инфаркта миокарда

8. Экстрасистолии и инфаркт миокарда. Гипертрофия желудочка и инфаркт миокарда

9. Инфаркт миокарда и неполная блокада пучков Гиса. Нарушение атриовентрикулярной проводимости и инфаркт миокарда

10. ЭКГ при стенокардии. ЭКГ при острой коронарогенной дистрофии миокарда

Источник

1. Инфаркт миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса.

1.1 Передние инфаркты на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

Переднеперегородочный инфаркт.

Инфаркт боковой стенки

Инфаркт передней стенки

1.2 Инфаркт задней стенки при блокаде правой ножки пучка Гиса

2. Инфаркт миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

2.1 Инфаркт миокарда передний

2.2 Инфаркт задней стенки левого желудочка

Характеристика заболевания

Немногие имеют представление, что такое пучок Гиса. Пучок Гиса заставляет сокращаться желудочки в ритме предсердий. В его составе:

  • Левая ножка;
  • правая передняя ножка;
  • правая задняя ножка.

В конце ножки распадаются на мелкие элементы, именуемые пучки Пуркинье.

Блокировка сердца может протекать бессимптомно. Блокады подразделяются на несколько видов:

  • однопучковая;
  • двухпучковая;
  • трехпучковая.

Заболевание протекает в полной и частичной форме.

Неполный вариант характеризуется замедленной передачей импульса, если диагностируется полная блокада, импульс полностью не проводится.

Нарушение проходимости импульса вызвано, как правило, сопутствующими заболеваниями либо оно является одни из симптомов сердечной патологии.

В группу риска входят люди, старше 60 лет, чаще всего, это мужчины. Чем старше человек, тем выше риск развития заболевания.

Причины неполной правой блокады

При неполной блокировке проведение импульса нарушается только в одной ножке. Проведение импульса осуществляется в замедленном ритме.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса представляет собой частичный сбой в проведении электроимпульса к сердечному желудочку. Заболевание не имеет ярко выраженных симптомов, тем не менее в некоторых случаях оно опасно и осложняет течение основного заболевания.

Читайте также:  Инфаркт головного мозга в бассейне

Если причиной патологических явлений стал пучок Гиса блокаду правой ножки пучка Гиса можно зафиксировать на электрокардиограмме. Иногда во время приступа больного беспокоит одышка, появляется головокружение.

Блокада пнпг возникает в силу разных причин. Они могут носить врожденный и приобретенный характер.

К врожденным причинам относят:

  • врожденные пороки сердца;
  • поражение межпредсердной перегородки;
  • нарушения межжелудочковой перегородки;
  • нарушение сердечной проводимости в детском возрасте;
  • стеноз легочных сосудов;
  • нарушения в развитии правой ножки Гиса.

Приобретенными факторам являются:

  • патологии в миокарде;
  • передозировка лекарственных препаратов;
  • превышение нормы калия в крови;
  • мышечная дистрофия, прогрессирующего характера;
  • закрытая травма грудины;
  • новообразования в сердце;
  • легочные заболевания обструктивного типа.

Неполная блокада сердца не несет в себе серьезной угрозы здоровью человека. Но только в том случае, если нет сопутствующих серьезных заболеваний. Частичная блокада никогда не переходит в полную форму.Течение некоторых заболеваний может спровоцировать блокаду, к таким болезням относят:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • инфаркт миокарда;
  • ревматизм;
  • гипертрофия сердечной мышцы;
  • бронхиальная астма, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью;
  • тромбоэмболия коронарных сосудов;
  • эмфизема легких;
  • хронический бронхит.

Блокада правой ножки сердца протекает бессимптомно. Чаще всего признаки блокады выражены слабо. Если появляется яркая симптоматика, это значит, что у больного есть сопутствующие болезни.

В этом случае возможны следующие клинические проявления:

  • боли в сердце;
  • одышка;
  • нарушение сердечного ритма;
  • повышенная утомляемость.

Если перечисленные выше патологии отсутствуют, то блокаду не относят к отдельному заболеванию и считают ее проявлением нормы и рассматривается в этом случае, как особенность функции вегетативной нервной системы, имеющая преходящий характер. В любом случае требуется регулярное наблюдение у врача.

Если БПНПГ сопровождается сердечными патологиями, то курс лечения, назначаемый врачом, обычно ведется в следующем направлении:

  • укрепление организма, с помощью витаминов В1, В2, РР;
  • прием успокоительных препаратов;
  • лекарственные средства, направленные на стабилизацию давления;
  • средства, способствующие разжижению крови;
  • препараты, снижающие холестерин в крови;
  • при наличии сердечной недостаточности пьют диуретические средства и гликозиды.

Если никаких сопутствующих патологий не присутствует, принимать лекарства не нужно. Желательно заняться укреплением организма, снижением напряжения как физического, так и эмоционального. Не стоит забывать о регулярных прогулках на свежем воздухе.

Полная блокировка правой ножки происходит в тех случаях, когда электрический импульс перестает проводиться к правому желудочку. Причиной ее возникновения в большинстве случаев является увеличение правого желудочка, такая патология возможна при наличии порока сердца что осложняет течение недуга.

Полная блокада диагностируется на ЭКГ. Недуг не имеет характерных симптомов, но в некоторых случаях больной может жаловаться на незначительное ухудшение самочувствия.

Патология может развиться вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как грипп, ангина, скарлатина, корь. Такие нарушения могут происходить и у детей. В таком случае недуг требует внимания со стороны врачей.

Причиной полной правой блокады могут стать сердечные заболевания. К ним относят:

  • инфаркт;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • гипертония;
  • патологии в межжелудочковых и межпредсердных перегородках;
  • хронические легочные заболевания;
  • врожденный порок сердца.

Блокады правой ножки Гиса неопасны, но на их фоне может развиться желудочковая аритмия и другие сердечные болезни. Поэтому необходимо регулярно проходить обследование и ежегодно делать ЭКГ.

Едва ли не каждый из нас, получив на руки запись электрокардиограммы, попытается ее расшифровать самостоятельно и уж точно заглянет в заключение, которое написал кардиолог. Хорошо, если подозрительных терминов там не обнаружится, но даже среди полного благополучия и при отсутствии хоть каких-то «сердечных» симптомов запись о блокаде не сможет не насторожить.

Понятно, что такое явление вызовет беспокойство, ведь что-то блокировано в самом сердце — главном органе, обеспечивающем питанием весь наш организм. Однако не всякая блокада считается расстройством, есть и такие ее типы, которые не только не мешают нормальной жизнедеятельности, но и вполне вписываются в норму.

— Переднеперегородочный инфаркт

При переднеперегородочном инфаркте в отведениях V1 — V3 вместо

rs(S)R1 начинают регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в V1-V2

обусловлен инфарктом передней части межжелудочковой перегородки,

а зубец R и V1-V2 обусловлен конечным возбуждением правого

желудочка в связи с блокадой правой ножке. Чем больше инфаркт

миокарда, тем глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS уширен

(

Источник

  • Быстрое и точное определение инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в присутствии полной блокады ЛНПГ остается сложной задачей (а для некоторых российских врачей просто невыполнимой! ;)). 
  • Руководство ACC/AHA по ведению STEMI 2004 года рекомендует проведение экстренной реперфузионной терапии пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и впервые возникшей (свежей) блокадой ЛНПГ (класс IA). 

Это приводило к большому количеству неоправданных коронарографий/ЧТКА (около половины пациентов не имеют пораженных артерий).

Larson et al: 44% неоправданных коронарографий/ЧТКА

Chang et al: 80.8% неоправданных коронарографий/ЧТКА
Jain et al: 86% неоправданных коронарографий/ЧТКА (источник).

  • Новые рекомендации ACC/AHA 2013 года резко изменили и удалили предыдущие рекомендации. Теперь впервые возникшая (свежая) блокада ЛНПГ, как эквивалент STEMI, исключена из показаний к реперфузионной терапии.
  • Новые рекомендации не признают того, что некоторые пациенты с полной блокадой ЛНПГ действительно имеют STEMI и отмена реперфузионной терапии может стать фатальной. 
  • Также наличие полной блокады ЛНПГ, свежей или давней, не прогнозирует развития ОИМ. 

Критерии Sgarbossa являются наиболее проверенными ЭКГ-признаками, способными помочь в диагностике STEMI при полной блокаде ЛНПГ, предотвратить неоправданные исследования, а также неуместное проведение ЧТКА/тромболитической терапии.

Про блокаду левой ножки.
Левая ножка является продолжением пучка Гиса, затем делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжается перегородочными ветвями левой передней нисходящей артерии, задняя ветвь, как правило, имеет двойное кровоснабжение от перегородочных ветвей (проксимальные отделы) передней нисходящей артерии и задней нисходящей артерии (из правой коронарной артерии).

Электрокардиографически, полная блокада ЛНПГ определяется как расширение QRS больше или равное 120 мс; зазубренный или плоский зубец R в отведениях I, аVL, V5, V6; отсутствие зубцов Q в отведениях I, V5, V6; увеличенное время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V5 и V6, но нормальное в отведениях V1-V3. Блокада ЛНПГ может быть преходящей и/или частотно зависимой.

Читайте также:  Когда можно совершать перелеты после инфаркта

В обще популяции, пациенты с блокадой ЛНПГ имеют больший возраст, чаще женщины, имеют диабет, артериальную гипертензию и ХБП. 

Применительно к ОИМ, блокада ЛНПГ встречается редко и является результатом либо локализованного поражения дистальных отделов пучка Гиса, либо обширного инфаркт с вовлечением пучка Гиса. Блокада ЛНПГ при ОИМ чаще является следствием органического поражения сердца – фиброза проводящей системы сердца, хронической ИБС, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности или порока сердца.

Кардиоферменты могут быть повышены при неишемических болезнях сердца, а также при несердечной патологии, в том числе в присутствии блокады ЛНПГ (прочие причины ферментемии).

Некоторые старые исследования указывали на более высокую долгосрочную смертность пациентов с блокадой ЛНПГ, однако недавние исследования не смогли доказать повышенную смертность пациентов с изолированной блокадой ЛНПГ, и предположили, что БЛНПГ является скорее маркером общего сердечного риска, а не причиной смертности (ссылка 1, ссылка 2).

Распространенность блокады ЛНПГ и ОИМ (таблица).

В исследовании 1996 года GUSTO-I изучались ЭКГ 26003 пациентов, у 145 из которых имелись признаки полной блокады ЛНПГ. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден высоким уровнем креатинкиназы МВ у 131 пациента. На основе анализа этих ЭКГ максимальная чувствительность с целевой специфичностью (более 90%) была достигнута, при условии, что по крайней мере в одном отведении элевация сегмента ST превышала 1 мм и была конкордантна комплексам QRS или превышала 5 мм с дискордантными комплексами QRS
* Кон- или дискордантная девиация сегмента ST считается по отношению к конечной части QRS.

Аналогично, отсутствие надлежащей депрессии сегмента ST в отведениях с высоким зубцом R (V5-V6), может говорить об относительной элевации сегмента.

Существует балльная система оценки критериев в диагностике ИМ

≥3 баллов = 90%-ная специфичность ОИМ (чувствительность 36%) (мета-анализ).

Для повышения чувствительности можно использовать следующие приемы: 

  • изменения + динамика на серии ЭКГ (чувствительность 67%)
  • элевация сегмента ST (чувствительность 54%, для передне-перегордочного ИМ – 76%)
  • патологические зубцы Q (чувствительность 31%, для передне-перегордочного ИМ – 53%, высоко специфично наличие R в V1, Q в V6)
  • признак Кабрера (чувствительность 27%, для передне-перегородочного ИМ – 47%).

* Другие качественные ЭКГ признаки ИМ (признак Парди, Чапмана, Кабрера и др.) также изучались в этом исследовании, но имели намного меньшую чувствительность/специфичность.

Признак Кабрера – зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 и V4, длительностью 40 миллисекунд.

В исследовании 2011 года приняло участие 5742 пациента, у 98 из которых была полная блокада ЛНПГ. Согласно протоколу пациенты с блокадой ЛНПГ имели конкордантную элевация сегмента ST >1 мм. У 87% из них при коронарографии выявлялся коронаросклероз. При диагностированном ИМ (повышение ферментов) у пациентов с блокадой ЛНПГ окклюзия артерий определялась в 71% случаев, без блокады ЛНПГ в 44% случаев.

Конкордантная депрессия СТ более 1 мм, дискордантная депрессия СТ более 5 мм и более 25% от R.

Конкордантная элевация ST более 1 мм, конкордантная депрессия СТ более 1 мм

Критерий Смита (ST/S >25%).

Основной проблемой критериев Sgarbossa считается произвольно взятое отклонение сегмента ST в 5 мм, не учитывающее глубину зубца S. Не все коронарные окклюзии проявляются подъемом сегмента ST на 5 и более мм (низкая чувствительность) и многие пациенты с элевацией сегмента ST на 5 мм не имеют инфаркта миокарда (низкая специфичность).
В исследовании 2012 года доктором Смитом и его коллегами для решения этой задачи было проведено исследование. В основную и контрольную группу были включены 33 и 129 ЭКГ, соответственно. Пороговым значением относительной элевации сегмента ST выбрано -0,25. 

Абсолютное отклонение сегмента ST на 5 мм по крайней мере в одном отведении было на ЭКГ у 30% пациентов с подтвержденной коронарной окклюзией, по сравнению с 9% контрольной группой. 

Относительное отклонение 0,25 присутствовало в 58% пациентов, по сравнению с 8% контроля.

Пересмотренное третье правило (ST/S ≤ -0.25) имеет чувствительность 91% против 52% и специфичность 90% против 98%! (увеличение этого порогового значения до -0,30 повышает чувствительность до 100%, специфичность до 88%).

Синхронная запись 12 отведений. Преходящая блокада ЛНПГ+постоянная блокада ПНПГ (последний комплекс в каждом отведении узкий). Исходно имеется конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в I, aVL, конкордантная депрессия сегмента ST  более 1 мм (реципрокные изменения) в II, III, aVF, V4-V5. Дискордантная элевация ST в V2-V3 более 5 мм и более 25% от зубца S. При “уходе” блокады эти изменения сегмента ST сохраняются/подтверждаются – элевация в боковых, депрессия в нижних…

Несмотря на то, что в исследовании GUSTO-I была доказана полезность перечисленных выше критериев на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса, эти критерии (их логику) также можно использовать в отношении правожелудочковой электрокардиостимуляции (паттерн блокады ЛНПГ), идиовентрикулярного ритма и прочих нарушений, затрудняющих диагностику изменений реполяризации (WPW, ГЛЖ и др.).

ЭКС и подозрение на ИМ.

В исследовании 2010 года оценивали 57 ЭКГ с ЭКС и диагностированным ОИМ (повышение кардиоферментов) и 99 ЭКГ контрольной группы. Было выявлено, что наиболее полезным критерием стало дискордантное смещение сегмента ST более 5 мм (99% специфичности, но низка чувствительность 10% против исследования Sgarbossa 88% и 53% соответственно).

В отношении двужелудочковой стимуляции, в связи со множеством комбинаций мест крепления электродов, поиск критериев диагностики ишемии миокарда проблематичен. Необходима повышенная настороженность и осведомленность врача в этом вопросе.

1. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time?
https://www.mcfarlandclinic.com/file.cfm/media/cms/The_left_bundlebranch_block_puzzle__D98A0CC95BA67.pdf
2. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438466/pdf/WJC-7-243.pdf
3. Sgarbossa Criteria are Highly Specific for Acute Myocardial Infarction with Pacemakers
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967688/

4. Comorbidity and Myocardial Dysfunction Are the Main Explanations for the Higher 1-Year Mortality in Acute Myocardial Infarction With Left Bundle-Branch Block
https://circ.ahajournals.org/content/110/14/1896.full.pdf+html

5. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients☆
https://jacobiem.org/wp-content/uploads/2012/07/Lack-of-association-between-left-bundle-branch-block-and-acute-myocardial-infarction-in-symptomatic-ED-patients-Chang-et-al-AJEM-2009.pdf
6. LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK IN MYOCARDIAL INFARCTION: AN UPDATE
https://www.emdocs.net/left-bundle-branch-block-myocardial-infarction-update/

Источник