Инфаркт миокарда догоспитальная помощь неотложная помощь

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.

Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.

Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.

Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи

Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.

Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.

Алгоритм действий

Оказание первой помощи

Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!

Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:

расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
проверить пульс на сонной артерии;
проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.

Неотложка на догоспитальном этапе

Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).

Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:

Сбор анамнеза (при возможности).
При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
Обеспечение венозного доступа.
Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
- «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
- купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
- «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
- проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
- бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
- снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.

Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.

От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?

Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:

знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
времени, прошедшего от приступа до начала действий;
медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
удаленности от специализированных кардиологических отделений.

Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:

возраст старше 70 лет;
сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.

Выводы

Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.

Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.

Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.

Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.

Источник

Инфаркт миокарда симптомы и первая помощь

Классические проявления заболевания:

интенсивная боль в грудной клетке;
нарушение сердечного ритма;
появление холодного и липкого пота;
иррадиация боли в область шеи, зубов, левую руки и лопатку;
сильная слабость;
головокружение;
беспокойство и страх смерти;
тошнота.

Инфаркт имеет атипичные формы. У человека могут появляться такие симптомы:

потеря сознания;
одышка;
чувство удушья;
рвота;
боль в животе;
нарушение пищеварения.

Начало инфаркта – появление продолжительной интенсивной боли за грудиной. Болезненность локализуется в левой части грудной клетки. По характеру она жгучая, давящая, сжимающая. Симптомы схожи со стенокардией, но при развитии инфаркта они сильнее выражены. Приступ длится более 30 минут и не проходит после приема нитроглицерина.

Клинические признаки острого инфаркта зависят от формы заболевания:

Абдоминальная – возникают симптомы, схожие на приступ острого панкреатита. Больного беспокоят сильные боли в надчревной зоне, тошнота, рвота, нарастающая слабость и учащенное сердцебиение.
Астматическая – клинические симптомы схожи с приступом бронхиальной астмы, у больного возникает одышка, он жалуется на нехватку воздуха и тахикардию.
Церебральная форма – основными симптомами являются головокружение, острая боль за грудиной, потемнение в глазах, угнетение сознания. Такая форма встречается наиболее часто, при этом у пациента возникает паника и страх смерти.
Бессимптомная – данная форма инфаркта миокарда характерна для пациентов, страдающих сахарным диабетом и обусловлена снижение чувствительности из-за ангиопатии.

Основными клиническими признаками инфаркта любой формы являются:

боль за грудиной, которая не проходит на протяжении нескольких часов, после приема нитроглицерина и других сердечных препаратов – обычно боль иррадиирует (отдает) в левую ключицу, шею, нижнюю челюсть слева;
нарастающее психическое возбуждение, которое в скором времени сменяется апатией;
страх смерти и паника;
боль в надчревной области, тошнота и рвота – встречаются не всегда, но могут затруднять постановку правильного диагноза.

Доврачебная помощь при инфаркте заключается в следующих действиях:

вызвать скорую помощь;
дать под язык таблетку Нитроглицерина, а если такого препарата в доме нет, то накапать Корвалол, Валокордин;
дать выпить обезболивающее средство или ввести его инъекционно;
успокоить больного – дать выпить сладкого теплого чая;
приложить теплые грелки к ступням и укрыть больного пледом;
обеспечить доступ свежего воздуха и освободить шею и грудь от стесняющей одежды;
подсчитать пульс и измерить показатели артериального давления.

Что делать при инфаркте миокарда с развитием отека легких?

Если у больного на расстоянии слышатся влажные хрипы и нарастает одышка, появляется синюшность губ и набухание вен на шее, то до приезда скорой помощи необходимо:

усадить больного на кровати, подперев спину подушками, ноги обязательно опустить вниз;
сделать горячую ножную ванночку – это уменьшит приток венозной крови к сердцу;
наложить жгуты на ноги – таким образом уменьшается возврат венозной крови к сердечной мышце, что несколько снижает нагрузку на миокард;
дать принять мочегонное средство, например, таблетку Фурасемида;
дать принять таблетку Дексаметазона или Преднизолона – это поможет уменьшить проницаемость сосудов, тем самым уменьшая отек легких.

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с проведения ЭКГ портативным прибором, который возит с собой каждая кардиологическая бригада скорой помощи. Для инфаркта миокарда характерен дугообразный подъем сегмента S-T над изолинией и наличие патологического зубца Q.

После подтверждения диагноза пациента в обязательном порядке госпитализируют в реанимационное отделение, а до этого ему на месте немедленно вводят лекарственные препараты, позволяющие купировать болевой синдром и предотвратить развитие кардиогенного шока и других опасных осложнений.

Неотложная помощь при инфаркте начинается с купирования ангинозного статуса (непрекращающейся боли, вызванной острым нарушением кровообращения в сердечной мышце), так как боль не только доставляет пациенту муки, но и усиливает нагрузку на миокард, что может привести к развитию осложнений.

Для купирования ангинозного статуса пациенту внутривенно медленно вводят следующие препараты:

наркотические анальгетики с нейролептиком – омнопона раствор 1%, промедол или морфина гидрохлорид в комбинации с дроперидолом 0,25% в соотношении 1к2 соответственно (например, 1 мл омнопона и 2 мл дроперидола). Нейролептаналгезия в таком сочетании оказывает выраженное противошоковое действие, снимает болевой синдром и предотвращает развитие угрожающих жизни осложнений.
Комбинационное введение транквилизаторов с наркотическими анальгетиками и антигистаминными препаратами – например, раствор морфина 1% 1 мл седуксен 2мл димедрол 1% 1 мл.
Наркоз закисью азота с кислородом – осуществляется специализированной бригадой скорой помощи, чтобы доставить больного в стационар и не вызван у него при транспортировке кардиогенный шок.

Лечение инфаркта

Лечение острого инфаркта миокарда проводится в больнице под наблюдением медицинского персонала. В то же время используются как медицинские методы, так и немедикаментозная терапия.

В качестве “скорой помощи” при остром инфаркте миокарда больные принимают:

Нитроглицерин в виде таблеток, капсул или раствора для внутривенного введения
Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза)
Антикоагулянты (аспирин, гепарин)
Бета-блокаторы (метопролол, атенолол)
Антиаритмические препараты (главным образом лидокаин)
Анальгетики (морфин плюс нейролептик дроперидол, промедол)
Ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл).

Дополнительно могут назначать:

Антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил)
Препараты магния

В тяжелых случаях, когда невозможно медикаментозно расширить кровеносные сосуды и восстановить кровоток, прибегают к транслюминальной чрескожной коронарной ангиопластике. При обширных инфарктах проводится хирургическое лечение аортокоронарным шунтированием, внутрикоронарным стентированием и пр..

Лечение инфаркта миокарда и предотвращение его рецидивов включает диету, изменение образа жизни, умеренную физическую активность (сначала под наблюдением врача).

Использование всех вышеперечисленных методов лечения позволяет 80% пациентам вернуться через некоторое время к привычной деятельности, но при этом они должны всю оставшуюся жизнь принимать назначенные кардиологом лекарства.

Тромболитики – группа лекарств, которые разжижают кровь и препятствуют формирование кровяных сгустков. К этой группе принадлежат Ацетилсалициловая кислота, Акард, Аспирин кардио, Магникор. Так как препараты этой группы оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, то рекомендуется принимать их после еды или назначают одновременно с ингибиторами протонного насоса.
Антикоагулянты – гепарин или фраксипарин.
Бета-адреноблокаторы – метапролол, анаприлин, атенолол. Дозировка подбирается в индивидуальном порядке в минимально эффективной дозе.
Нитроглицерин внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида.
Ингибиторы ангиотензинопревращающего фермента – препарат Капотен по 3 раза в сутки, начиная с минимально эффективной дозы, но не более 50 мг за один раз.

Скорая помощь инфаркте подразумевает введение этих лекарственных препаратов в первые 2 суток от начала стадии повреждения.

Лекарственное
взаимодействие

Специальных
исследований взаимодействия Актилизе® с
другими лекарственными препаратами, обычно применяемыми при остром инфаркте
миокарда, не проводилось.

Применение
лекарственных средств, влияющих на свертывание крови или изменяющих функцию
тромбоцитов, до, во время или после начала терапии Актилизе®
может увеличить риск кровотечения.

Одновременное
применение ингибиторов АПФ может повышать риск анафилактоидных реакций. Эти
реакции наблюдались у относительно большей части пациентов, получавших
ингибиторы АПФ.

Фармацевтическое
взаимодействие:Препарат
Актилизе® нельзя смешивать с другими
лекарственными средствами (даже с гепарином), ни во флаконе для инфузии, ни в
общей системе для в/в введения.

В сомнительных
случаях решение о проведении тромболитической терапии должно быть отсрочено до
стационарного этапа лечения (при атипичном развитии заболевания,
неспецифических изменениях ЭКГ, давно существующей блокаде ножки пучка Гиса или
ЭКГ-признаках несомненного предшествующего инфаркта миокарда, маскирующих
типичные изменения).Б).

При отсутствии показаний к тромболитической терапии
(поздние сроки, так называемый мелкоочаговый или не-Q-инфаркт), проводится
антикоагулянтная терапия. Ее цель заключается в предупреждении или
ограничении тромбоза венечных артерий, а также в профилактике
тромбоэмболических осложнений (особенно частых у больных передним инфарктом
миокарда, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии).

Для этого на
догоспитальном этапе в/в болюсно вводится гепарин в дозе до 5000 МЕ. Если в
условиях стационара не проводится тромболитическая терапия, то начинается
длительная внутривенная инфузия гепарина со скоростью 800-1000 МЕ/час под
контролем активированного частичного тромбопластинового времени.

Альтернативой
может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в
«лечебной» дозе. Введение гепарина на догоспитальном этапе не
препятствует проведению тромболизиса в стационаре. С первых минут инфаркта
миокарда всем больным при отсутствии противопоказаний показано назначение малых
доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина).

Антитромбоцитарный эффект
препарата достигает своего максимума уже через 30 мин, а своевременное начало
применения позволяет существенно снизить летальность. Применение
ацетилсалициловой кислоты перед проведением тромболизиса дает наибольший
клинический эффект. Доза для первого приема на догоспитальном этапе составляет
160-325 мг, разжевать. На стационарном этапе, препарат назначается 1 раз в
сутки по 100-125 мг.

Уменьшение
работы сердца и потребности миокарда в кислороде кроме полноценного
обезболивания обеспечивается применением нитратов, бета-адреноблокаторов и
магния сульфата. Внутривенное введение нитратов при остром инфаркте миокарда
способствует купированию болевого синдрома, гемодинамической разгрузке левого
желудочка, снижает АД.

Растворы нитратов для внутривенного введения готовят ex
tempore: каждые 10 миллиграмм нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в
виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например, 10 мл 0,1 %
раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл физиологического раствора
(20 мг препарата – в 200 мл физиологического раствора и т.д.);

таким образом 1
мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Нитраты вводят капельно
под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 25 мкг/мин и
последующим увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут до достижения
желаемого эффекта или максимальной скорости введения – 400 мкг/мин.

Обычно
эффект достигается при скорости инфузии 50-100 мкг/мин. При отсутствии дозатора
приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при
тщательном контроле (см. выше) с начальной скоростью 5 капель в минуту, которая
при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть
постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости – 30 капель в минуту.

Введение нитратов проводится как линейными, так и специализированными бригадами
СиНМП и продолжается в стационаре. Продолжительность внутривенного введения
нитратов – 24 ч и более; за 2-3 ч до окончания инфузии дается первая доза
нитратов внутрь. Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса
и снижение САД ниже 80 мм рт. ст.

, может приводить к ухудшению коронарной
перфузии и к увеличению размеров инфаркта миокарда. Б). Внутривенное
введение бета-адреноблокаторов так же как и применение нитратов
способствует купированию болевого синдрома. Ослабляя симпатические влияния на
сердце (эти влияния усилены в первые 48 ч инфаркта миокарда вследствие как
самого заболевания так и в качестве реакции на боль) и снижая потребность
миокарда в кислороде, они способствуют уменьшению размеров инфаркта миокарда,
подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают
таким образом выживаемость пациентов.

Очень важно, что согласно
экспериментальным данным бета-адреноблокаторы позволяют отсрочить гибель ишимизированных
кардиомиоцитов (они увеличивают время, в течение которого эффективна
реперфузионная терапия). При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы
назначаются всем больным острым инфарктом миокарда.

На догоспитальном этапе
показаниями к их внутривенному введению служат для линейной бригады –
соответствующие нарушения ритма, а для специализированной – упорный болевой
синдром, тахикардия, артериальная гипертензия. В первые часы заболевания
показано дробное внутривенное введение пропранолола (обзидана) по 1 мг в минуту
под контролем АД и ЭКГ до достижения ЧСС 55-60 в минуту или до общей дозы 0,1
мг на кг массы тела пациента.

Отсутствие
осложнений терапии бета-адреноблокатарами на догоспитальном этапе служит
показанием для обязательного ее продолжения в условиях стационара с переходом
на прием пропранолола внутрь в суточной дозе 40-320 мг в 4 приема (первый прием
– спустя 1 час после внутривенного введения). В). Внутривенное введение
магния сульфата проводится у больных с доказанной или вероятной
гипомагнезиемией или при синдроме удлиненного QT, а также в случае осложнения
инфаркта миокарда некоторыми вариантами аритмий.

При отсутствии
противопоказаний магния сульфат может служить определенной альтернативой
применению нитратов и бета-адреноблокаторов, если их введение по какой-то
причине невозможно (противопоказания или отсутствие). По результатам ряда
исследований он снижает летальность при остром инфаркте миокарда, а также
предотвращает развитие аритмий (в том числе, реперфузионных при проведении
системного тромболизиса) и постинфарктной сердечной недостаточности.

Вводится
струйно медленно (за 5 минут) в дозе 4 мл 25% раствора или 10 мл 10% раствора
(кормагнезин). В стационаре в течение первых 24 часов продолжается капельная
инфузия сульфата магния из расчета 0,6-0,7 г в час. Ограничение размеров
инфаркта миокарда достигается адекватным обезболиванием , восстановлением коронарного
кровотока и уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

Этой
же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром инфаркте миокарда всем
больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении
заболевания. Ингаляция увлажненного кислорода, проводится (если это не
причиняет чрезмерных неудобств), с помощью маски или через носовой катетер со
скоростью 3-5 л/мин.

и целесообразна в течение первых 24-48 ч заболевания
(начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре). Лечение и
профилактика осложнений инфаркта миокарда. Все перечисленные мероприятия
вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на
носилках служат профилактике осложнений острого инфаркта миокарда.

Часто
встречающиеся ошибки терапии

А.
Ошибки, обусловленные устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и в
некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе. Наиболее
распространенной ошибкой является использование трехступенчатой схемы
обезболивания: при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина
переход к наркотическим анальгетикам осуществляется только после безуспешной
попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического
анальгетика (метамизола натрия – анальгина) с антигистаминным препаратом
(дифенигидрамином – димедролом).

Между тем, потеря времени при использовании
такой комбинации, которая, во-первых, как правило не позволяет получить полной
анальгезии, а во-вторых, не способна в отличие от наркотических анальгетиков
обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца (главную цель обезболивания) и
уменьшить потребность миокарда в кислороде, приводит к усугублению состояния и
ухудшению прогноза.

Значительно реже, но все еще применяются миотропные
спазмолитики (как исключение используется рекомендовавшийся ранее папаверин, на
смену которому пришел дротаверин – но-шпа), не улучшающие перфузию пораженной
зоны, но повышающие потребность миокарда в кислороде. Нецелесообразно
применение атропина для профилактики (это не касается купирования)
вагомиметических эффектов морфина (тошнота, рвота, влияние на сердечный ритм и
артериальное давление), поскольку он может способствовать увеличению работы
сердца.

Рекомендующееся профилактическое назначение лидокаина всем больным
острым инфарктом миокарда без учета реальной ситуации, предупреждая развитие
фибрилляции желудочков, может увеличивать летальность вследствие наступления
асистолии. Б. Ошибки, обусловленные другими причинами. Весьма часто в
целях обезболивания при ангинозном статусе неоправданно используется
комбинированный препарат метамизол натрия с фенпиверином бромидом и питофеноном
гидрохлоридом (баралгин, спазмалгин, спазган и т. д.

) или трамадол (трамал),
практически не влияющие на работу сердца и потребление кислорода миокардом, а
потому не показанные в этом случае (см. выше). Весьма распространенной ошибкой
является назначение калия и магния аспартата (аспаркама, панангина), не
влияющего ни на внешнюю работу сердца, ни на потребление миокардом кислорода,
ни на коронарный кровоток и т. д.

Показания к применению препарата АКТИЛИЗЕ®

—
тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в первые 6 ч после развития
симптомов (90-минутный /ускоренный/ режим дозирования);

—
тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в период от 6 до 12 ч после
развития симптомов (3-часовой режим дозирования);

—
геморрагический диатез;

—
значительное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес;

—
одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина (МНО