Инфаркт ишемический с геморрагическим венчиком

ГЛАВА 5. РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ (Ч. 2)

СТАЗ. ТРОМБОЗ. ШОК. ДВС-СИНДРОМ. ЭМБОЛИЯ. ИШЕМИЯ. ИНФАРКТ

Стаз –
замедление и остановка кровотока в микроциркуляторном русле со
склеиванием эритроцитов. Одним из начальных признаков нарушения
кровотока является сладж (сладж-феномен) – агрегация («склеивание», «слипание») эритроцитов и в меньшей степени других форменных элементов крови.

Тромбоз –
прижизненное свертывание крови в просвете сосудов или в полостях
сердца. Образующийся при этом сверток крови называется тромбом. Виды тромбов: белые, красные, смешанные и гиалиновые.

Исходы тромбоза: благоприятные – асептический аутолиз, организация, канализация, васкуляризация, петрификация, оссификация; неблагоприятные – тромбоэмболия, гнойное расплавление.

Шок –
генерализованное острое нарушение гемодинамики, наступающее после
сверхсильного воздействия на организм и приводящее к резко нарастающей
гипоксии. Виды шока: гиповолемический, кардиогенный, септический (инфекционно-токсический, эндотоксиновый), нейрогенный, анафилактический.

ДВС-синдром (синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания): сочетание
распространенного тромбоза микрососудов многих органов
(микроциркуляторного русла легких, почек, головного мозга, надпочечников
и др.), дефицита факторов свертывания и фибриногена из-за их
избыточного потребления (и активации противосвертывающей системы) с
генерализованным геморрагическим синдромом (преимущественно диапедезные
кровоизлияния).

Эмболия –
процесс переноса с кровотоком материалов и частиц, которые в норме в
нем отсутствуют (эмболов). Виды эмболии: ортоградная, ретроградная,
парадоксальная; тромбоэмболия, жировая, воздушная, газовая, тканевая
(клеточная), микробная и эмболия инородными телами.

Ишемия (местное острое или хроническое малокровие) – состояние ткани при уменьшенном, недостаточном кровоснабжении.

Инфаркт – некроз тканей, возникающий при нарушении кровообращения (сосудистый или ишемический некроз).

Рис. 5-1. Микропрепараты
(а, б). Стаз в капиллярах головного мозга: в расширенных капиллярах
склеенные в «монетные столбики» эритроциты (сладж-феномен и стаз крови –
1), а также периваскулярный и перицеллюлярный отек, пролиферация глии
ткани головного мозга. Окраска гематоксилином и эозином: а – х120, б – х400

Рис. 5-2. Электронограмма.
Первая стадия образования тромба: скопление, агглютинация и
дегрануляция тромбоцитов (1) в участке поврежденного эндотелия (препарат
С.М. Секамовой из [1])

Рис. 5-3. Макропрепараты
(а, б). Атеросклероз аорты с пристеночным тромбом: интима аорты с
выраженными изменениями – с липидными (желтого цвета) пятнами,
фиброзными (атеросклеротическими) бляшками, возвышающимися над
поверхностью интимы, плотной консистенции, желтовато-белого цвета, видны
осложненные поражения – множественные изъязвления атеросклеротических
фиброзных бляшек, пристеночные тромбы (1), кальциноз (петрификация).
Тромбы плотно или рыхло прикреплены к стенке аорты, головкой – в участке
изъязвления атеросклеротической бляшки; поверхность тромбов тусклая,
неровная, часто гофрированная, тромботические массы плотноватой
консистенции, крошатся на разрезе (см. также рис. 2-9)

Рис. 5-4. Микропрепарат.
Смешанный тромб в сосуде: в просвете вены (ее стенка – 1) в участке
поврежденного эндотелия – обтурирующий тромб (2) из фибрина,
эритроцитов, тромбоцитов с примесью лейкоцитов. Окраска гематоксилином и
эозином: х100

Рис. 5-5. Микропрепараты.
«Организующийся тромб». Со стороны интимы сосуда в тромботические массы
врастает соединительная ткань, б – канализация тромба. Окраска
гематоксилином и эозином, а, б – х60.

Рис. 5-6. Макропрепарат.
Шоковая почка: почка увеличена в размерах, поверхность гладкая, капсула
напряжена. На разрезе – корковый слой бледный, малокровный (ишемия),
резко полнокровное мозговое вещество (венозная гиперемия
кортико-медуллярной зоны и мозгового вещества). Юкстамедуллярный
(кортико-медуллярный) шунт развивается как
компенсаторно-приспособительная реакция при падении артериального
давления и вызванном этим спазме междольковых артерий почек. Кровь,
минуя корковый слой, по анастомозам кортико-медуллярной зоны
(юкстамедуллярный шунт), возвращается обратно, вызывая полнокровие этой
зоны и всего мозгового вещества

Рис. 5-7. Микропрепарат.
«Гиалиновые мембраны в легком». В ткани легкого – ателектазы,
гиперемия, стаз в микроциркуляторном русле, серозно-геморрагический отек
и эозинофильные мембраны из фибрина, выстилающие некоторые альвеолы.
Окраска гематоксилином и эозином: х200 (препарат А.В. Добрякова)

Рис. 5-8. Макропрепараты
(а-в). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): тромбоэмболы (указаны
стрелками) не связаны со стенкой сосуда, свободно лежат в просвете
основного ствола (а), главных ветвей (б) или обтурируют просвет долевых и
сегментарных ветвей легочной артерии (в). Тромбоэмболы разной величины,
плотной консистенции, крошатся в руках, синюшного или пестрого вида (с
сероватыми или бурыми участками), с неровной гофрированной поверхностью.
Тромбоэмболия может быть повторной, неоднократной (протрагированной);
(б – препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 5-8. Окончание

Рис. 5-9. Микропрепараты
(а, б). «Жировая эмболия сосудов легкого». В просвете расширенных
капилляров и артериол межальвеолярных перегородок множественные капли
жира желтовато-оранжевого цвета (при окраске суданом III), закрывающие
их просветы.

Окраска суданом III: а – х400, б – х200 (а – препарат А.В. Добрякова)

Рис. 5-10. Макропрепарат.
Эмболический гнойный нефрит: почка увеличена в размерах (обычно
умеренно), набухшая, полнокровная, дряблой консистенции, с поверхности и
на разрезе с множественными (преимущественно в коре) мелкими (с
булавочную головку) и сливными округлыми очагами желтовато-серого цвета,
из которых выдавливается гной (абсцессы указаны стрелками). Эти очаги
окружены геморрагическими венчиками красного цвета

Рис. 5-11. Макропрепараты
(а, б). Ишемический инфаркт селезенки: участок некроза,
желтовато-серого цвета с геморрагическим венчиком, четкой конусовидной
(на разрезе – треугольной) формы, выбухающий под капсулой (белый инфаркт
с геморрагическим венчиком). Основание треугольника – под капсулой,
вершина направлена к воротам органа, что связано с анатомическими
особенностями кровообращения селезенки

Рис. 5-12. Макропрепараты
(а-з). Инфаркт миокарда: а-в – очаг некроза (1) неправильной
геометрической формы, пестрого вида, желтовато-серого цвета с красными
очажками, дряблой консистенции, западает на разрезе, окружен
геморрагическим венчиком красного цвета – зоной демаркационного
воспаления (вид инфаркта – белый с геморрагическим венчиком), давность
инфаркта – около 3 сут. Стенозирующие атеросклеротические бляшки
коронарных артерий сердца (г), очаговое фибринозное воспаление эпикарда,
кровоизлияния (д), пристеночные тромбы на эндокарде (е; см. также рис.
1-7); ж, з – макроскопическая проба с нитросиним тетразолием на ишемию
миокарда (ишемическую стадию инфаркта миокарда): ж – препарат миокарда
до пробы, з – после инкубации участка миокарда в растворе нитросинего
тетразолия очаг ишемии остался неокрашенным (2) (ж, з – препараты А.В.
Филиппова)

Рис. 5-12. Окончание

Рис. 5-13. Микропрепараты
(а-к). Инфаркт миокарда: а, б – безъядерная зона некроза (1) с лизисом
ядер кардиомиоцитов и распадом их миоплазмы, окружена лейкоцитарным
валом с примесью макрофагов, участками с расширенными полнокровными
сосудами с кровоизлияниями (демаркационное воспаление – 2). Наблюдается
начало организации инфаркта по его периферии (появляется грануляционная
ткань); в-к – ишемическая стадия инфаркта миокарда (ишемия миокарда); д,
ж, з – стаз в капиллярах, отек стромы, фрагментация кардиомиоцитов (при
фибрилляции миокарда); г, е, и – сочетание контрактуры с
гиперрелаксацией кардиомиоцитов, к – фрагментация и контрактуры
кардиомиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином; г, е, и – метод
поляризационной микроскопии; к – окраска по Рего; а-е – х100, з – х400, ж, и, к – х600 (ж-к – препараты Л.В. Кактурского)

Рис. 5-13. Окончание

Рис. 5-14. Макропрепараты
(а-в). Геморрагический инфаркт легкого: участок инфаркта легкого
конусовидной (треугольной на разрезе) формы; основание конуса обращено к
плевре, с четкими границами, темно-красного цвета, безвоздушный,
плотной консистенции, с фибринозными наложениями на плевре (в)

Рис. 5-15. Микропрепараты
(а, б). Геморрагический инфаркт легкого: участок инфаркта пропитан
элементами крови с разрушением межальвеолярных перегородок, отсутствием
ядер в септальных клетках и альвеолярном эпителии. В окружающей инфаркт
зоне демаркационного воспаления преобладают лейкоциты. В сохранной
легочной ткани в просвете альвеол отечная жидкость, в межальвеолярных
перегородках – отек, гиперемия, стаз. Окраска гематоксилином и эозином: а
– х100, б – х200

Источник

Вид инсульта – острого нарушения кровообращения в той или иной зоне головного мозга, определяется непосредственной причиной, его вызвавшей – кровоизлиянием в мозговое вещество или закупоркой мозговой артерии тромбом либо эмболом. Существует два вида инсультов, и знать их отличия необходимо для выбора правильной лечебной стратегии.

Неврологи Юсуповской больницы используют современные методы нейровизуализации, ультразвуковые, лабораторные и инструментальные методы диагностики, позволяющие своевременно поставить диагноз, определить вид инсульта и степень нарушения функции головного мозга.

В зависимости от причины, лежащей в основе возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, выделяют следующие его виды:

Геморрагический. Эта форма заболевания развивается в результате разрыва кровеносного сосуда, который сопровождается истечением крови в толщу мозгового вещества (кровоизлияние в мозг) или же под мозговые оболочки (субарахноидальное кровоизлияние);
Ишемический (инфаркт мозга). В основе развития болезни лежит полное или частичное нарушение тока крови по какой-либо мозговой артерии, обусловленное закупоркой ее эмболом (эмболический инсульт) или тромбом (тромботический инсульт). Встречается в несколько раз чаще, чем геморрагический.

Деление инсульта на геморрагический и ишемический в достаточной степени условно, так как при любой форме заболевания у пациента в мозговой ткани одновременно возникают очаги как геморрагические, так и ишемические. Поэтому правильнее говорить о преимущественно геморрагическом или преимущественно ишемическом инсульте головного мозга, однако для удобства приняты более краткие обозначения.

Причины и факторы риска

Для ишемического и геморрагического типа поражения мозга характерны разные причины развития болезни.

Основной причиной ишемического инсульта является атеросклероз сосудов головного мозга. Больные часто страдают и другими болезнями, которые развиваются на фоне атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда).

Причины разных видов инфаркта мозга:

Атеротромботический возникает в результате тромбоза крупных и средних артерий. Развитие ишемического атеротромботического инсульта ступенеобразное, происходит в течение суток, часто приступы начинаются во сне;
Кардиоэмболический развивается в результате полной или частичной эмболии (закупорки) артерии. Начало внезапное в период бодрствования, сопровождается выраженными неврологическими симптомами. Часто перерастает в геморрагический инсульт (ишемический инсульт с геморрагической трансформацией);
Гемодинамический обусловлен понижением артериального давления, падением объема выброса сердца (ишемия миокарда, брадикардия);
Лакунарный развивается на фоне гипертонии в результате поражения небольших перфорирующих (отходящих от основных артерий) сосудов. Симптомы нарастают постепенно. Отличается отсутствием общемозговых симптомов и выраженностью очаговой симптоматики в соответствии с локализацией ишемии (паралич, потеря зрения, нарушение речи);
Реологический, или гемореологическая микроокклюзия. Причиной болезни являются не сосудистые окклюзии (закупорки), а изменение вязкости крови вследствие нарушения гемостаза. Сопровождается скудной неврологической симптоматикой;

Причины геморрагического инсульта могут быть первичными (дефект развития стенок сосудов, снижение их эластичности и прочности) и вторичными.

К первичным причинам кровоизлияния в мозг относится разрыв аневризмы. К вторичным – гипертония 2 и 3 степени и эмболия (полная закупорка артерии тромбом).

Факторы риска:

Наследственность (гемофилия);
Постоянные стрессы, хроническая усталость (приводит к спазмам сосудов и развитию ишемии);
Избыточный вес;
Сахарный диабет;
Заболевания сердца (аритмия);
Нарушение липидного обмена, атеросклероз (грозит эмболией);
Вредные привычки (алкоголь, курение).

Предвестники развития инфаркта мозга

Геморрагический инсульт случается внезапно. Отмечаются четкие общемозговые и очаговые симптомы:

Потеря чувствительности, паралич отдельных групп мышц;
Сильная тошнота со спазмоподобной рвотой;
Сильная головная боль;
Потеря сознания, судороги, кома.

Предвестники ишемии мозга — это легкие общемозговые симптомы:

Ухудшение слуха, «заложенность в ушах»;
Нарушение психоэмоционального состояния (перевозбуждение или заторможенность);
Потемнение в глазах, обморок.

Головная боль не всегда сопутствует ишемическому инфаркту.

Симптомы геморрагического и ишемического инсульта

Клиническая картина любого инсульта включает общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. Симптомы проявления весьма разнообразны и зависят от отдела мозга, в котором произошла катастрофа.

Общемозговые симптомы:

Оглушенность, сонливость или возбуждение, нарушение или потеря сознания;
Боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз;
Головная боль;
Тошнота;
Вегетативные нарушения: рвота; повышенное потоотделение, сухость во рту, чувство жара, нарушение сердечного ритма, дыхания;
Потеря памяти.

Очаговые симптомы:

Гемиплегия (неспособность выполнить произвольные движения) или паралич с противоположной стороны относительно локализации очага поражения;
Гемипарез (частичное ослабление) мышц. У больного отмечается «кривая» улыбка, ослабление тонуса мышц одной половины тела;
Афазия (нарушение речи), сенсорная афазия (непонимание речи) вызваны локализацией очага поражения в левой височной доле мозга;
Дизартрия (нечеткость речи). Причиной может быть как локализация ишемии в левой височной доле, так и паралич мышц лица;
Диплопия, раздвоение изображения, полная или частичная слепота;
Потеря слуха;
Головокружение, нарушение походки, трудность глотания, икота;

Клиническая картина ишемического инсульта:

Транзиторные (временные) ишемические атаки. Приступы характеризуются мелкоочаговыми нарушениями. Они полностью проходят в течение суток;
Малый инсульт (микроинсульт). Длительные ишемические атаки с полным восстановлением функций мозга в период от 2 суток до 3 недель;
Прогрессирующий ишемический инсульт. При этой форме симптомы нарастают в течение 2-3 суток. Впоследствии у пострадавшего неврологические функции восстанавливаются не полностью;
Завершенный ишемический инсульт. Формируется зона инфаркта мозга, в результате чего неврологические симптомы сохраняются стабильно или восстанавливаются лишь частично.

Геморрагический инсульт развивается очень быстро и первым предвестником предстоящей катастрофы мозга является головная боль, чувство распирания в голове, рвота, нарушение сознания. По истечении нескольких минут могут возникать парезы и утрата сознания. Время, за которое медицинские работники могут оказать помощь и предотвратить гибель пациента, очень мало и составляет от 3-х минут до нескольких часов.

Геморрагический и ишемический инсульт имеют довольно схожую симптоматику. Разница между ними заключается в том, что при геморрагической форме заболевания симптомы более ярко выражены и состояние больного оценивается более тяжело.

Диагностика

Опытные неврологи Юсуповской больницы определяют локализацию патологического процесса благодаря грамотно собранному анамнезу, специфическим симптомам, результатам дополнительных исследований.

Для диагностики инсульта и определения вида нарушения мозгового кровообращения наши врачи используют современную диагностическую аппаратуру. Знания и опыт докторов позволяют провести быструю дифференциальную диагностику и назначить эффективное лечение.

Диагностика дополняется:

Клиническим и биохимическим анализом крови и мочи;
Кардиограммой, электроэнцефалограммой;
Ангиографией сосудов мозга;
Компьютерной томографией;
МРТ;
Ультразвуковым исследованием;
Осмотром профильных специалистов (отоларинголога, окулиста, терапевта, эндокринолога).

Любое течение острого нарушения мозгового кровообращения, не зависимо от варианта инсульта, всегда является опасным для жизни пациента состоянием. Оно способно на отрицательный динамический прогресс с возможным летальным исходом.

Инсульт ишемический и геморрагический: отличия

Врачи Юсуповской больницы ставят диагноз «инсульт» на основании тщательного изучения анамнеза, выявления факторов риска и анализа неврологической симптоматики. Геморрагический и ишемический инсульт имеют разные симптомы. Проявления острого нарушения мозгового кровообращения зависят от его характера и локализации патологического очага.

Очаговые неврологические симптомы инсульта проявляются возникновением следующих расстройств:

двигательных (полные и неполные параличи одной, двух или четырёх конечностей, патологически внезапно возникающие непроизвольные движения в конечности, нарушения функции черепно–мозговых нервов);
речевых (нарушение произношения, затруднение или невозможность произносить слова при сохранении произношения отдельных звуков и понимания речи, нарушение понимания речи при сохранении способности говорить);
чувствительных (аномально низкая чувствительность к боли, отсутствие способности различать холод и тепло, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности;
координаторных (вестибулярное или мозжечковое нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости, утрата способности стоять и ходить);
зрительных (появление слепого участка в поле зрения, не связанного с его периферическими границами, двухсторонняя слепота в половине зрения, частичная или полная слепота, не сопровождающееся видимыми повреждениями и недостатками собственно органа зрения);
корковых функций (астереогноз, апраксия);
памяти (дезориентация во времени, фиксационная амнезия).

Общемозговая симптоматика проявляется снижением уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и лёгкого оглушения до глубокой комы, головной болью и болью по ходу спинномозговых корешков, тошнотой и рвотой.

Неврологи Юсуповской больницы у пациентов с инсультом определяют менингеальные симптомы:

напряжение заднешейных мышц;
положительные симптомы Кернига, Брудзинского – нижний, средний, верхний, и Бехтерева.

Для геморрагического и ишемического инсультов не существует симптомов, присущих только этому виду нарушения кровообращения. Неврологи Юсуповской больницы для того чтобы поставить диагноз «геморрагический инсульт» учитывают следующее сочетание признаков:

наличие высокого артериального давления и данных о перенесенных ранее гипертонических церебральных кризов;
острейшее начало заболевания, чаще утром или днём, во время активной деятельности;
быстро прогрессирующее ухудшение состояния пациента;
развитие комы в первые минуты или часы заболевания;
преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;
выраженные вегетативные нарушения (бледность или гиперемия лица, повышение температуры тела, потливость, сальность кожных покровов;
раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением ствола головного мозга.

В дебюте заболевания возможна однократная или повторная рвота, генерализованный судорожный припадок.
Для ишемического инсульта характерны следующие признаки:

данные о том, что пациент болеет ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, перенёс инфаркт миокарда или транзиторные ишемические атаки;
медленное прогрессирование симптомов острого нарушения мозгового кровообращения;
развитие острого нарушения;
преобладание очаговых симптомов над общемозговыми проявлениями.

Заболевание дебютирует на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Может ли ишемический инсульт перейти в геморрагический? Это возможно, если на фоне повышенного артериального давления у пациентов, страдающих ишемическим инсультом, произойдёт разрыв артерии головного мозга.

Какие обследования нужны

Для того, чтобы определить вид инсульта, врачи Юсуповской больницы проводят пациентам обследование с использованием новейшей аппаратуры ведущих фирм мира.

Ишемический и геморрагический инсульт. Отличия. Таблица№1.

Метод обследования	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
ЭКГ	Гипертрофия отделов сердца	Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма
Глазное дно	Кровоизлияния, изменённые сосуды	Изменения сосудов (васкулиты, атеросклероз)
Магнитно-резонансная томография головного мозга	Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга и попадание крови в ликворопроводящие пути, их смещение.	Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отёка и смещение ликвородинамических путей.
ЭХО-энцефалоскопия	М-Эхо смешено в сторону непоражённого полушария, признаки внутричерепной гипертензии и отёка мозга, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы	М-Эхо в большинстве случаев не смещено, в первые дни инсульта может быть межполушарная асимметрия до 2 мм

Компьютерная томография головного мозга в первые часы заболевания головного мозга в 60% позволяет установить ишемический инсульт, в 100% геморрагический характер инсульта. Перед запланированным нейрохирургическим вмешательством для подтверждения патологии сосудов мозга в Юсуповской больнице пациентам проводят рентгеноконтрастную ангиографию.

Современными методами обследования, позволяющими отличить ишемический инсульт от геморрагического, являются ультразвуковое исследование артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография. На ЭхоКГ определяют при геморрагическом инсульте дилатацию полостей сердца и гипертрофию стенок сердца, а в случае ишемического инсульта – признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов в полостях сердца.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к неврологу. Врачи Юсуповской больницы для диагностики инсульта и определения вида нарушения мозгового кровообращения используют современную диагностическую аппаратуру. Знания и опыт профессоров и врачей высшей категории позволяют провести быструю дифференциальную диагностику и назначить эффективное лечение.

Лечение в Юсуповской больнице

Лечение инфаркта мозга заключается в специфической и неспецифической терапии.

Неспецифическая терапия применяется при любом виде патологии и заключается в нормализации процессов кровообращения, дыхания, сердцебиения, профилактике постинсультной пневмонии;
Специфическая терапия представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение тромбоза.

Лечение геморрагического инсульта состоит из назначения строго постельного режима, нейрохирургического вмешательства, антибактериальной терапии (в случае черепно-мозговых травм). Наиболее часто лечение данного вида болезни производится с помощью хирургического лечения, в отдельных случаях заболевание лечится консервативно.

Различаются методы лечения ишемического и геморрагического инсульта. В случае, когда происходит кровоизлияние в мозг специалисты, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, ишемия мозга чаще всего лечится консервативными методами.

Ишемический и геморрагический инсульт являются тяжелыми заболеваниями, прогноз которых зависит от того, насколько быстро была оказана первая медицинская помощь, а также от квалификации и опыта врачей. Поэтому свой выбор лучше остановить на стационарах, которые специализируются на лечении неврологических заболеваний. Одной из таких клиник в Москве является Юсуповская больница.

В клинике неврологии, входящей в структуру больницы, работают настоящие профессионалы, постоянно подтверждающие свое мастерство. Юсуповская больница оснащена современной диагностической и лечебной аппаратурой ведущих мировых производителей, которая позволяет воплощать в жизнь инновационные методики постинсультной реабилитации.

Для максимального комфорта пациентам предоставляются уютные палаты, полноценное питание и круглосуточная помощь персонала. Записаться на консультацию к специалисту Юсуповской больницы можно по телефону круглосуточной горячей линии.

Источник