Инфаркт и трепетание предсердий

Периинфарктная фибрилляция предсердий (ФП) встречается у 10-20% пациентов с инфарктоми миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST). Электрическая нестабильность или растяжение миокарда предсердий способствует возникновению множественных микроочагов повторного входа волны возбуждения (микро-ре-энтри) в ткани предсердий и ведет к развитию хаотической электрической активности последних, импульсы которых в неправильном ритме проводятся через АВ-узел и в беспорядочном ритме активируют желудочки.

Высокая частота ритма желудочков и потеря АВ-синхронии приводят к существенному снижению сердечного выброса и усугублению ишемии. Характерными ЭКГ-признаками ФП являются отсутствие изоэлектрической линии вследствие наличия волн фибрилляции (часто лучше заметны в отведении V1) и абсолютно нерегулярная активность желудочков. Частота возникновения ФП повышена у пациентов:

• с крупноочаговыми инфарктами;

• пожилого возраста;

• с перикардитом;

• с инфарктом ПЖ;

• с сахарным диабетом;

• с АГ;

• при использовании инотропных средств.

Раннее развитие фибрилляции предсердий (ФП) (<24 ч от начала заболевания) обычно ассоциировано с нижним ИМ пST, в то время как поздно развившаяся ФП (>24 ч от начала заболевания) часто наблюдается при переднем ИМ пST и сердечной недостаточности. Смертность среди больных с ОКС с развившейся ФП возрастает более чем в 2 раза.

Лечение фибрилляции предсердий (ФП), связанной с ОКС, зависит от частоты ритма желудочков и следующих клинических особенностей.

• Если ритм желудочков слишком велик (>200 уд./мин), а систолическое АД снижено (<90 мм рт.ст.) или в тех случаях, когда аритмия сопровождается болью в грудной клетке, симптомами острой сердечной недостаточности или нарушениями сознания, методом выбора является экстренная электрокардиоверсия.

• Многие эпизоды фибрилляции предсердий (ФП) на фоне ОКС имеют короткую продолжительность (в 50% случаев аритмия длится менее 30 мин) и хорошо переносятся больным. Если частота ритма желудочков при ФП не превышает 110 уд./мин, систолическое АД выше 90 мм рт.ст., а сам приступ протекает бессимптомно, то изначально никакого дополнительного лечения не требуется.

• Если фибрилляция предсердий (ФП) длится более 30 мин и частота ритма желудочков стойко превышает 110 уд./мин, что сопровождается снижением систолического АД или появлением соответствующей симптоматики, показано медикаментозное лечение.

Для лечения периинфарктной фибрилляции предсердий (ФП) можно использовать различные препараты. У пациентов с клинически проявляющейся дисфункцией ЛЖ назначение дигоксина (0,25-0,5 мг в/в каждые 6-8 часов до максимальной дозы 1 мг/сут.) поможет замедлить частоту ритма желудочков и, благодаря своему положительному инотропному действию, может улучшить функцию сердца.

Замедление ритма желудочков на фоне приема дигоксина обусловлено непрямым действием препарата на АВ-проводимость, заключающимся в увеличении парасимпатического тонуса. У больных с острым инфарктом, сопровождающимся выраженной симпатической активацией и подавлением вагусных эффектов, этот механизм может оказаться малоэффективным. У пациентов без признаков сердечной недостаточности и при отсутствии других противопоказаний быстрого контроля частоты ритма желудочков можно достичь путем в/в введения атенолола.

Если у пациента установлен центральный венозный катетер, то полезным может оказаться введение амиодарона. Его можно назначить независимо от состояния функции ЛЖ. Помимо быстрого достижения контроля частоты ритма желудочков (вследствие бета-адреноблокирующего эффекта) амиодарон оказывает полезное действие и на электрическую стабильность миокарда предсердий. У 75% пациентов это позволяет восстановить синусовый ритм в течение 4 ч.

Все пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) должны получать антикоагулянтную терапию гепарином. Если аритмия сохраняется более 24 ч, то для снижения риска связанных с ней отсроченных тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть вопрос о восстановлении синусового ритма при помощи электрокардиоверсии. Трепетание предсердий (ТП) встречается реже, чем ФП, однако имеет те же проявления и требует такой же тактики лечения.

– Читать далее “Идиовентрикулярный ритм при инфаркте миокарда”

Оглавление темы “Аритмии при инфаркте миокарда”:

Периинфарктные аритмии – причины, варианты
Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы при инфаркте миокарда
Синусовая тахикардия при инфаркте миокарда
Фибрилляция и трепетание предсердий при инфаркте миокарда
Идиовентрикулярный ритм при инфаркте миокарда
Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда
Нарушения проводимости при инфаркте миокарда
АВ-блокада I степени при инфаркте миокарда

Источник

29 января 20191115,5 тыс.

В чем разница между фибрилляцией и трепетанием?

Трепетание – это разновидность суправентрикулярной тахикардии, при которой частота сокращений предсердий составляет более 200 ударов в минуту, в то время как функционирование желудочков не изменено.

Фибрилляция (другое название – мерцательная аритмия) – это форма суправентрикулярной тахиаритмии, при которой предсердия беспорядочно сокращаются от 300 до 700 раз в минуту, из-за чего возникают значительные нарушения гемодинамики. Часто состояние является осложнением трепетания. В подобном случае полностью отсутствует продуктивная работа – камеры не перекачивают кровь в желудочки.

Обе формы аритмии возникают вследствие нарушения структуры миокарда, в особенности его проводящей системы, которая генерирует импульсы. Органические сердечные заболевания приводят к кардиосклерозу. Он, в свою очередь, нарушает электрофизиологические параметры мышечных клеток, что создает условия для образования замкнутых циклов, вызывающих учащенные сокращения.

Особенности	Трепетание предсердий	Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Частота сердечных сокращений	200-400	350-700
Характеристика ритма	Правильный	Хаотичный, возникает по типу дрожания мышечных структур
Проведение импульса в желудочки	Равномерное или неправильное	Сокращения учащенные и неравномерные
Этиология	Ревматизм; Гипертоническая болезнь; Дисфункция синоаурикулярного узла; Миокардиопатии; Интоксикация сердечными гликозидами (в особенности дигоксином); Тиреотоксикоз; Синдром вентрикулярного перевозбуждения; Острое/хроническое легочное сердце	Артериальная гипертония; Врожденные или приобретенные дефекты структур сердца; Кардиомиопатии; Тиреотоксикоз; ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких); Мио-, перикардит; ИБС
Патогенез	Работает аритмический механизм macro-reentry, во время которого импульс ходит петлями по кругу. Как результат, повторно сокращаются те кардиомиоциты, которые должны были бы расслабляться).	Характерен механизм micro-reentry. Патологические импульсы возникают из множества мелких очагов, располагающихся в устьях легочных вен или по задней стенке левого предсердия. Со временем эти очаги распространяются и на правый отдел.
Клинические особенности	Переносится лучше, благодаря более упорядоченной работе желудочков; Пароксизмы трепетания могут возникать при переходе из горизонтального в вертикальное положение; Пульс обычно ритмичный и учащенный; Пульсация шейных вен соответствует предсердному ритму.	Приступ ФП иногда сопровождается поллакиурией (частым мочеиспусканием) вследствие повышенной секреции натрийуретического гормона; Пульс аритмичный, имеет дефицит (т.е. несоответствие ЧСС на верхушке сердца и частоты пульса); Первым проявлением мерцательной аритмии может является тромбоэмболия.
Проявления на ЭКГ	Наличие специфических f-волн пилообразной формы вместо зубцов Р; Стабильное соотношение количества f-волн к желудочковым комплексам; Одинаковые интервалы R-R; Неизмененные QRS-комплексы,	Зубцы Р полностью отсутствуют; Между QRS комплексами находятся неправильные предсердные волны, разной формы, частоты и количества; Промежутки R-R разной длины.
Последствия	Мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, стенокардия, тромбозы	Острая коронарная недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий, ишемический инсульт, фибрилляция желудочков

Клинические проявления обеих разновидностей достаточно схожи (за исключением вышеописанных отличий) и характеризуются следующими симптомами:

чувство учащенного сердцебиения;
симптомы гипоксии мозга (головокружения, потеря сознания, слабость, тошнота);
одышка;
неприятные ощущения или боли в грудной клетке;
приступы стенокардии;

Приступы вызываются физической или эмоциональной нагрузкой, жарой, погрешностями питания, употреблением алкоголя и крепкого кофе.

Нередко эти заболевания протекают бессимптомно, что зависит от особенностей этиологии и частоты сердечных сокращений, количества обострений и индивидуальных компенсаторных механизмов.

Лечение трепетания

Лечение трепетания предсердий состоит из собственно купирования нарушенного ритма и из профилактики тромбоэмболических осложнений.

Для медикаментозной антиаритмической терапии используются следующие группы препаратов:

блокаторы калиевых каналов (кордарон, соталол, ибутилид);
бета-адреноблокаторы (талинолол, бисопролол);
ингибиторы кальциевых каналов (верапамил )
кардиотоники (дигоксин);

Для борьбы с возможными тромботическими осложнениями используют следующие лекарства:

антикоагулянты (гепарин, варфарин);
антиагреганты (аспирин, клопидогрел).

В экстренной медицине с целью быстрой нормализации ритма используют электрическую кардиоверсию. Благодаря разряду тока невысокого напряжения восстанавливается эффективное функционирование синусового узла.

Если консервативная терапия оказалась неэффективной, используют хирургические методы:

радиочастотная абляция (выжигание эктопических очагов автоматизма с помощью высокочастотного тока);
установка кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

Лечение фибрилляции

Как и в предыдущем случае, необходимо проводить лечение как собственно аритмии, так и профилактику тромбоэмболии. Конкретная схема зависит от варианта сбоя ритма и решается врачом-кардиологом стационара.

Нормосистолическая форма

Нормосистолическим считается такой вариант мерцательной аритмии, при котором сохраняется нормальная частота сокращений желудочков благодаря блокаде в АВ-узле. Не дает видимых нарушений гемодинамики и общего состояния пациента.

Никакого радикального лечения при этом пациенту получать не требуется, все что нужно – динамическое наблюдение у кардиолога с целью раннего выявления осложнений.

Тахисистолический вариант

В данном случае, помимо нарушения функционирования предсердий, возникает также вентрикулярная тахикардия, что приводит к расстройству кровообращения, которое требует противоаритмического лечения. Для купирования данного состояния используются следующие медикаменты:

бета-блокаторы (бисопролол, небивалол);
антиаритмики (лидокаин, хинидин, пропафенон);
сердечные гликозиды.

При необходимости применяется оперативное вмешательство, а именно катетерная или радичастотная абляция. Иногда может потребоваться установка кардиовертера.

Постоянный тип

Постоянная форма фибрилляции предсердий имеет самую большую длительность течения, поскольку признаки ее отсутствуют или же не отличаются значимостью. Также данный диагноз ставится при невозможности восстановить нормальный ритм.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии заключается в, так называемой, стратегии контроля ЧСС. Используются лишь те препараты, которые поддерживают приемлемую систолическую частоту: бета-блокаторы или ингибиторы кальциевых каналов. Сама предсердная фибрилляция при этом остается.

Персистирующая форма

Диагноз устанавливается, когда приступ мерцания продолжается больше 7 дней и есть возможность нормализовать ритм. Для этого используют один из видов кардиоверсии:

фармакологическая – выполняется с помощью противоаритмических препаратов. Преимущественно для этой цели используют Амиодарон или Новокаинамид;
хирургическая – воспроизводится путем радиочастотного излучения или криоабляции.

Параллельно применяется антикоагулянтная терапия (такая же, как и при трепетании).

Пароксизмальное течение

Представляет собой разновидность патологии, при которой ритм может самовосстанавливаться. Приступ, как правило, длится от 30 секунд до 7 дней. Для купирования пароксизма применяется следующий алгоритм:

Если протяженность сбоя сердцебиения менее 48 часов:
- Амиодарон – средство первой линии при ФП любой этиологии;
- Пропафенон, Соталол;
Если приступ длится более 2-х суток, добавляют антикоагулянтную терапию:

Особенности лечения постоянной формы фибрилляции у пожилых людей

Лечение хронической формы мерцательной аритмии часто затрудняется наличием многих сопутствующих патологий, в особенности речь идет о сердечной недостаточности у пожилых людей. Поскольку проведение кардиоверсии у таких больных ухудшает их прогноз на выживаемость, данной категории пациентов мероприятие противопоказано. В этих случаях используют стратегию контроля частоты сердечных сокращений.

Медики добиваются лишь снижения ЧСС до 110 и меньше, тогда как фибрилляция остается.

Протокол разрешает восстановление синусового ритма лишь в следующих случаях:

не удается нормализовать ЧСС;
сохраняются проявления ФП при достижении целевой частоты;
есть вероятность в дальнейшем сохранить правильный ритм.

Выводы

Как мерцательная аритмия, так и трепетание предсердий относятся к суправентрикулярным тахикардиям. Они имеют много схожих черт в происхождении, патогенезе и лечении.

Однако их различия играют существенную роль для адекватной терапии. Это требует проведения дифференциальной диагностики между этими патологиями и назначения специфического лечения.

Источник

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – тахиаритмия с правильным частым (до 200—400 в 1 мин.) ритмом предсердий. Трепетание предсердий проявляется пароксизмами сердцебиения длительностью от нескольких секунд до нескольких суток, артериальной гипотензией, головокружением, потерей сознания. Для выявления трепетания предсердий проводится клиническое обследование, ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование, чреспищеводная электрокардиография, ритмография, УЗИ сердца, ЭФИ. Для лечения трепетания предсердий используется медикаментозная терапия, радиочастотная абляция и предсердная ЭКС.

Общие сведения

Трепетание предсердий – суправентрикулярная тахикардия, характеризующаяся чрезмерно частым, но регулярным предсердным ритмом. Наряду с мерцанием (фибрилляцией) предсердий (частой, но нерегулярной, беспорядочной деятельностью предсердий), трепетание относится к разновидностям мерцательной аритмии. Мерцание и трепетание предсердий тесно связаны между собой и могут чередоваться, взаимно сменяя друг друга. В кардиологии трепетание предсердий встречается значительно реже, чем мерцание (0,09% против 2-4% в общей популяции) и обычно протекает в виде пароксизмов. Трепетание предсердий чаще развивается у мужчин старше 60 лет.

Трепетание предсердий

Причины трепетания предсердий

В большинстве случаев трепетание предсердий возникает на фоне органических заболеваний сердца. Причинами данного вида аритмии могут служить ревматические пороки сердца, ИБС (атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда), кардиомиопатии, миокардиодистрофии, миокардит, перикардит, гипертоническая болезнь, СССУ, WPW–синдром. Трепетание предсердий может осложнять течение раннего послеоперационного периода после кардиохирургических вмешательств по поводу врожденных пороков сердца, аортокоронарного шунтирования.

Трепетание предсердий встречается и у больных с ХОБЛ, эмфиземой легких, тромбоэмболией легочной артерии. При легочном сердце трепетанием предсердий иногда сопровождается терминальная стадия сердечной недостаточности. Факторами риска трепетания предсердий, не связанными с патологией сердца, могут выступать сахарный диабет, тиреотоксикоз, синдром сонных апноэ, алкогольная, лекарственная и др. интоксикации, гипокалиемия.

Если предсердная тахиаритмия развивается у практически здорового человека без видимых причин, говорят об идиопатическом трепетании предсердий. Не исключается роль генетической предрасположенности к возникновению мерцания и трепетания предсердий.

Патогенез трепетания предсердий

Основу патогенеза трепетания предсердий составляет механизм macro-re-entry – многократное повторное возбуждение миокарда. Типичный пароксизм трепетания предсердий обусловлен циркуляцией большого правопредсердного круга re-entry, который спереди ограничен кольцом трикуспидального клапана, а сзади – евстахиевым гребнем и полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции аритмии, могут выступать непродолжительные эпизоды фибрилляции предсердий или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается высокая частота деполяризации предсердия (около 300 уд. в мин.).

Поскольку АВ-узел не в состоянии пропускать импульсы такой частоты, в желудочек, как правило, проводится лишь половина предсердных импульсов (блок 2:1), поэтому желудочки сокращаются с частотой около 150 уд. в минуту. Значительно реже блоки возникают в соотношении 3:1, 4:1 либо 5:1. Если коэффициент проведения изменяется, желудочковый ритм становится нерегулярным, что сопровождается скачкообразным увеличением или уменьшением ЧСС. Крайне опасным соотношением предсердно-желудочкового проведения является коэффициент 1:1, проявляющийся резким увеличением ЧСС до 250—300 уд. в мин., снижением сердечного выброса и потерей сознания.

Классификация трепетания предсердий

Выделяют типичный (классический) и атипичный варианты трепетания предсердий. При классическом варианте трепетания предсердий циркуляция волны возбуждения происходит в правом предсердии по типичному кругу; при этом развивается частота трепетаний 240-340 в мин. Типичное трепетание предсердий является истмусзависимым, т. е. поддается купированию и восстановлению синусового ритма с помощью криоабляции, радиочастотной абляции, чреспищеводной электрокардиостимуляции в области каво-трикуспидального перешейка (истмуса) как наиболее уязвимого звена петли macro-re-entry.

В зависимости от направленности циркуляции волны возбуждения различают две разновидности классического трепетания предсердий: counterclockwise – волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана против часовой стрелки (90% случаев) и clockwise – волна возбуждения циркулирует в петле macro-re-entry по часовой стрелке (10% случаев).

Атипичное (истмуснезависимое) трепетание предсердий характеризуется циркуляцией волны возбуждения в левом или правом предсердии, но не по типичному кругу, что сопровождается появлением волн с частотой трепетаний 340–440 в минуту. С учетом места формирования круга macro-re-entry различают правопредсердные (множественноцикловое и верхнепетлевое) и левопредсердные истмуснезависимые трепетания предсердий. Атипичное трепетание предсердий невозможно купировать посредством ЧПЭКС ввиду отсутствия зоны медленного проведения.

С точки зрения клинического течения различают впервые развившееся трепетание предсердий, пароксизмальную, персистирующую и постоянную форму. Пароксизмальная форма длится менее 7 дней и купируется самостоятельно. Персистирующая форма трепетания предсердий имеет продолжительность более 7 дней, при этом самостоятельное восстановление синусового ритма невозможно. О постоянной форме трепетания предсердий говорят в том случае, если медикаментозная или электрическая терапия не принесла желаемого эффекта или не проводилась.

Патогенетическое значение трепетания предсердий определяется ЧСС, от которой зависит выраженность клинической симптоматики. Тахисистолия приводит к диастолической, а затем и систолической сократительной дисфункции миокарда левого желудочка и развитию хронической сердечной недостаточности. При трепетании предсердий имеет место снижение коронарного кровотока, которое может достигать 60%.

Симптомы трепетания предсердий

Клиника впервые развившегося или пароксизмального трепетания предсердий характеризуется внезапными приступами сердцебиения, которые сопровождаются общей слабостью, снижением физической выносливости, дискомфортом и давлением в грудной клетке, стенокардией, одышкой, артериальной гипотензией, головокружением. Частота пароксизмов трепетания предсердий варьирует от одного в год до нескольких в день. Приступы могут возникать под влиянием физической нагрузки, жаркой погоды, эмоционального стресса, обильного питья, употребления алкоголя и расстройства кишечника. При высокой частоте пульса нередко возникают пресинкопальные или синкопальные состояния.

Даже бессимптомное течение трепетания предсердий сопровождается высоким риском развития осложнений: желудочковых тахиаритмий, фибрилляции желудочков, системных тромбоэмболий (инсульта, инфаркта почки, ТЭЛА, острой окклюзии мезентериальных сосудов, окклюзии сосудов конечностей), сердечной недостаточности, остановки сердца.

Диагностика трепетания предсердий

Клиническое обследование больного с трепетанием предсердий выявляет учащенный, но ритмичный пульс. Однако при коэффициенте проведения 4:1 пульс может составлять 75-85 уд. в мин., а при постоянном изменении коэффициента ритм сердца становится неправильным. Патогномоничным признаком трепетания предсердий служит ритмичная и частая пульсация шейных вен, соответствующая ритму предсердий и превышающая артериальный пульс в 2 и более раза.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обнаруживает частые (до 200-450 в мин.) регулярные, предсердные волны F, имеющие пилообразную форму; отсутствие зубцов Р; правильный желудочковый ритм; неизмененные желудочковые комплексы, которым предшествует определенное количество предсердных волн (4:1, 3:1, 2:1 и т. д.). Проба с массажем каротидного синуса усиливает АВ-блокаду, в результате чего предсердные волны становятся более выраженными.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ оценивается частота пульса в разное время суток, и фиксируются пароксизмы трепетания предсердий. При проведении УЗИ сердца (трансторакальной ЭхоКГ) исследуются размеры полостей сердца, сократительная функция миокарда, состояние сердечных клапанов. Выполнение чреспищеводной ЭхоКГ позволяет выявить тромбы в предсердиях.

Биохимическое исследование крови назначается для обнаружения причин трепетания предсердий и может включать определение электролитов, гормонов щитовидной железы, ревматологические пробы и т. д. Для уточнения диагноза трепетания предсердий и дифференциальной диагностики с другими видами тахиаритмий может потребоваться проведение электрофизиологического исследования сердца.

Лечение трепетания предсердий

Лечебные мероприятия при трепетании предсердий направлены на купирование пароксизмов, восстановление нормального синусового ритма, предотвращение будущих эпизодов расстройства. Для лекарственной терапии трепетания предсердий применяются бета-блокаторы (например, метопролол и др.), блокираторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), препараты калия, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (амиодарон, ибутилид, соталола гидрохлорид). Для снижения тромбоэмболического риска показано проведение антикоагулянтной терапии (гепарин внутривенно, подкожно; варфарин).

Для купирования типичных пароксизмов трепетания предсердий методом выбора является проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции. При остром сосудистом коллапсе, стенокардии, ишемии мозга, нарастании сердечной недостаточности показана электрическая кардиоверсия разрядами малой мощности (от 20-25 Дж). Эффективность электроимпульсной терапии повышается на фоне проведения лекарственной антиаритмической терапии.

Рецидивирующая и постоянная формы трепетания предсердий являются показаниями для радиочастотной абляции или криоабляции очага macro-re-entry. Эффективность катетерной абляции при трепетании предсердий превышает 95%, риск развития осложнений составляет менее 1,5%. Больным с СССУ и пароксизмами трепетания предсердий показана РЧА AV-узла и имплантация ЭКС.

Прогноз и профилактиака трепетания предсердий

Трепетание предсердий характеризуется резистентностью к противоаритмическому медикаментозному лечению, стойкостью пароксизмов, склонностью к рецидивированию. Рецидивы трепетания могут переходить в мерцание предсердий. Длительное течение трепетания предсердий предрасполагает к развитию тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности.

Пациенты с трепетанием предсердий нуждаются в наблюдении кардиолога-аритмолога, консультации кардиохирурга для решения вопроса о целесообразности хирургической деструкции аритмогенного очага. Профилактика трепетания предсердий требует лечения первичных заболеваний, снижения уровня стресса и тревожности, прекращения употребления кофеина, никотина, алкоголя, некоторых лекарственных средств.

Источник