Инфаркт и гангрена легкого

   Прежде всего определимся с понятием инфаркт. Инфаркт это, прежде всего некроз тканей, не соприкасающихся с внешней средой, обусловленный прекращением кровотока по магистральным артериям концевого типа. Прекращение кровотока в магистральных артериях же может развиваться в результате таких разнообразных патологических процессов как тромбоз – образование тромба, как правило, происходит на патологически измененной стенке артерии, например при атеросклерозе; эмболия – когда эмбол, которым является в принципе любая частица, не встречающаяся в крови в нормальных условиях, переносимая с током крови, «закупоривает» кровеносный сосуд, в подавляющем большинстве случаев это тромбоэмбол (частица тромба образовавшегося где-то выше по течению, да простят мне коллеги такое сравнение); спазм артерии – известны случаи инфарктов миокарда у молодых людей при передозировке кокаина; обструкция атеросклеротической бляшкой. В отечественной патологической анатомии зачем-то также делают разницу между инфарктом и гангреной, хотя суть одна и та же, разница, по мнению отечественных учебников и руководств, заключается в отношении органа к внешней среде, то есть в головном мозгу и миокарде органах, не соприкасающихся с внешней средой, такой сосудистый некроз будет называться инфаркт, а в кишках и конечностях – органах соприкасающихся с внешней средой, такой же некроз, развившийся по той же самой причине принято называть гангреной – бред конечно и демагогия.
Сегодняшний случай посвящен инфаркту, но не инфаркту миокарда, а инфаркту легкого, да да, вопреки расхожему мнению, инфаркты бывают не только в миокарде, но также и в головном мозгу и легких и в почках и в селезенке. В зависимости от морфологической картины, то есть такой картины, которую мы видим у секционного стола, разрезав орган, в отечественной патологоанатомической традиции выделяют три типа инфаркта: белый или бледный инфаркт он же ишемический инфаркт развивается при обструкции кровотока в органах, где отсутствуют коллатеральные (обходные) артерии по которым кровь может проникнуть в некротизированную – мертвую ткань типичный пример – селезенка. Красный инфаркт или геморрагический, когда орган кровоснабжается двумя сосудистыми системами или с хорошим коллатеральным кровообращением и некротизированная ткань пропитывается излившейся в ткани кровью, типичный пример – легкое. И какое-то недоразумение под названием белый инфаркт с геморрагическим венчиком, для иллюстрации которого, обычно приводят в качестве примера миокард или почку.
То что в легком развивается геморрагический или красный инфаркт связано с тем, что в легком имеется двойное кровеносное русло это система сосудов легочной артерии, в которой находится кровь, поступающая из правой половины сердца поступающая в легкие для газообмена и система бронхиальных артерий, которые являются ветвям аорты (т.е. содержат кровь из левой половины сердца) и обеспечивают кислородом и питательными веществами собственно легкие и воздухопроводящие пути. Обычно причиной развития инфаркта легкого является тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии чаще всего у пациентов с тяжелым общим состоянием, это около 20 – 30% пациентов. Особенно склонны к формированию инфарктов легкого пациенты с сердечной недостаточностью и злокачественными новообразованиями.

Рис 1. На микрофотограмме представлен полный инфаркт легкого. Заметны некротизированные альвеолярные перегородки, со следами резко выраженного полнокровия сосудов микроциркуляторного русла. В просветах альвеол содержатся эритроциты, макрофаги и отечная жидкость.

Источниками тромбоэмболов чаще всего являются глубокие вены нижних конечностей, особенно при наличии заболеваний вен нижних конечностей. В клинических условиях инфаркты легкого редко можно диагностировать с большой уверенностью, гораздо чаще это происходит при патологоанатомическом вскрытии. Гистологически выделяют два типа инфаркта легкого. Неполный инфаркт: обычно множественные очаги, темно красного или красно-коричневого цвета с формой, приближающейся к треугольной с вершиной, обращенной к окклюдированной артерии, а основанием к плевре и располагающиеся преимущественно в периферических отделах нижних долей.

Рис 2. Инфаркт легкого представлен участком ткани буро черного цвета с формой приближающейся на разрезе к треугольной (препарат фиксирован) в просвете ветвей легочной артерии у вершины инфаркта обращенной в сторону ворот легкого заметны тромбоэмболы. Источник: alf3.urz.unibas.ch     

   Легочная ткань в бассейне окклюдированной артерии демонстрирует резко выраженное полнокровие капиллярного русла и внутриальвеолярные кровоизлияния. В случае неполного инфаркта содержимое альвеол эвакуируется в течение нескольких дней, и легкое возвращается к своей функции в полном объеме. При рентгенологическом исследовании грудной клетки в таких случаях выявляется преходящее инфильтративное снижение прозрачности, разрешающееся в течении 2—4 дней без формирования рубца.

Рис 3. На микрофотограмме представлен полный инфаркт легкого. Заметны некротизированные альвеолярные перегородки, со следами резко выраженного полнокровия сосудов микроциркуляторного русла. В просветах альвеол содержатся эритроциты и макрофаги.

Рис 4. На микрофотограмме приблизительно прорисованы  контуры просветов альвеол.

   В случае полного инфаркта это обычно несколько очагов в каждом легком, часто развиваются на границах двух и более плевральных поверхностей, например в реберно-диафрагмальных углах, по переднему или заднему легочному краю, прилежащему к средостению или по краям средней доли.

Рис 5. Распространенные инфаркты правого и левого легкого (показаны стрелками) представлены участками ткани красно-бурого цвета (препарат, видимо, не фиксирован) Источник: studyblue.com

   Длинная ось инфаркта всегда параллельна наиболее длинной плевральной поверхности вовлеченной в процесс. Чаще всего очаги инфарктов расположены в нижних долях. Участок инфаркта макроскопически представлен плотной, тусклой темно-красной, тканью, с четкими границами, с фибринозными наложениями на плевре в участке соответствующей инфаркту, с нередко выявляющимся небольшим плевральным выпотом.

Рис 6. На микрофотограмме представлен полный инфаркт легкого. Заметны некротизированные альвеолярные перегородки. Просветы альвеол резко расширены, выполнены преимущественно эритроцитами.

Рис 7. На микрофотограмме приблизительно прорисованы  контуры просветов альвеол.

   В первый и возможно второй день при гистологическом исследовании, определенных признаков разрушения альвеолярных стенок не выявляется, отмечается резко выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и диапедез эритроцитов.
   После второго дня явно выявляемый некроз альвеолярных стенок с признаками гемолиза эритроцитов находящихся в просветах альвеол, при наличии нагруженных зернами гемосидерина макрофагов.
   Процессы организации обычно начинаются со второй недели, продолжительность организации зависит от размеров инфаркта и может длиться от недель, до месяцев. Грануляционная ткань появляется у границ инфаркта и постепенно продвигается вглубь инфаркта. Изредка, организующаяся ткань легкого может подвергаться распаду с образованием полости, которая может осложниться образованием бронхоплеврального свища или пневмоторакса. Тромбоэмболы могут подвергаться как полному лизису, так и организации в течении около восьми недель с образованием фиксированных к стенке артерий фиброзных полосок, с незначительным сужением просвета.

Reference:
“Thurlbeck’s Pathology of the Lung” William M. Thurlbeck,Andrew Churg.

    Гангрена легкого – это некроз легочной ткани. В общем случае гангрена (от латинского mumuficatio) широко известна в быту почернением кожи при ее обморожении. Фактически происходит гниение ткани. Процессу гниения подвергаются ткани органов, которые любым вариантом связаны с внешней средой.

Не стоит удивляться, что гангрена может поразить кроме кожи, например, кишечник. А легкие однозначно связаны с внешней средой. Ссылка на внешнюю среду обоснована тем, что гниение тканей легкого происходит при воздействии токсинов, производимых полимикробной флорой: стафилококками, граммотрицательными бактериями, неспорообразующими анаэробами.

Гангреной легкого называется процесс гибели легочной ткани вследствие развития гнилостного процесса. Среди всех пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, гангрена встречается у 10-15%. Более половины из этих больных погибают. Своевременная диагностика и правильно начатое лечение позволяют спасти пациентам жизнь и сохранить здоровье.

Что такое гангрена легкого

Справочно. Гангрена легкого – это гнойно-деструктивный процесс, вызванный гнилостной микрофлорой и разрушающий ткань легкого.

К гнойно-деструктивным заболеваниям легких, помимо гангрены, относится абсцесс легкого. Абсцесс, в отличие от гангрены, является процессом, четко отграниченным от здоровой ткани пиогенной мембранной. Гангрена же не имеет ограничений и быстро поражает большие участки ткани.

Гангрена легкого возникает в тех случаях, когда в паренхиму попадает гнилостная микрофлора.

Развивается воспаление, быстро переходящее в некроз ткани легкого. Гангреной называют некротическое поражение любого органа или части тела, которая граничит с внешней средой.

Например, существует гангрена руки или ноги, при этом отмирают участки этих частей тела. Аналогичные изменения происходят и в легочной ткани. Гангреной они называются потому, что легкие сообщаются с внешней средой через воздухоносные пути.

Гангрена легкого – это некротические изменения в паренхиме, возникающие вследствие воспаления и ничем не отграниченные. Гангрена может переходить с одного сегмента легкого на другой и с одной доли на другую. Иногда процесс не ограничивается одним легким и возникает двустороннее поражение.

Гангрену необходимо отличать от инфаркта легкого. Инфаркт – это также некроз легочной ткани, но не вследствие гнилостного воспаления, а из-за нарушения поступления артериальной крови. Инфаркт чаще всего является следствием тромбоза или эмболии, по клинике и на рентгенограмме его легко отличить от гангрены.

Справочно. Некроз ткани – это необратимый процесс. После гангрены ткань легкого не может восстановиться, она замещается соединительной тканью.

Таким образом, даже в случае, если пациент сможет выздороветь, участок его легочной ткани будет утерян безвозвратно.

Гангрена легкого – причины

Причиной развития гнилостного воспаления является попадание анаэробной микрофлоры в ткань легкого.

Большинство анаэробов являются нормальной микрофлорой организма. К ним относятся, например, энтеробактерии, фузобактерии и бактериоиды. В обычных условиях они локализуются в различных частях человеческого тела и не вызывают заболеваний.

Внимание. У ослабленных людей, при снижении иммунитета или вследствие хронического воспаления эти бактерии могут становиться вирулентными, то есть опасными для организма.

Большое значение в развитии гангрены играют и аэробные организмы. Например, пневмококки, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка. Их роль заключается в поглощении кислорода в месте инфицирования. Такие инфекции называются микстовыми аэробно-анаэробными.

При этом аэробы поглощают кислород, создают в месте воспаления безвоздушную среду, а анаэробы вызывают гнилостный процесс.

Лечить такую патологию с помощью антибиотиков практически невозможно. Перечисленные бактерии устойчивы к большинству антибиотиков. При этом все они выделяют токсические вещества и патологический процесс очень быстро прогрессирует.

Пути проникновения микроорганизмов

В норме в тканях легких нет микроорганизмов. Попасть они в нее могут несколькими путями: 

• Бронхогенный. В этом случае бактерии попадают в ткань легкого через бронхи, процесс их вдыхания называется аспирацией. Гангрена легкого может возникнуть в том случае, если у больного был, например, кариес, гингивит или пародонтит и микроорганизмы из этих очагов воспаления через бронхи попали в легкие.

  К гангрене может привести любое бактериальное заболевание зубочелюстного аппарата, а также верхних воздухоносных путей, носовых пазух и даже среднего уха. Этот же механизм срабатывает в том случае, если у больного была продолжительная рвота и он аспирировал часть рвотных масс. Последнее часто наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом.
   

• Гематогенный. Этот путь заражения встречается реже, чем бронхогенный. Бактерии током крови могут разноситься по всем органам и тканям. Как правило, это возникает вследствие сепсиса.

  Эта его стадия называется септикопиемия. Иногда к гангрене легкого приводит транзиторная бактериемия, которая никак клинически не проявляется. Микроорганизмы могут попасть в кровоток из любого очага инфекции. В организме здорового человека их не пускает в кровь иммунная система, но у ослабленных больных дорога микроорганизмам всюду открыта.
   

• Лимфогенный. Аналогичен предыдущему, но в этом случае возбудитель распространяется не током крови, а током лимфы. Сепсис при этом не возникает, но этот путь также свидетельствует о снижении иммунитета.
   
• Контактный. Так называется путь распространения из ближайших очагов инфекции по продолжению. Например, у пациентов с бронхоэктазами может развиться гангрена легкого, если в полость бронхоэктаза попадает анаэробный возбудитель.

  Абсцесс легкого также может привести к гангрене в том случае, если нарушается иммунный ответ и иммунитет больше не может сдерживать воспаление в ограниченном пространстве ткани. Еще одна опасная патология – аспирационная пневмония. Она развивается вследствие аспирации рвотных масс и может предшествовать гангрене легкого.
   

• Травматический. Условно его можно назвать разновидностью контактного пути. Микроорганизмы попадают в ткань легкого из близлежащих участков, которые были повреждены и контактировали с внешней средой.

  Для этого в анамнезе должно быть ранение грудной клетки, на момент возникновения гангрены, как правило, уже излеченное. Микроорганизмы попадают в ткани при ранении и ждут, пока среда станет анаэробной, после чего начинают размножаться и вызывают воспаление.

Условия развития патологии

Гангрена легкого развивается в ослабленном организме в тех случаях, когда иммунная система по каким-то причинам не может справиться с патологическим процессом и элиминировать возбудителя.

Справочно. Факторы, способствующие ослаблению иммунитета – обязательные условия развития гангрены.

К ним относятся:                                                                                                                         

• Тяжелые операции с длительным послеоперационным периодом. Стоит учитывать, что речь идет о любых операциях, не только на грудной клетке. Дело в том, что любое оперативное вмешательство ослабляет организм, к тому же пациент длительное время проводит в больнице. В любом отделении любой больницы существует так называемая госпитальная микрофлора, которая не патогенна для здоровых людей, но может вызвать заболевания у ослабленных пациентов.

  В хирургических стационарах это чаще всего синегнойная палочка. Больные после операции длительное время лежат, часть их легких не вентилируется, что способствует развитию застойной пневмонии, что в последующем может привести к гангрене. Таким образом гангрена возникает в послеоперационный период у ослабленных пациентов.
   

• Кахексия – общее истощение организма. Кахексия может возникнуть вследствие разных причин – опухолевых заболеваний, длительных инфекционных процессов, нервной анорексии.

  При этом запасы питательных веществ в организме истощаются, что значительно ослабляет иммунную систему. Организм больше не может бороться с инфекционным процессом и при попадании нужного возбудителя в легкие, развивается гангрена.
   

• Иммуносупрессивная терапия. К числу иммунодепрессантов относятся химиотерапевтические препараты и глюкокортикостероиды в больших дозах. Их принимают больные опухолевыми заболеваниями, заболеваниями крови, коллагенозами и аутоиммунной патологией. Эти препараты помогают лечить основную болезнь, но при этом отрицательно воздействуют на иммунитет. У таких пациентов часто развиваются инфекционные процессы из-за недостаточности иммунитета.
   
• ВИЧ-инфекция в стадии СПИД. В этой стадии ВИЧ-инфекции происходит глубокое угнетение иммунной системы. Иммунитет не способен справляться даже с условно патогенной и непатогенной микрофлорой. У таких пациентов часто развиваются различные инфекционные процессы, которых не бывает у здоровых людей.
   
• Алкоголизм и наркомания. У людей с тяжелой зависимостью от психоактивных веществ часто иммунная система бывает угнетена из-за образа жизни. Неправильное питание, частые переохлаждения, отказ от лечения инфекционных заболеваний приводят к ослаблению организма и могут стать факторами, способствующими развитию гангрены легкого.

Патогенез гангрены легкого

Гангрена развивается в том случае, если в ослабленный по каким-то причинам организм попадают анаэробные бактерии, вызывающие гнилостное воспаление.

Справочно. Если аналогичные бактерии попадут в легкие здорового человека, иммунная система незамедлительно отреагирует. Это приведет к ограничению воспаления и формированию абсцесса.

   Если иммунная система не справляется, бактерии не встречают на своем пути препятствий и формируется гангрена.

Анаэробные микроорганизмы способны вырабатывать токсические вещества, которые расплавляют легочную ткань, приводят к гнилостному воспалению и некрозу. При этом часть токсинов и некротических масс поступает в кровоток. Этот процесс называется резорбцией гноя.

Током крови эти вещества разносятся по всему организму, вызывая общие проявления заболевания: выделяются провоспалительные и противовоспалительные субстанции, возникает лихорадка, лейкоцитоз, общее недомогание.

Справочно. Поступление выделяющихся организмом веществ в ткань легкого способствует усугублению разрушения ткани. В редких случаях процесс завершается самостоятельно, чаще всего необходимо прибегнуть к незамедлительному оперативному лечению.

Несмотря на то, что гангрена легкого является инфекционным процессом, заразиться ею невозможно. Пациент не представляет опасности для окружающих, потому что находящаяся в его легких микрофлора присутствует у большинства людей в организме.

Гангрена легкого – симптомы

Симптомы гангрены легкого можно условно разделить на несколько синдромов.

Справочно. Первый из них связан с общими проявлениями заболевания. Это общеинфекционный или интоксикационный синдром. С него начинается заболевание: температура тела повышается до 40оС, больного знобит, у него болит голова, отсутствует аппетит, выражено общее недомогание.

Эти проявления свидетельствуют либо о начинающейся гангрене, либо о предшествующем ей сепсисе.

Справочно. Затем присоединяется второй синдром – респираторный. Связан он с местным поражением легочной ткани. Больного мучает кашель с выделением большого количества гнилостной зловонной мокроты серо-зеленого цвета.

В сутки может выделяться до одного литра такой мокроты. Кроме того, прогрессирует дыхательная недостаточность. У пациента синеет носогубный треугольник и кончики пальцев, появляется одышка даже при незначительной физической нагрузке, а иногда и в покое.

Если у пациента возникает боль во время дыхания, это говорит о поражении патологическим процессом плевры. При гангрене легкого может наступить как некроз плевры, так и эмпиема – гнойное воспаление в ней.

При выраженной интоксикации может наступить делириозное состояние с помрачением сознания, бредом и галлюцинациями. Вследствие сепсиса может развиться нарушение сознания вплоть до комы.

Осложнения

Гангрена легкого – это тяжелая патология, которая очень часто приводит к различного рода осложнениям. Наиболее частыми из них являются:

• Дыхательная недостаточность. При гангрене легкого это осложнение развивается всегда. По ней можно судить о степени поражения легочной ткани. Чем большая площадь вовлечена в патологический процесс, тем выраженнее дыхательная недостаточность, сильнее цианоз и одышка.
   
• Токсико-инфекционный шок. Это осложнение развивается вследствие поступления токсинов бактерий в кровоток. При гангрене продукты распада тканей и микроорганизмов всегда поступают в кровь в той или иной мере. Токсико-инфекционный шок развивается в том случае, если таких продуктов распада много. Проявляется он резким снижением артериального давления, нарушением сознания и тахикардией.
   
• Легочное кровотечение. Возникает вследствие разъедания гноем крупного сосуда. У пациента возникает кровохарканье, пенистая розовая мокрота или выделение крови с кашлем. В особо тяжелых случаях кровь выделяется “полным ртом”.
   
• Полиорганная недостаточность. Общая интоксикация приводит к поражению всех органов и систем. Кроме того, микротромбы, содержащие бактериальные детриты, могут закупоривать кровеносное русло, вызывая ишемию и дистрофию. Все это приводит к полиорганной недостаточности.

Диагностика гангрены легкого

Диагностика данного заболевания, как правило, не вызывает затруднений. Характерная клиническая картина и анамнез позволяют заподозрить данную патологию и сразу начать прицельный диагностический поиск. Последний заключается в следующих мероприятиях:

• Общий анализ крови. Позволяет увидеть картину “бактериальной крови”, то есть лейкоцитоз, нейтрофилез и ускоренное СОЭ. В тяжелых случаях, напротив, наблюдается лейкопения.
   
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Рентген выполняется в двух проекциях – прямой и боковой. Это позволяет увидеть очаги распада легочной ткани на фоне воспалительного заболевания с инфильтрацией, а также участки ишемии в легком и эмпиемы плевры.
   
• Анализ мокроты. Гнилостный характер мокроты заметен невооруженным глазом. Для подтверждения гангрены необходимо выполнить цитологическое и бактериологическое исследование. При этом выделяют конкретного возбудителя и проводят тест чувствительности к антибиотикам.
   
• Компьютерная томография. Позволяет более точно, чем рентгенография, увидеть патологические очаги и участки распада легочной ткани.
   
• Бронхоскопия. Выполняется редко из-за тяжести состояния больного. Метод позволяет выявить гнойный бронхит и уточнить локализацию поражения. Из диагностического мероприятие может перейти в лечебное с выведением гноя через бронх и введением антибактериальных препаратов или антисептиков.

Гангрена легкого – лечение

Лечение гангрены легкого делится на консервативное и оперативное. Начинают всегда с консервативного, которое заключается в нормализации общего состояния и начале антибактериальной терапии.

Справочно. На первом этапе проводится дезинтоксикационная терапия с внутривенным введением солевых растворов и диуретиков.

Вместе с этим начинают эмпирическую антибактериальную терапию – вводят антибиотики широкого спектра действия. В исходе такой терапии может наблюдаться отграничение патологического очага с формированием гангренозного абсцесса, что говорит о положительной динамике. После формирования абсцесса его удаляют хирургически.

При отсутствии динамики или отрицательном результате, сразу переходят ко второму этапу – сегментэктомии, лобэктомии или пульмонэктомии. Это означает, что удаляют легкое или его часть.

После оперативного вмешательства продолжают консервативную терапию до полного излечения. После лечения всегда остается рубцовая ткань.

Прогноз

Гангрена легкого – это тяжелое заболевание, прогноз которого зависит как от своевременно начатого лечения, так и от агрессивности возбудителей, вызвавших заболевание.

Справочно. После лечения всегда остается рубцовая ткань в легких, очень часто наблюдаются явления дыхательной недостаточности на протяжении всей жизни пациента. Прогноз во всех случаях сомнительный.

Если состояние пациента тяжелое, оперативное вмешательство невозможно, а антибактериальная терапия не дает результатов – прогноз неблагоприятный.