Инфаркт и его коррекция
Инфаркт миокарда – это тяжелое поражение и гибель клеток сердечной мышцы на определенном участке, которое вызвано недостаточностью кровоснабжения. Чаще всего является осложнением ИБС (ишемической болезни сердца) и/или атеросклероза сосудов.
Лечение инфаркта миокарда – это комплексная задача, а эффективность его зависит от того, насколько быстро и точно поставлен диагноз.
Основные механизмы развития инфаркта
- Формирование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки.
- Спазм сосудов.
Тактика лечения зависит от
Глубины поражения сердечной мышцы – крупноочаговый (или трансмуральный, то есть проникающий через всю стенку левого желудочка) или мелкоочаговый.
- Тяжести течения – с осложнениями или без.
- Места поражения – локализация по передней или задней (нижней) стенке левого желудочка, перегородке, или в правом желудочке.
Диагноз инфаркт миокарда (ИМ) устанавливают по клиническим проявлениям, данным электрокардиографии и лабораторным анализам.
К основным клиническим признакам ИМ относятся:
- Сильные боли в груди, которые могут быть давящими, жгучими, пекущими, отдавать в руки, плечи, челюсть. Если до этого были приступы стенокардии, то болевые ощущения при ИМ намного интенсивнее, не снимаются привычными способами (в том числе, нитроглицерином) и длятся 20 минут и больше.
- Бледность, резкая слабость, “холодный” пот и чувство страха, одышка, возможна потеря сознания.
При наличии таких симптомов нужно как можно быстрее вызывать скорую помощь. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов на восстановление после инфаркта.
Первые 1,5-2 часа – самые важные с точки зрения прогноза и угрозы для жизни больного. До приезда скорой можно дать нитроглицерин под язык (есть формы и в виде спрея). Чтобы предупредить тромбообразование, при отсутствии противопоказаний применяют ацетилсалициловую кислоту в таблетках (150-300 мг), которые нужно разжевать.
Основные задачи лечения ИМ
- Устранить болевой синдром.
- Восстановить кровоснабжение миокарда.
- Уменьшить нагрузку на сердечную мышцу и снизить ее потребность в кислороде.
- Ограничить глубину и размеры поражения.
- Принять меры по профилактике осложнений.
1. Обезболивание
Одна из самых важных задач на любой стадии ИМ – снять боль, так как она приводит к чрезмерной стимуляции нервной системы. Увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление, повышается сосудистое сопротивление. Результатом становится возрастающая нагрузка на сердечную мышцу, а с ней резко увеличивается и потребность в кислороде.
Основная группа препаратов – наркотические анальгетики, вводятся внутривенно.
Если наблюдаются выраженные проявления дыхательной или сердечной недостаточности, дополнительно подается кислород через маску или назальный зонд.
2. Восстановление кровотока в миокарде: чрескожное коронарное вмешательство, системная тромболитическая терапия (тромболизис), аорто-коронарное шунтирование
Тромболизис – один из методов восстановления проходимости венечных (коронарных) сосудов, питающих сердечную мышцу. Проводится с помощью лекарственных препаратов, которые вводятся внутривенно. Эффективность тем выше, чем раньше началась терапия. Применяется в том случае, если нет противопоказаний.
Чрескожное коронарное вмешательство – подразумевает либо баллонную ангиопластику (введение проводника и расширение пораженного сосуда с помощью баллона), либо установку стента в просвет сосуда. Целью данного вмешательства является восстановление проходимости сосуда и нормализация кровотока.
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)– один из вариантов хирургического вмешательства по восстановлению и улучшению коронарного кровотока. При этом создаются новые обходные сосудистые пути, чтобы наладить кровоснабжение в тех участках миокарда, которые пострадали от атеросклероза артерий. Возможна экстренная или плановая операция.
Остальные задачи по лечению ИМ решаются с помощью лекарственной терапии.
3. Уменьшение нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде
Применяются такие группы препаратов:
Нитраты. Уменьшают боль, размер некроза, снижают смертность от ИМ, предупреждают развитие сердечной недостаточности (СН) и нормализуют артериальное давление. Введение – внутривенное капельное, далее прием таблетированных средств.
- Бета-адреноблокаторы. Помогают снять боль, предотвратить нарушения ритма, тахикардию, повышение АД, снизить потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск механических осложнений (например, разрыв стенки желудочка).
4. Профилактика и лечение осложнений инфаркта миокарда
Развитие ранних или поздних осложнений ИМ (сердечная недостаточность, отек легких, кадиогенный шок, аритмии и нарушение проводимости, повторяющиеся боли или новые приступы стенокардии) требует индивидуальной коррекции терапии. Назначается физический и психический покой.
На каждом этапе ведения пациентов с ИМ существуют определенные протоколы и схемы терапии, которые помогают соблюдать принцип последовательной и долгосрочной реабилитации.
В дополнение к вышеперечисленным группам лекарственных средств на стационарном этапе лечения дополнительно, как правило, могут быть назначены:
Антиагреганты. Снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют образованию тромбов. Как правило, пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию ДАТ (препараты двух классов) одновременно и при отсутствии противопоказаний получают ДАТ в течение 12 месяцев.
- Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Наряду с бета-блокатарами помогаю контролировать артериальное давление, особенно при хронической сердечной недостаточности, а также препятствуют изменению формы сердца (ремоделированию).
- Статины — холестеринснижающие препараты. Доказано, что их применение с первых суток ИМ благоприятно влияет на прогноз заболевания. Назначаются для нормализации липидного обмена, снижения уровня липопротеидов низкой плотности и холестерина, потенциально опасных для прогрессирования атеросклероза.
- Антикоагулянтные препараты.
Лечебно-охранительный режим и питание
Дополнением к медикаментозной терапии являются общие лечебные мероприятия. К ним относятся лечебно-охранительный режим, питание и постепенное восстановление физической активности.
Режим
В первые сутки назначается строгий постельный. Если нет осложнений, то через 12-24 часа больному разрешают двигаться в постели, а на вторые сутки – в пределах палаты. Рекомендована дыхательная гимнастика, которая предупреждает застойные явления в легких.
Питание
Суточный рацион ограничивают по калорийности – до 1000-1500 ккал. Уменьшается содержание жира, соли. Питание расширяется за счет клетчатки, продуктов, содержащих калий. Жидкость также нужно ограничить до 1500 мл в сутки.
Лечение в восстановительном периоде и реабилитация
Большое значение имеет реабилитация пациентов после выписки из стационара. Она включает мероприятия, которые прорабатывают все аспекты качественной жизни: физический, психологический, социальный и профессиональный. Продолжается и медикаментозная терапия.
Это достаточно длительный процесс, который начинается еще в стационаре и продолжается в течение недель и месяцев.
Задачи реабилитации
- Пожизненная вторичная профилактика ишемической болезни сердца и повторного инфаркта миокарда.
- Предупреждение поздних и отдаленных последствий ИМ.
Один из основных принципов успешной реабилитации – это изменение образа жизни.
Отказ от курения, активного и пассивного
Это снизит риск прогрессирования атеросклероза, возможное повышение уровня липопротеидов низкой плотности, повышения свертываемости крови и тромбообразования, сопутствующего спазма сосудов и повышения АД.
Отказ от алкоголя
Или снижение его употребления до минимума.
Коррекция питания
Диета после стационара постепенно расширяется, но остается ограничение по жирам, соли. Предпочтение отдается овощам, фруктам, углеводам, которые длительно усваиваются (различные крупы, зерновой хлеб, паста из твердых сортов пшеницы), морской рыбе, содержащей полезные полиненасыщенные жирные кислоты.
Необходимо исключить копчености, колбасные изделия. Такой рацион способствует не только замедлению развития атеросклероза, но и нормализует вес, что положительно сказывается на работе сердца.
Физическая активность
Особое внимание в реабилитации уделяется контролируемому восстановлению физической активности.
Регулярные адекватные нагрузки после ИМ:
- Улучшают обмен веществ, в том числе в миокарде.
- Нормализуют артериальное давление.
В результате работа сердца становится более экономной, улучшается сократительная способность, уменьшается риск отдаленных последствий ИМ, внезапной смерти, повышается качество жизни в целом.
Тренировки разрабатываются и проходят под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре, а в дальнейшем – самостоятельно.
Оптимальные виды нагрузки – ходьба, комплексы ЛФК низкой и умеренной интенсивности. Достаточно 30-40 минут в день.
Медикаментозное лечение как профилактика повторного инфаркта миокарда
В зависимости от состояния и течения болезни, пациенты продолжают принимать средства, которые были назначены на предыдущем этапе.
После перенесенного инфаркта миокарда обязательно наблюдение у кардиолога. До выписки на работу должны посещать врача один раз в неделю. В дальнейшем – два раза в месяц в первые полгода, затем ежемесячно.
Во второй год – достаточно одного посещения в 3 месяца. Проводится осмотр, электрокардиография, пробы с физической нагрузкой.
Поэтапное лечение, реабилитация и наблюдение больных инфарктом миокарда дает возможность провести оптимальную терапию, предупредить ранние и поздние осложнения и вернуться к привычной жизни с сохранением ее качества.
Использованная литература
- Якушин С.С. Инфаркт миокарда: руководство. – Москва, ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 224 с.
- Городецкий В.В. Инфаркт миокарда.// Consilium Medicum. – 2000. – 09. – С. 356-362.
- Острый коронарный синдром / под ред. И.С.Явелова, С.М.Хохлунова, Д.В.Дуплякова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 384с.
- Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» https://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii, дата доступа: 01.09.2018.
- Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» https://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii, дата доступа: 01.09.2018.
Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/metody-lecheniya/
Источник
Ишемическая болезнь сердца занимает первые строчки в статистике заболеваемости и инвалидизации. Одним из наиболее опасных для жизни состояний считается инфаркт миокарда, который относится к так называемым эпизодам-катастрофам. Благодаря современным методам диагностики и лечения значительно уменьшилось количество летальных случаев, однако полное выздоровление и возвращение к привычному образу жизни требуют длительной и последовательной реабилитации. Методы восстановления выбирают в зависимости от состояния и физических возможностей пациента. Систематический подход к ним улучшает и продлевает жизнь.
Цели реабилитации после инфаркта
Венечные артерии снабжают кровью сердечную мышцу. Резкое нарушение кровотока вызывает гипоксию (кислородное голодание), а затем отмирание клеток – инфаркт. После рубцевания ткань не выполняет необходимых функций, формируется недостаточность кровообращения, и организму приходится адаптироваться к новым условиям. Качество и длительность жизни пациентов после инфаркта и стентирования определяется развитием компенсаторных механизмов.
Программа реабилитации пациентов после инфаркта или кардиохирургических операций (шунтирование, стентирование) преследует такие цели:
- профилактика ранних и поздних осложнений: острые и хронические аневризмы (истончение и выпячивание сердечной стенки), нарушения ритма, кардиогенный шок с отеком легких, разрыв сердца, миокардит;
- восстановление физической активности (в том числе профессиональной) до максимально возможных показателей;
- психологическая подготовка пациента к жизни после инфаркта, настрой на длительную реабилитацию;
- снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий, в том числе инсульта.
Кроме того, программа реабилитации больных после инфаркта миокарда и стентирования направлена на общее укрепление адаптационных возможностей организма, возвращение к полноценной жизни.
Методы
Физическая реабилитация постинфарктных больных проводится поэтапно, с постепенным увеличением нагрузок и постоянным контролем функциональных возможностей. Методы адаптации органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной), а также психологической поддержки используют комплексно.
Средства реабилитации:
- лечебная физкультура (ЛФК);
- санаторно-курортное восстановление в специализированных кардиологических пансионатах;
- образовательная программа в организованных школах больных с ишемической болезнью сердца (ИБС);
- медикаментозное лечение в зависимости от состояния пациента, нарушений кровообращения;
- физиотерапия;
- психологическая реабилитация.
Программу восстановления подбирают исходя из диагноза пациента: учитывают обширность инфаркта (трансмуральный или мелкоочаговый), локализацию (верхушка, стенка, перегородка), сопутствующие заболевания.
Выделяют три степени тяжести больных:
| Клиническая группа | Основные признаки |
|---|---|
| Первая (легкая) |
|
| Вторая (средней тяжести) |
|
| Третья (тяжелая) |
|
Клиническая группа пациента определяет общую и поэтапную продолжительность реабилитации.
ЛФК
Чтобы подобрать упражнения для физической реабилитации, оценивают функциональное состояние систем организма. Для этого проводят тестовые нагрузки:
- тест 6-минутной ходьбы: пациенту необходимо пройти наибольшее расстояние за 6 минут без перехода на бег;
- велоэргометрия – на велотренажере с заданной мощностью;
- тредмил-тест – ходьба по беговой дорожке.
В зависимости от возникающих симптомов выделяют типы ответов, представленные в таблице.
| Критерий | Физиологический | Промежуточный | Патологический |
|---|---|---|---|
| Усталость | Умеренная | Выраженная, исчезает менее чем за 5 минут | Выраженная с длительным периодом восстановления |
| Одышка | Нет | Незначительная | Выраженная |
| Боль за грудиной | Нет | Эпизодами, самостоятельно купируется | Сильная, требует приема нитроглицерина |
| Артериальное давление и пульс | В пределах нормы для уровня нагрузки | Нечастые нарушения с восстановлением в течение 5-10 минут | Длительное превышение лимита, требующее более 10 минут отдыха |
| Изменения на ЭКГ | Нет |
|
|
В зависимости от ответа пациента, стадии реабилитации и степени тяжести подбираются программы разных уровней.
Упражнения программы ЛФК 1 (первые 2-4 дня реабилитации с исходным положением лежа):
- сгибание и разгибание пальцев кисти и стоп (по 6-8 раз);
- на вдохе согнуть предплечья, локти развести в стороны, на выдохе – выпрямить руки вдоль туловища (2-3 раза);
- поочередные сгибания ног в коленях, без отрывания стоп от постели (4-6 раз);
- развернуть кисти ладонями вниз: на вдохе – тянуться к коленям, напрягая мышцы туловища и ног, на выдохе – расслабиться (2-3 раза);
- согнутые в коленях ноги поочередно опускать в правую и левую сторону (4-6 раз);
- поочередно тянуться руками к согнутым в коленях ногам (3-5 раз).
Между упражнениями необходимо делать паузы по 10-30 секунд для восстановления дыхания.
Примерный комплекс ЛФК 2 (с 4 по 12 день реабилитации в стационаре, исходное положение – сидя):
- спина ровная, руки на коленях: на вдохе – кистями прикоснуться к плечам, локти развести в стороны, на выдохе – в исходное положение (6-8 раз);
- на вдохе – руки вперед и вверх, на выдохе – опустить (3-5 раз);
- двигать стопами вперед-назад, не отрывая от пола (10-15 раз);
- на вдохе – развести руки в стороны, на выдохе – вернуть в исходное положение (6-8 раз);
- руки, согнутые в локтях, на талии: поворачивать голову поочередно в левую и правую сторону (5-10 раз).
Реабилитация после инфаркта миокарда в домашних условиях (ЛФК 3) может проводиться с помощью специальных мобильных приложений для контроля выполнения упражнений.
Санаторно-курортное восстановление
Реабилитация больных в санаториях после инфаркта проводится при стабильном состоянии и расширении двигательной активности до ходьбы на 500 метров.
Основная цель санаторно-курортного восстановления (до 2 месяцев после инфаркта) – стимуляция компенсаторных механизмов для дальнейшего перевода пациента на поликлинический этап.
Используемые методы и средства:
- физическая реабилитация с помощью массажа, лечебной гимнастики и ЛФК (режимы расширяются до 4, 5 и 6 программы с повышенной интенсивностью занятий);
- использование специальных тренажеров – беговая дорожка, велоэргометрия;
- скандинавская (с палками) и дозированная ходьба;
- обучение в школе больных ИБС: ведение здорового образа жизни, отказ от алкоголя и табакокурения, рациональное питание, режим труда и отдыха;
- психотерапия: групповые и индивидуальные занятия с использованием аудио- и видеоматериалов;
- медикаментозное лечение (основная терапия, витамины, минеральные комплексы, метаболические средства);
- физиопроцедуры (курсами не менее 10-15): углекислые и радоновые ванны, электрофорез с Но-Шпой, Эуфиллином. Положительным эффектом обладают сеансы, связанные с влиянием на мозжечок: электросон, ТЭС (транскраниальная электростимуляция).
Национальные программы позволяют более чем 80% пациентов оздоровиться и восстановиться в государственных учреждениях бесплатно (до 21 дня). Направление на курорт оформляет лечащий доктор совместно с врачебно-консультативной комиссией на основании заключения после стационарного этапа.
Медицинское наблюдение
Подбор эффективной индивидуальной программы, коррекция интенсивности нагрузок и доз препаратов проводит врач. После выписки из стационара контроль над процессом реабилитации берут участковые врачи и персонал специализированных кардиологических центров.
В условиях санатория уровень тренированности и адаптационных возможностей больного оценивается по изменениям параметров под влиянием дозированной физической нагрузки:
- частота дыхания;
- количество сердцебиений в минуту;
- изменения на электрокардиограмме;
- мощность тренажера и длительность занятия, которая вызывает усталость.
Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, пожизненно становятся на диспансерный учет у кардиолога.
Медицинское наблюдение на амбулаторном этапе включает:
- визиты к кардиологу каждые 3 месяца в течение первого года, раз в полгода – в последующем;
- ежедневное измерение артериального давления;
- контроль липидограммы, коагулограммы – раз в три месяца (первый год), дальше – раз в полгода;
- общий анализ крови и мочи – раз в 6 месяцев.
Этапы постинфарктной реабилитации
Эффективность восстановления адаптационных возможностей человека зависит от адекватности нагрузок в разные периоды. В общей кардиологической реабилитации выделяют основные три этапа:
- ранний;
- амбулаторный;
- отдаленный.
Длительность этапов отличается для каждого человека в зависимости от клинической ситуации.
Ранний
Ранний период подразумевает реабилитацию пациента в условиях стационара различных отделений.
- Отделение интенсивной терапии и реанимации (не более 3 суток при неосложненном течении). Пациенту разрешается делать повороты тела в постели, движения головой и низкоамплитудные – конечностями. Выполнение комплекса ЛФК 1 проводится исключительно под контролем инструктора по лечебной гимнастике. Наибольшее внимание уделяется психологической стороне восстановления: ведутся беседы о заболевании, используемых методах лечения и реабилитации, дальнейшей модификации образа жизни.
- Кардиологическое отделение (10-14 дней). Двигательный режим пациента расширяется до ходьбы по палате, езде на кресле-каталке по коридору. Используется комплекс упражнений ЛФК 2, при положительной реакции больного допускаются выходы в коридор.
- Стационар специализированного санатория или курорта (до 1,5-2 месяцев). Основным направлением считается возвращение пациента к нормальной жизни, участие в образовательной программе для больных, физиопроцедуры.
Физическая активность сильно ограничена из-за необходимости формирования адекватного рубца на месте некротизированного миокарда, который будет способен удерживать показатели гемодинамики на достаточных уровнях.
Амбулаторный
В зарубежных источниках период реабилитации после стационара называется фазой выздоровления. Средняя длительность – 6-8 недель, во время которых пациент находится под наблюдением специалистов поликлиники или центра амбулаторного типа.
Основные направления работы с больным:
- восстановление физических возможностей пациента;
- подготовка к профессиональной деятельности;
- вторичная профилактика сердечно-сосудистых катастроф и поздних осложнений.
Пациенту в этом периоде предлагают использовать методы реабилитации в условиях поликлиники (физиопроцедуры, велоэргометрию).
Отдаленный (поддерживающий)
Длительность данной фазы реабилитации больного подразумевает пожизненное соблюдение рекомендаций врача касательно:
- физической активности;
- рационального питания: таким больным рекомендована средиземноморская диета с низким содержанием животных жиров;
- отказа от вредных привычек;
- адекватной трудовой деятельности (возвращение к низкоинтенсивной работе возможно через 2 месяца после инфаркта).
В России восстановление в амбулаторном периоде подразумевает регулярные визиты к участковому терапевту, а также другим врачам. В зарубежных странах государственные программы обеспечивают 21-дневное пребывание больных в стационарах специализированных центров 1 раз в год.
Жизнь после инфаркта: как сохранить долголетие
Инфаркт миокарда ранее считался болезнью мужчин старшего возраста, однако сейчас патологию все чаще регистрируют среди трудоспособного населения. Нарушение сердечной функции существенно ухудшает качество жизни пациента.
Благодаря новым методам диагностики, лечения и ранней реабилитации больные, перенесшие инфаркт миокарда, могут дожить до глубокой старости, соблюдая нетрудные рекомендации:
- системная медикаментозная терапия, чаще всего Аспирином, статинами, нитратами;
- регулярная физическая активность: утренняя гимнастика, дозированная ходьба 3-4 раза в неделю по 1 часу;
- снижение веса (необходимый уровень рассчитывает врач с помощью индекса Кетле);
- средиземноморская диета;
- оптимистический настрой на полное выздоровление.
Восстановление после инфаркта миокарда в домашних условиях – наиболее ответственный для пациента этап, поскольку от системности занятий и соблюдения рекомендаций зависит качество жизни.
Где пройти восстановление: список центров и заведений
В России существует множество курортов и здравниц, специализирующихся на кардиологических патологиях. Выбор необходимого заведения проводится в зависимости от сопутствующих заболеваний, географического расположения и материальных возможностей пациента.
Наиболее популярные кардиологические реабилитационные центры страны:
- Кисловодск (Ставропольский край) – бальнеоклиматический курорт из группы кавказских минеральных вод;
- санаторий им. Кирова (Крым);
- реабилитационный центр им. Герцена (Подмосковье);
- санаторий «Звездный» (Краснодарский край), который также занимается больными с патологией органов дыхания, пищеварения, почек, кожи;
- центр реабилитации клиники им. Н. И. Пирогова занимается тяжелыми больными после инфаркта и сложных операций на сосудах и сердце;
- санаторий «Электра» (Иркутск);
- санаторий-профилакторий «Салынь» (Брянская область).
Необходимо подбирать учреждение для реабилитации среди проверенных сертифицированных санаториев, которые предлагают специализированные медицинские услуги.
Выводы
Реабилитировать больного, перенесшего инфаркт миокарда, – продолжительная и трудная работа для самого пациента, его родственников и медицинских сотрудников. Однако вовремя начатое восстановление физической активности улучшает прогноз для трудовой деятельности у 15-25% больных. Соблюдение принципов системности, этапности и индивидуального подхода позволяют 80% пациентов вернуться к обычной жизни в течение первого года после инфаркта.
Источник