Инфаркт и блокада экг

ЭКГ диагностика блокад ножек и инфаркта миокарда. Выявление инфаркта миокарда при блокаде ножки пучка Гиса

Диагноз инфаркта миокарда часто сложно поставить в случаях, при которых исходная ЭКГ имеет признаки блокады ножки или блокада ножек развивается как осложнение ИМ. БПН обычно не мешает диагностике ИМ с зубцом Q, поскольку блокада проявляет себя главным образом в конечной фазе деполяризации желудочков. В результате признаки Q-образуюнгего ИМ у больных с БПН остаются теми же, что и у пациентов с нормальным проведением.

Диагноз инфаркта миокарда при наличии БЛН значительно более сложен и неоднозначен, т.к. БЛН изменяет начальную и конечную фазы деполяризации желудочков и приводит к вторичным изменениям ST-T. Эти изменения могут как маскировать, так и симулировать признаки ИМ. Следовательно, на проблему диагностики ОИМ и ранее перенесенного ИМ у больных с БЛН следует обратить особое внимание.

Инфаркт миокарда свободной (или боковой) стенки ЛЖ обычно образует аномальные зубцы Q в определенных отведениях: от средних до боковых грудных (и соответствующих отведениях от конечностей). Однако при БЛН начальные силы деполяризации перегородки направлены справа налево. Эти электродвижущие силы создают начальный зубец R в тех же отведениях (от средних до боковых грудных), обычно скрывая потерю электрического потенциала (зубцов Q), вызванную ИМ.

Следовательно, острый инфаркт миокарда или ранее перенесенный ИМ, развившийся и в свободной стенке, и в МЖП (или только в перегородке), может образовывать аномальные зубцы Q (обычно как часть комплексов QR) в отведениях V4-V6. Эти начальные зубцы Q, вероятно, отражают электродвижущие силы задних и высоких отделов непораженной базальной части МЖП. Таким образом, широкий зубец Q (40 мсек) в одном или нескольких отведениях является надежным признаком ИМ.

Последовательность реполяризации также изменяется при БЛН: векторы сегмента ST и зубца Т направлены противоположно комплексу QRS. Эти изменения могут скрывать или симулировать изменения сегмента ST, вызванные острой ишемией.

Следующие положения суммируют ЭКГ-признаки инфаркта миокарда при БЛН.

1. Элевацию сегмента ST с высокими положительными зубцами Т часто наблюдают в правых грудных отведениях при неосложненной БЛН. Вторичные инверсии зубца Т обычно наблюдают в боковых отведениях. Однако появление подъема ST в боковых отведениях, или депрессии ST, либо инверсия глубоких зубцов Т в отведениях V1-V3 уверенно свидетельствуют о вызнавшей их ишемии. Более явная элевация ST (> 0,5 мВ) в отведениях с зубцами QS или rS также может указывать на острую ишемию, по встречаются и ложпоположительные случаи, особенно при высокоамплитудных отрицательных комплексах QRS.

2. Присутствие при БЛН комплексов QR в отведениях I, V5 или V6 либо во II, III и aVF уверенно наводит на мысль об ИМ как причине этих изменений.

3. Инфаркт миокарда и рубцовой стадии выявляют но зазубренности восходящего колена широкого зубца S в средних грудных отведениях (признак Cabrera) или восходящего колена широкого зубца R в отведениях I, aVL, V5 или V6 (признак Chapman). Схожие признаки могут использоваться для диагностики ОИМ и ранее перенесенного ИМ при наличии правожслудочковой стимуляции. Сравнение анализируемой ЭКГ и ЭКГ с БЛН до развития ИМ часто оказывается полезным для выявления вновь возникших изменений. Диагноз сопутствующей БЛПВ и ИМ нижней стенки также может вызывать затруднения. Такое сочетание способно привести к потере маленьких зубцов г в нижних отведениях, поэтому в отведениях II, III и aVF будуг регистрироваться комплексы QS, а не rS.

БЛПВ иногда скрывает признаки ИМ нижней стенки. Направление вниз начальных электродвижущих сил комплекса QRS вследствие блокады ветви устраняет зубец Q, образуя в отведениях II, III и aVF комплексы rS. В других случаях сочетание БЛПВ и ИМ нижней стенки образует в нижних отведениях от конечностей комплексы qrS с начальным зубцом q, возникшим вследствие ИМ, и очень маленьким зубцом r — вследствие блокады ветви.

– Также рекомендуем “Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда”

Оглавление темы “Признаки ишемии на ЭКГ”:

1. Обратимая трансмуральная ишемия миокарда. Ишемические изменения зубца U

2. ЭКГ диагностика блокад ножек и инфаркта миокарда. Выявление инфаркта миокарда при блокаде ножки пучка Гиса

3. Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда

4. Медленный зубец R. Псевдоинфарктные признаки при перегрузке желудочков сердца

5. Расщепленный QRS. Симулирующие ишемию изменения ST-T

6. Инверсия зубца Т. Варианты инверсии зубца T

7. Влияние лекарственных препаратов, дигиталиса на сегмент ST-T. Влияние кальция на ЭКГ

8. Влияние калия на ЭКГ. ЭКГ при гиперкалиемии и гипокалиемии

9. Влияние магния на ЭКГ. Неспецифические изменения QRS и ST-T

10. Альтернация ST-T. Показания для регистрации ЭКГ

Почему развивается нарушение

Существует множество различных состояний, способных нарушить проведение электрического импульса по миокарду. Мы не всегда можем точно установить причину такого явления. Зачастую нам остается только предполагать, почему возникла блокада, и пытаться затормозить прогрессирование процесса.

В клинической кардиологии принято выделять две группы нарушений проводимости и возбудимости сердца:

• Кардиальные, то есть вызванные патологическими процессами, происходящими в сердечной мышце. Это может быть ишемическая болезнь сердца (ИБС) или перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания, кардиомиопатии. Нередко источником проблемы становятся врожденные и приобретенные пороки сердечных клапанов. Сбой в работе проводящей системы может быть вызван травматизацией тканей во время операции.
• Некардиальные – причина таких нарушений кроется вне миокарда. Чаще всего нам приходится иметь дело с эндокринными заболеваниями – сахарным диабетом и патологией щитовидной железы. Среди возможных причин также стоит выделить гипертоническую болезнь, хронический бронхит, астму и иные состояния, приводящие к развитию гипоксии. У женщин сбой нередко регистрируется при беременности, с наступлением климакса.

Важно понимать: возникновение блокады не всегда связано с органическими изменениями миокарда или серьезными внесердечными заболеваниями. Сбой работы сердца может быть временным явлением на фоне стресса или физической нагрузки. Выяснить характер нарушений можно при обследовании пациента.

Механизм возникновения

В норме электрические импульсы проходят по миокарду с определенной скоростью и в строго установленной последовательности. Путь сигнала начинается в ушке правого предсердия – в синусовом узле. Отсюда возбуждение постепенно распространяется по тканям предсердий и ненадолго замедляется в атриовентрикулярном узле. Далее импульс растекается по ветвям пучка Гиса, что охватывают правый и левый желудочек. Заканчивается проводящая система мелкими волокнами Пуркинье.

Проблема возникает тогда, когда проведение импульса замедляется или полностью блокируется в определенной точке. Причиной могут выступать функциональные и органические изменения. В первом случае импульс достигает клеток, которые находятся в рефрактерной (неактивной) фазе – и дальнейшее его прохождение нарушается. Следующий сигнал может пройти по тканям без препятствий. При органических изменениях (например, в случае образования рубца после инфаркта) импульс будет «спотыкаться» о преграду, и сбой станет стойким.

Если говорить о патофизиологии нарушений, то нужно отметить работу Na+-каналов кардиомиоцитов. Пока эти пути открыты, импульс может без препятствий проникать в клетки. Но, если каналы инактивируются, проведение сигнала замедляется или приостанавливается. Такое случается, например, в зоне ишемии миокарда – там, где прекращается кровоснабжение тканей.

Признаки блокады сердца неспецифические и не всегда заметны без специального обследования. Выявить проблему можно на ЭКГ. На пленке видно, как проходит импульс по сердечной мышце, есть ли препятствия для возбуждения тканей, и в какой зоне они локализуются. Электрокардиография – это основной метод, позволяющий выставить диагноз и назначить лечение.

Возможные симптомы

Клинически блокады сердца не всегда проявляются. При легких нарушениях больной может не предъявлять никаких жалоб. Сбой в функционировании сердца выявляется только на электрокардиограмме.

При прогрессирующем нарушении проводимости возникают такие симптомы:

• беспричинная слабость;
• затрудненное дыхание;
• одышка;
• перебои в работе сердца;
• замедление ЧСС;
• головокружение.

Если несколько импульсов подряд не проходят по тканям сердца, возможна потеря сознания. Со временем болезнь прогрессирует, состояние больного ухудшается, и такие приступы случаются чаще.

Виды блокад и их признаки на ЭКГ

В кардиологии предлагаются различные классификации нарушений проводимости сердца. На практике нам кажется удобным разделение всех патологических процессов по месту локализации. Выделяют такие варианты блокады:

• Синоатриальные. Сбой локализуется в области синусового узла – в самом начале пути проведения импульса.
• Межпредсердные. Прохождение сигнала замедляется между предсердиями.
• Атриовентрикулярные (АВ-блокады). Замедляется или останавливается передача импульса между предсердиями и желудочками.
• Внутрижелудочковые. Наблюдается сбой в проведении сигнала по ветвям пучка Гиса в желудочках сердца.

Отличить эти состояния можно на ЭКГ. Характерные признаки патологии представлены в таблице.

Остановимся подробнее на атриовентрикулярных блокадах. По клиническому течению принято выделять 3 стадии развития процесса.

Блокада сердца I степени характеризуется замедленным прохождением электрического импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ видно расширение интервала PQ до 0,2 сек. – он отражает скорость проведения сигнала по предсердиям. Это самое частое нарушение АВ-проводимости. Оно встречается преимущественно в пожилом возрасте на фоне органической патологии – перенесенного инфаркта, при миокардите, пороках сердца.

Блокада сердца II степени возникает при прогрессировании процесса. Не все импульсы проходят к желудочкам. Изменения на ЭКГ определяются типом блокады:

• АВ-блокада по типу Мобитц 1 ведет к выпадению сокращений желудочков. На кардиограмме это видно по удлинению интервала PQ, причем изменения прогрессируют с каждым комплексом. Далее фиксируется только зубец P, а QRS – маркер работы желудочков – выпадает. Такие симптомы наблюдаются при инфаркте, передозировке сердечных гликозидов и др.
• АВ-блокада по типу Мобитц 2 на ЭКГ отображается выпадением QRS. Интервал PQ удлиняется, но его нарастание не прогрессирует. Такой симптом говорит о серьезном поражении сердечной мышцы и грозит развитием полной блокады сердца.

Если процесс продолжает прогрессировать, блокируются несколько сокращений желудочков подряд, и выпадают комплексы QRS два и более раза. У больного наблюдаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) с потерей сознания.

Нарушения III степени – это полная поперечная блокада сердца. Сигнал не проходит от предсердий к желудочкам. Фиксируется отдельное возбуждение верхних и нижних отделов сердца. Изменения на ЭКГ хаотичны, видна диссоциация между маркерами предсердных и желудочковых сокращений – PQ и QRS. Нередко такое состояние сочетается с внутрижелудочковой блокадой.

Подходы к лечению

При выборе схемы терапии мы ориентируемся на принятые Министерством здравоохранения протоколы, клинические рекомендации отечественных и зарубежных сообществ. Лечение должно быть комплексным и рациональным. Нужно не только убрать симптом, но и устранить возможную причину проблемы – и предупредить развитие осложнений.

Умеренные нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости лечения не требуют. Мы предлагаем пациенту регулярно наблюдаться у кардиолога, следить за самочувствием, вести здоровый образ жизни. Медикаментозная терапия назначается при явной клинической симптоматике – появлении перебоев в работе сердца, одышки, головокружения и иных состояний, которые мешают вести привычный образ жизни. При развитии опасных осложнений показано хирургическое лечение.

Остановимся подробнее на терапии АВ-блокады. Схема лечения будет зависеть от тяжести состояния пациента. Если после проведенной диагностики по ЭКГ выявлена АВ-блокада I степени, терапия не показана. Рекомендуется только наблюдение у специалиста – визиты к врачу не реже одного раза в год.

При выявлении АВ-блокады II степени по типу Мобитц 1 лечение должно быть комплексным. Для стабилизации проводящей системы сердца назначаются антиаритмические препараты. Одновременно с этим проводится лечение основного заболевания, ставшего причиной сбоя в работе сердца. Специфической терапии здесь не предусмотрено. Мы подбираем медикаменты, исходя из ведущих симптомов и сопутствующих заболеваний.

АВ-блокада II степени Мобитц 2 и полная блокада сердца – повод для хирургического лечения. Проводится имплантация кардиостимулятора. Прибор регулирует сердечный ритм, обеспечивает полноценное проведение сигналов и бесперебойную работу миокарда. Кардиостимулятор может быть предложен и пациенту с АВ-блокадой по типу Мобитц 1 при наличии выраженной симптоматики.

Неотложная помощь показана при развитии синдрома МАС, полной блокаде сердца. Больной обязательно госпитализируется в стационар. Проводится непрямой массаж сердца, назначаются препараты, поддерживающие стабильный ритм. Показана установка кардиостимулятора.

Образ жизни и меры предосторожности

Лечение и профилактика нарушений в работе сердца – это не только прием медикаментов или операция. Мы рекомендуем пациенту полностью поменять свое отношение к жизни. Чтобы не допустить прогрессирования болезни и избежать нежелательных последствий, следует:

• Изменить рацион. В ежедневном меню должно быть меньше жареной, острой и соленой пищи. Рекомендуется добавить продукты растительного происхождения, сделать акцент на свежих овощах и фруктах. Запрещается фастфуд и быстроусвояемые углеводы – они негативно влияют на обмен веществ и провоцируют развитие сердечно-сосудистой патологии.
• Заниматься спортом. Показаны аэробные нагрузки, занятия йогой, плавание. Если нет возможности посещать фитнес-клуб или спортзал, можно ежедневно гулять на свежем воздухе – не менее 30 минут в день.
• Не перенапрягаться. Работа «на износ» не пойдет на пользу сердцу. Стоит пересмотреть свой режим дня. Ночной сон должен быть не менее 8 часов.
• Избегать стрессов. Излишние переживания негативно влияют на работу всех внутренних органов, и сердце не становится исключением.
• Следить за весом. При избыточной массе тела и ожирении стоит обратиться к эндокринологу, составить диету.
• Отказаться от вредных привычек. Курение – под запретом. Не стоит злоупотреблять алкоголем.

Прогноз заболевания зависит от тяжести состояния пациента. Соблюдение всех рекомендаций врача и своевременная установка кардиостимулятора продлевают жизнь и сохраняют здоровье.