Инфаркт головного или спинного мозга
Патологии сердечно-сосудистой системы могут вызывать осложнения в виде нарушения кровоснабжения органов центральной нервной системы. В неврологической практике чаще всего встречается ишемическое поражение головного мозга, однако не исключено поражение спинного мозга.
Эта болезнь проявляется снижением двигательной активности и расстройством функций внутренних органов. Осложнения инфаркта включают нарушение дыхания, мышечный паралич и хронический болевой синдром. Лечение проводится с помощью оперативного вмешательства и медикаментозной терапии.
Основные сведения
Острый ишемический инфаркт спинного мозга – это патологическое состояние, характеризующееся омертвением нервных тканей вследствие ухудшения кровообращения. Заболевание также называют спинальным инсультом. При хроническом нарушении кровотока в области спинного мозга у пациента развивается ишемическая миелопатия. Патология проявляется параличами, парезами и вегетативными нарушениями, включая расстройство функций кишечника и мочевого пузыря. Даже при своевременном лечении возможно возникновение необратимых изменений, поскольку ткани центральной нервной системы не восстанавливаются.
Инфаркт спинного мозга является редким диагнозом в неврологии. Болезнь может возникнуть в любом возрасте при наличии сердечно-сосудистых патологий. Нередко спинальный инсульт обнаруживается у молодых мужчин и женщин. Ишемическое поражение спинного мозга по сравнению с инсультом головного мозга считается менее опасным, однако прогноз во многом зависит от области ухудшения кровотока и длительности патологических изменений. Это заболевание может стать причиной инвалидизации пациента.
Особенности органа
Центральная нервная система (ЦНС) образована спинным и головным мозгом. Это главная регуляторная структура человеческого организма, отвечающая за сознательную деятельность, двигательную активность, контроль работы внутренних органов и другие важные функции. Головной мозг является главным отделом, где расположены ключевые зоны регуляции организма. В области позвоночника расположен спинной мозг, образующий многочисленные нервные пучки. Эта часть ЦНС отвечает за дыхание, сердцебиение, вегетативный контроль и двигательную активность.
Структуры центральной нервной системы получают большое количество крови, поскольку деятельность нейронов возможна только при регулярной доставке питательных веществ и кислорода. Даже кратковременное нарушение кровоснабжения может привести к повреждению тканей. Спинной мозг имеет сегментарное строение, обуславливающее распределение функций на уровне разных частей тела. В связи с этим последствия инфаркта во многом зависят от того, какой кровеносный сосуд был поражен.
Причины возникновения
Причины ишемической миелопатии всегда связаны с сосудистыми изменениями. Это может быть локальная патология, обусловленная сдавливанием артерии, или системное нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Возможно сдавливание, закупоривание или повреждение сосуда.
Известные причины:
- Закупорка артерии тромбом. Тромбы образуются из-за повышенной свертываемости крови. Зачастую мелкие сгустки крови формируются в венах нижних конечностей и распространяются с кровотоком в другие отделы сердечно-сосудистой системы.
- Эмболия артерии. В этом случае кровеносный сосуд закупоривается жиром или патогенными микроорганизмами.
- Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы. Неправильное развитие артерий ЦНС увеличивает риск возникновения инфаркта. Это может быть сужение сосуда или отсутствие коллатералей.
- Сдавливание артерии различными анатомическими структурами, вроде скелетных мышц, опухолей и костей. Компрессионно-ишемическая миелопатия возможна при грыжах позвоночного диска, выраженном остеохондрозе и переломе позвонков.
- Сдавливание корешка спинного мозга при радикулите. В отделе органа возникают острые или хронические ишемические изменения.
- Повреждение сосудов из-за неудачного хирургического вмешательства или травмы.
Во время диагностики врачи уточняют причину и локализацию патологии. Так, ишемическая миелопатия шейного отдела возникает при сужении сосудов, кровоснабжающих верхние части органа.
Факторы риска
Неврологи учитывают не только непосредственные механизмы возникновения болезни, но и разнообразные формы предрасположенности к такому недугу. Это особенности образа жизни и индивидуального анамнеза пациента.
Основные факторы риска:
- Атеросклероз — появление жировых отложений на стенках сосудов. При атеросклерозе просвет некоторых артерий может сужаться. Также атеросклеротические бляшки отрываются и формируют тромбы. При атеросклерозе возможно возникновение хронической миелопатии или острого инфаркта спинного мозга.
- Повышенное кровяное давление. Артериальная гипертензия увеличивает риск разрыва мелких кровеносных сосудов в области позвоночника.
- Прочие сердечно-сосудистые расстройства, ухудшающие кровоснабжение органов. Это сахарный диабет, аритмия и коагуляционные нарушения.
- Инфекционные заболевания позвоночника, включая туберкулез и абсцесс.
- Ожирение, малоактивный образ жизни и неправильное питание, при котором в крови увеличивается концентрация холестерина и триглицеридов.
- Неблагоприятный семейный анамнез. Наличие ишемических заболеваний у близких родственников пациента свидетельствует о повышенном индивидуальном риске возникновения недуга.
Здоровый сосуд и сосуд с атеросклерозом
Перечисленные факторы риска часто выявляются во время диспансеризации. Инфаркт является хорошо изученным заболеванием, поэтому возможно проведение профилактических мероприятий. При наличии наследственной предрасположенности необходимы скрининговые обследования.
Проявления болезни
Симптомы инфаркта спинного мозга разнообразны. Характер клинических проявлений зависит от области нарушения кровотока. Неврологи условно разделяют симптоматику спинального инсульта на четыре стадии. Речь идет о предвестниках болезни, стадии основных проявлений, восстановлении и остаточных изменениях. Уточнение особенностей клинической картины важно для проведения лечения и реабилитации пациента.
Предвестники инсульта появляются в момент нарушения кровотока. Длительность этой стадии может варьироваться от нескольких минут до 2-3 недель. Острый инфаркт, формирующийся из-за попадания тромба в артерию и резкого нарушения кровотока, характеризуется очень короткой стадией первичных симптомов. Для постепенного сдавливания артерии характерно длительное развитие первичной симптоматики. Предвестники болезни: хромота, боли в спине, нарушение чувствительности и общее недомогание.
Длительность стадии основных изменений зависит от этиологии инфаркта. При тромбозе или эмболии сосудов симптомы развиваются быстро, в течение нескольких минут. Длительное сужение просвета артерии обуславливает приступообразную симптоматику. Пациенты жалуются на резкую боль в спине, паралич конечностей и нарушение чувствительности кожи. Из-за нарушения регуляции внутренних органов возникает непроизвольное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
Стадии восстановления и остаточных изменений возникают через несколько недель или месяцев после инфаркта. Острая симптоматика постепенно проходит из-за восстановления кровотока в области спинного мозга. В то же время остаются необратимые изменения, обусловленные смертью тканей. Это может быть ишемическая миелопатия с нижним парапарезом или другая форма болезни. Реабилитация помогает уменьшить выраженность негативных последствий.
Осложнения
Негативные последствия спинального инсульта влияют на качество и продолжительность жизни. Это двигательные и вегетативные расстройства, возникающие из-за некроза тканей.
Возможные осложнения:
- нарушение дыхания;
- паралич нижних или верхних конечностей;
- замедление движения;
- ухудшение мелкой моторики;
- нарушение координации в пространстве;
- постоянная боль в мышцах;
- пролежни в области спины из-за нарушения чувствительности кожи;
- снижение тонуса мускулатуры;
- депрессия и апатия.
При своевременном лечении врачам удается предотвратить возникновение осложнений.
Диагностика
Диагностикой и лечением миелопатии занимаются неврологи и нейрохирурги. Врач уточняет жалобы пациента и изучает анамнез для обнаружения факторов риска болезни. Оценка неврологического статуса помогает на первом этапе диагностики исключить церебральную патологию и изучить состояние спинальных рефлексов. Диагностика ишемической миелопатии затруднена, поскольку признаки этого заболевания похожи на проявления рассеянного склероза, полиомиелита и других патологических состояний. Важно провести инструментальные и лабораторные исследования для определения этиологии недуга.
Главный этап диагностики заключается в проведении функциональных, визуальных и лабораторных исследований. Неврологу необходимо оценить состояние тканей и уточнить этиологию болезни.
Необходимые обследования:
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод визуальной диагностики, посредством которого получают объемные послойные изображения различных отделов спинного мозга. С помощью КТ и МРТ можно уточнить локализацию и тяжесть поражения тканей. Проводится дифференциальная диагностика.
- Рентгенография позвоночника — стандартный метод диагностики, направленный на обнаружение опухолей, переломов, костных деформаций и грыж. С помощью рентгенографии обнаруживаются основные причины ишемических изменений в ЦНС.
- Миелография — более точное рентгенографическое исследование, при котором возможна визуализация корешков органа и подпаутинного пространства. Предварительно вводится контраст с помощью пункции.
- Электрофизиологические исследования — методы оценки проводимости электрических импульсов в нервах и мышечных волокнах. На теле пациента закрепляются датчики, позволяющие фиксировать биоэлектрическую активность. Эта процедура играет важную роль в диагностике осложнений инсульта.
- Контрастная ангиография — визуальный метод исследования кровеносных сосудов. После введения красителя проводят рентгенодиагностику для обнаружения места сужения артерий. Для получения более точных данных проводится КТ-ангиография.
Лабораторная диагностика необходима для исключения инфекционных и воспалительных заболеваний со схожей симптоматикой. Проводится анализ крови и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие патогенных микроорганизмов и маркеров аутоиммунных расстройств в жидкостях.
Методы лечения
Для лечения требуется госпитализация. Главной задачей является быстрое устранение фактора нарушения кровотока. После этого невролог назначает лечение, направленное на устранение осложнений заболевания. В спинном мозге присутствует большое количество сосудистых коллатералей, поэтому назначение сосудорасширяющих средств помогает компенсировать недостаток кровотока в тканях. При тромбозах назначаются препараты, разрушающие сгустки крови. При этом важно исключить кровоизлияние. Лекарства, защищающие нейроны от кислородного голодания, уменьшают риск возникновения осложнений.
Схема медикаментозной помощи зависит от результатов диагностики. Обычно назначают антикоагулянты, сосудорасширяющие средства, антиагреганты и обезболивающие препараты. Лекарства вводятся внутривенно вместе со вспомогательными компонентами. Хирургическое лечение инфаркта спинного мозга проводится при травмах, онкологических заболеваниях и межпозвоночной грыже. Врачи восстанавливают целостность кровеносных сосудов, устраняют костные деформации и предотвращают дальнейшее повреждение.
Реабилитация и прогноз
Лечение инфаркта не заканчивается после восстановления кровотока в спинном мозге. Составляется схема реабилитации с учетом возникших неврологических осложнений. Разнообразные методы помогают восстанавливать двигательную активность и устранять вегетативные нарушения.
Эффективные способы реабилитации:
- физиотерапевтические процедуры, вроде электростимуляции мышц и прогревания тканей;
- лечебная физкультура, направленная на борьбу с парезами;
- мануальная терапия — массаж помогает бороться с остеохондрозом, радикулитом и другими патологиями.
В большинстве случаев прогноз благоприятный. Своевременное лечение позволяет врачам предотвращать возникновение опасных осложнений у 50-65% пациентов. Проведение реабилитации под контролем невролога и специалиста по ЛФК дает возможность улучшить качество жизни пациента даже при формировании необратимых изменений в нервной системе.
Читайте также: Инфаркт головного мозга
Вам также может быть интересно:
Источник
Инфаркт спинного мозга обычно развивается вследствие закупорки экстравертебральной артерии. Клиническая картина включает внезапное возникновение выраженной боли в спине, вслед за которой сразу развиваются быстро прогрессирующий двусторонний вялый парез конечностей и утрата чувствительности, в частности болевой и температурной. Диагноз ставится на основании МРТ. Лечение в основном симптоматическое.
Кровоснабжение задней 1/3 спинного мозга осуществляют задние спинномозговые артерии, а передних 2/3 – передние. Передняя спинномозговая артерия имеет лишь несколько питающих артерий в верхней шейной области и одну крупную питающую артерию (артерия Адамкевича) в нижней грудной области. Питающие артерии отходят от аорты.
Вследствие того что коллатеральное крово-обращение в некоторых участках спинного мозга практически отсутствует, некоторые сегменты спинного мозга (например, Т2-Т4) особенно уязвимы к ишемическому повреждению. В большем проценте случаев инфаркт развивается при поражении экстравертебральных питающих артерий или аорты (например, атеросклеротическое поражение, диссекция, клипирование во время операции), чем в результате расстройства кровообращения собственно в спинальных артериях. Тромбоз и узловой полиартериит представляют собой достаточно редкие причины развития указанного состояния.
Клинические проявления
Острая боль в спине, сопровождающаяся опоясывающим чувством «стягивания», в течение нескольких минут сопровождается сегментарным двусторонним вялым парезом и утратой чувствительности. Больше других нарушаются такие виды чувствительности, как болевая и температурная. В типичных случаях поражение касается передней спинномозговой артерии, приводящей к развитию синдрома передних спинальных корешков ( Синдромы поражения спинного мозга). Относительно сохранными остаются суставно-мышечное чувство и вибрационная чувствительность, идущие в задних канатиках, и тактильная чувствительность.
При развитии инфаркта небольшого размера, расположенного в самом дальнем участке зоны кровоснабжения пораженной артерии (ближе к центру спинного мозга), возможно формирование центрального спинального синдрома.
Неврологические расстройства могут частично разрешиться в течение первых нескольких дней.
При остром развитии боли в спине и характерной неврологической симптоматики следует подозревать наличие инфаркта спинного мозга.
Диагноз инфаркта спинного мозга устанавливается с помощью МРТ.
В некоторых случаях причина инфаркта (например, диссекция аорты, узловой полиартериит) поддается лечению, однако часто единственным вариантом остается поддерживающая терапия.
Инфаркт спинного мозга чаще развивается при поражении экстравертебральных питающих артерий или аорты (например, атеросклеротическое поражение, диссекция, клипирование во время операции), чем в результате нарушений во внутренних спинальных артериях.
Он вызывает острую боль в спине, сопровождающуюся опоясывающим чувством «стягивания», в течение последующих нескольких минут– сегментарным двусторонним вялым парезом и утратой чувствительности; боль и температурная чувствительность непропорционально ослабевают.
Также возможен центральный паралич.
Диагностика производится с помощью МРТ.
По возможности необходимо устранить причину; в противном случае осуществляется поддерживающее лечение.
Источник
Инфаркт головного мозга – это клинический синдром, который выражается в остром нарушении локальных мозговых функций. Длится он более 24 часов, либо приводит к гибели человека за это время. Острое нарушение кровообращения при инфаркте мозга происходит из-за закупорки его артерий, что провоцирует гибель нейронов в том участке, который питается этими артериями.
Инфаркт головного мозга также называют ишемическим инсультом. Эта проблема является весьма актуальной в современном мире, так как по причине инфаркта мозга ежегодно повсеместно умирает огромное количество людей. Летальность при ишемическом инсульте составляет 25%, в течение года погибает еще 20% больных, а 25% из выживших людей остаются инвалидами.
Содержание:
- Симптомы инфаркта головного мозга
- Причины инфаркта головного мозга
- Последствия инфаркта головного мозга
- Чем отличается инфаркт мозга от инсульта?
- Лечение инфаркта головного мозга
Симптомы инфаркта головного мозга
Симптомы инфаркта головного мозга зависят от того, где локализован очаг поражения.
Тем не менее, можно выделить общие симптомы этого патологического процесса, среди которых:
Головная боль;
Потеря сознания, иногда может развиваться кома;
Головокружение;
Нарушения функционирования тазовых органов;
Боль в глазных яблоках;
Чувство жара;
Сухость во рту;
Тошнота и рвота на фоне выраженной головной боли;
Судороги (присутствуют не всегда).
Если очаг инфаркта головного мозга локализуется в правом полушарии, то характерна следующая клиническая картина:
Полная обездвиженность (гемипарез) или значительное снижение силы (гемиплегия) левых конечностей;
Пропадает либо резко снижается чувствительность в левой половине тела и лица;
Нарушения речи будут наблюдаться у левшей. У правшей нарушения речи развиваются исключительно при поражении левого полушария. Больной не может воспроизводить слова, но осознанные жесты и мимика сохраняются;
Лицо становится ассиметричным: левый уголок рта опускается вниз, носогубная складка сглаживается.
В зависимости от того, какая половина мозга повреждена, симптомы мозгового инфаркта будут наблюдаться с противоположной стороны. То есть, если очаг поражения располагается в левом полушарии, то будет страдать правая половина туловища.
Если инфаркт мозга развивается в вертебробазилярном сосудистом бассейне, то симптомы у больного наблюдаются следующие:
Головокружение, которое нарастает при запрокидывании головы назад;
Страдает координация, наблюдаются расстройства статики;
Имеются нарушения со стороны движения глазных яблок, ухудшается зрение;
Отдельные буквы человек произносит с трудом;
Появляются проблемы с проглатыванием пищи;
Речь становится тихой, в голосе появляется хрипота;
Паралич, парез, нарушение чувствительности конечностей будут наблюдаться со стороны, противоположной очагу поражения.
Стоит отдельно рассмотреть симптомы инфаркта мозга в зависимости от того, какая именно мозговая артерия оказывается повреждена:
Передняя мозговая артерия – неполный паралич ног, возникновение хватательных рефлексов, нарушения движений глаз, моторная афазия;
Средняя мозговая артерия – неполный паралич и расстройство чувствительности рук, а также нижней половины лица, сенсорная и моторная афазия, латерофиксация головы;
Задняя мозговая артерия – зрительные нарушения, больной понимает речь другого человека, сам может говорить, но большинство слов он забывает.
В тяжелых случаях происходит угнетение сознания и человек впадает в кому, которая может возникнуть при поражении любого отдела головного мозга.
Причины инфаркта головного мозга
Выделяют следующие причины инфаркта головного мозга:
Атеросклероз. Он развивается у мужчин раньше, чем у женщин, так как в молодом возрасте женские сосуды от атеросклеротических поражений оберегаются половыми гормонами. Раньше всего поражаются коронарные артерии, затем каротидные, а впоследствии и система кровоснабжения головного мозга;
Гипертония. Усиливает атеросклероз и нарушает адаптационные реакции артерий мягкая гипертония (давление до 150/100 мм рт. ст.), которая является наиболее опасной;
Болезни сердца. Так, люди, перенесшие инфаркт миокарда имеют высокие риски развития инфаркта мозга. У 8% пациентов после инфаркта миокарда ишемический инсульт разовьется в течение первого месяца, а у 25% пациентов – в течение полугода. Опасность также представляет ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность;
Высокая вязкость крови;
Предсердные мерцательные аритмии. Они являются причиной того, что в ушке левого предсердия формируются тромбы, которые впоследствии переносятся в головной мозг;
Нарушения в работе эндокринной системы, в первую очередь, это сахарный диабет;
Заболевания сосудов (патологии их развития, болезнь Такаясу, анемии, лейкозы, злокачественные опухоли).
Кроме того, не стоит забывать о факторах риска, которые повышают вероятность возникновения инфаркта головного мозга, среди них:
Возраст (каждые десять лет жизни повышает риск развития инфаркта мозга в 5-8 раз);
Наследственная предрасположенность;
Гиподинамия;
Лишний вес;
Курение (если эта вредная привычка дополняется приемом пероральных контрацептивов, то курение становится ведущим фактором риска развития инфаркта головного мозга);
Злоупотребление алкоголем;
Острый стресс, либо продолжительное психоэмоциональное напряжение.
Последствия инфаркта головного мозга
Последствия инфаркта головного могут быть очень серьезными и зачастую несут прямую угрозу жизни человека, среди них выделяют:
Отек головного мозга. Именно это осложнение развивается чаще остальных и является самой распространенной причиной гибели пациента в первую неделю после ишемического инсульта;
Застойная пневмония является результатом того, что больной длительное время находится в горизонтальном положении. Развивается она чаще всего на 3-4 неделю после перенесенного инфаркта головного мозга;
Тромбоэмболия легочной артерии;
Острая сердечная недостаточность;
Пролежни из-за долгого неподвижного лежания больного в постели.
Кроме перечисленных последствий инфаркта головного мозга, которые развиваются в ранние сроки, можно выделить и отдаленные осложнения, среди которых:
Нарушение двигательной функции конечностей;
Снижение чувствительности в руках, ногах и лице;
Проблемы с речью;
Ухудшение умственных способностей;
Психические расстройства;
Затрудненное глотание пищи;
Нарушения координации при ходьбе, во время поворотов;
Эпилептические припадки (им подвержены до 10% людей, перенесших инфаркт головного мозга);
Сбои в работе тазовых органов (страдают мочевой пузырь, почки, кишечник, репродуктивные органы).
Чем отличается инфаркт мозга от инсульта?
При инфаркте головного мозга происходит нарушение его кровоснабжения, в результате чего ткани пораженного участка начинают отмирать. Недостаточное поступление крови к головному мозгу происходит из-за атеросклеротических бляшек, препятствующих ее нормальному току, из-за нарушений ритма сердца или из-за проблем со свертывающей системой крови.
При геморрагическом инсульте головного мозга, напротив, усиливается приток крови к нему, из-за чего происходит разрыв артерии. Причиной становятся сосудистые патологии или гипертонический криз.
Есть отличия и в течении заболевания. Так, инфаркт головного мозга развивается постепенно, за несколько часов или даже суток, а геморрагический инсульт происходит практически мгновенно.
Лечение инфаркта головного мозга
Лечение инфаркта головного мозга в первую очередь базируется на тромболитической терапии. Важно, чтобы пациент поступил в неврологическое отделение в первые три часа от начала приступа. Транспортировать больного необходимо в приподнятом положении. Голова должна быть выше тела на 30 °C. Если пациенту в указанное время ввести тромболитик, то препарат начнет очень быстро растворять имеющийся тромб, который чаще всего является причиной нарушения кровоснабжения мозга. Эффект зачастую можно увидеть практически мгновенно, на первых секундах введения препарата.
Если тромболитическая терапия не осуществляется в первые три часа от начала инфаркта головного мозга, то далее проводить ее уже не имеет смысла. В мозге произойдут изменения, характер которых является необратимым.
Стоит учитывать, что тромболизис выполняют лишь в том случае, когда врач удостоверился, что у больного инфаркт головного мозга, а не геморрагический инсульт. В последнем случае такая терапия приведет к летальному исходу.
Если нет возможности введения тромболитика, то показаны следующие мероприятия:
Снижение уровня артериального давления;
Прием антиагрегантов (Аспирин), либо антикоагулянтов (Клексан, Фраксипарин, Гепарин);
Назначение лекарственных средств, направленных на улучшение мозгового кровоснабжения (Трентал, Пирацетам, Кавинтон).
Также больным назначают витамины группы В, проводят восстановительное лечение, занимаются профилактикой пролежней. Самолечение недопустимо, при первых признаках инфаркта головного мозга необходимо вызывать бригаду скорой помощи. Стоит помнить, что в домашних условиях отличить инфаркт головного мозга от геморрагического инсульта невозможно.
Хирургическим методом лечения инфаркта головного мозга является оперативная декомпрессия, направленная на снижение внутричерепного давления. Этот метод позволяет уменьшить процент летальности при инфаркте головного мозга с 80 до 30%.
Немаловажной составляющей общей схемы лечения инфаркта головного мозга является грамотная восстановительная терапия, которая носит название «нейрореабилитация».
Начинать ее нужно с первых дней болезни:
Двигательные нарушения корректируются с помощью лечебной физкультуры, массажа и методов физиотерапии. На данный момент существуют специальные тренажеры, помогающие восстанавливаться людям после инфаркта головного мозга;
Речевые нарушения исправляются в ходе индивидуальных занятий с логопедом;
Нарушения функции глотания нивелируются специальными аппаратами, которые стимулируют работу гортанных и глоточных мышц;
Занятия на стабилоплатформе помогают справиться с проблемами координации;
Не менее важна психологическая помощь больным. Справиться с эмоциональными проблемами помогает врач-психотерапевт;
На пожизненный срок человеку назначают прием статинов и препаратов Аспирина;
Для улучшения работы головного мозга может быть рекомендован прием таких лекарственных средств, как Кавинтон, Танакан, Билобил и пр.
Самому больному важно постоянно контролировать уровень артериального давления, уровень сахара и холестерина в крови, а также отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни с обязательным присутствием в ней умеренных физических нагрузок.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование:
Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник