Хроническая сердечная недостаточность рекомендации внок 2016

Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности

Дата публикации – 2010

Под эгидой обществ

ВНОК

Общество специалистов по сердечной недостаточности

Ссылка на журнал – “Сердечная недостаточность”, Том 11 №1 (57), 2010

Комитет по подготовке текста рекомендаций:

проф. Мареев В.Ю., проф. Агеев Ф.Т., проф. Арутюнов Г.П., д.м.н. Коротеев А.В., член-корр. РАМН Ревишвили А.Ш.

Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций:

академик РАМН, член-корр.РАН Беленков Ю.Н., проф. Васюк Ю.А., проф. Галявич А.С., проф. Глезер М.Г., д.м.н. Даниелян M.O., проф. Коц Я.И., проф. Кузнецов В.А., проф. Лазебник Л.Б., проф. Лопатин Ю.М.,член-корр. РАМН Маколкин В.И., академик РАМН Мартынов А.И., проф. Мартыненко А.В., академик РАМН Моисеев B.C., академик РАМН Соколов Е.И., проф. Сторожаков Г.И., проф. Сидоренко Б.А., проф. Терещенко С.Н., проф. Фомин И.В., член-корр. РАМН Шляхто Е.В., академик РАМН Акчурин P.C., проф. Аронов Д.Μ., проф. Барт Б.Я., член-корр. РАМН Белоусов Ю.Б., проф. Бойцов С.А., проф. Волкова Э.Г., проф. Гендлин Г.Е., проф. Гиляревский С.Р., академик РАМН Голиков А.П., проф. Голицин С.П., проф. Гуревич М.А., проф. Довгалевский П.Я., проф. Задионченко B.C., проф. Карпов Р.С., проф. Карпов Ю.А., проф. Кобалава Ж.Д., проф. Люсов В.А., проф. Насонов Е.Л., проф. Недогода С.В., проф. Никитин Ю.П., академик РАМН Оганов Р.Г., проф. Панченко Е.П., проф. Перепеч Н.Б., проф. Подзолков В.И., проф. Поздняков Ю.М., проф. Раков А.Л., проф. Руда М.Я., проф. Рылова А.К., проф. Симоненко В.А., проф. Ситникова М.Ю., д.м.н. Староверов И.И., проф. Сулимов В.Α., проф., [Фомина И.Г.], проф. Чазова И.Е.

I. Введение

II. Эпидемиология СН в Российской Федерации

III. Терминология, используемая при описании СН

IV. Определение ХСН

1 Принципы диагностики ХСН

1.1 Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН

1.2 Электрокардиография

1.3 Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

1.4. Эхокардиография

1.5 Магнитно-резонансная томография

1.6 Радиоизотопные методы

1.7 Оценка функции легких

1.8 Нагрузочные тесты

1.9 Рентгенография органов грудной клетки

1.10 Определение уровня натрий-уретических пептидов

1.11 Оценка тяжести ХСН. Классификация ХСН

1.12 Алгоритм постановки диагноза ХСН

2. Лечение ХСН

2.1 Цели при лечении ХСН

2.2 Профилактика ХСН

3. Немедикаментозное лечение ХСН

3.1 Диета больных с ХСН

3.2 Алкоголь

3.3 Режим физической активности

3.4 Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы

3.5 Режим. Общие рекомендации

3.6 Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН

3.7 Медико-социальная работа

4. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы

5. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

5.1 Ингибиторы АПФ

5.2 Блокаторы β-адренергических рецепторов

5.3 Антагонисты альдостерона

5.4 Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

5.5 Сердечные гликозиды

5.6 Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

6. Дополнительные средства в лечении ХСН

6.1 Статины

6.2 Антитромботические средства в лечении ХСН (непрямые антикоагулянты)

7. Вспомогательные средства в лечении ХСН

7.1 Периферические вазодилататоры

7.2 Блокаторы медленных кальциевых каналов

7.3 Антиаритмические средства в лечении ХСН

7.4 Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении ХСН

7.5 Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН

7.6 Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН

7.7 Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

8. Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН

9. Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН

9.1 Электрофизиологические методы лечения ХСН

9.2 Хирургические и механические методы лечения ХСН

V. Приложение

VI. Литература

Источник

21 мая 2016г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure,

а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1–2% взрослой популяции развитых стран.

В 55-летнем возрасте риск развития сердечной недостаточности в течение оставшейся жизни составляет 33% у мужчин и 28% у женщин. В течение одного года умирают 17% госпитализированных и 7% стабильных (амбулаторных) пациентов с сердечной недостаточностью; главным образом речь здесь идет о внезапных смертях и смертях на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности.

В рекомендации 2016 года впервые вошел новый препарат для лечения сердечной недостаточности LCZ696. Это первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина (ARNI), который продемонстрировал в исследовании PARADIGM-HF свое превосходство по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприлом. Новый препарат более эффективно, чем эналаприл, снижал риск смерти или госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые соответствовали жестким критериям включения и исключения данного исследования.

Председатель рабочей группы по созданию рекомендаций, профессор Петр Пониковски, заявил в пресс-релизе ESC, что необходимость включения LCZ696 в алгоритм лечения сердечной недостаточности стала причиной значительных дискуссий. Консенсусное мнение экспертов заключается в том, что данный препарат должен вытеснить ингибиторы АПФ у тех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для участия в исследовании PARADIGM-HF. Рабочая группа считает, что, прежде чем рекомендовать препарат для более широкой популяции пациентов, необходимо получить больше информации. Исходя из имеющейся на данный момент информации, LCZ696 должен положительно сказываться на прогнозе пациентов, если его будут применять в в нужных случаях.

Тем не менее, авторы считают, что внедрение нового препарата может оказаться непростым делом, поскольку и пациенты, и врачи часто не слишком охотно меняют препараты, которые они используют десятилетиями. Это может оказаться значимым фактором даже несмотря на то, что стоимость перехода на новое лекарство будет относительно невелика (во всяком случае, по сравнению с новыми противоопухолевыми препаратами).

Принципиально новой идеей в обсуждаемом документе стало выделение новой категории в классификации сердечной недостаточности по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В категорию пациентов с промежуточным уровнем ФВЛЖ попадают лица с ФВЛЖ от 40 до 49%. Эта новая категория находится между сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ менее 40%) и сохраненной фракцией выброса (50% и выше). Члены рабочей группы считают, что, поскольку, с одной стороны, в эту промежуточную категорию попадает довольно много пациентов, и, с другой стороны, при этом на данный момент не существует научно обоснованных методов лечения пациентов с ФВЛЖ ≥40%, такое изменение классификации должно стимулировать научный поиск в этой области.

Еще одно изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций от 2012г. касается сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Теперь этот метод лечения противопоказан у пациентов с длительностью комплекса QRS менее 130 мсек (ранее была принята отрезная точка 120 мсек). В основу этого изменения легли результаты исследования EchoCRT, которые показали, что в этой подгруппе пациентов СРТ может даже увеличивать смертность. Конкретные показания к СРТ различаются в зависимости от наличия или отсутствия блокады левой ножки пучка Гиса и длительности QRS.

В новую версию рекомендаций также впервые включена заимствованная из острых коронарных синдромов концепция «Время – мышца». Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной диагностики и лечения, что может предотвратить развитие повреждения органов.

Также в документе предлагается новый алгоритм диагностики сердечной недостаточности у плановых пациентов, который базируется на оценке вероятности наличия сердечной недостаточности. Особенно полезным этот алгоритм должен оказаться для врачей общей практики и представителей других некардиологических специальностей, которые, тем не менее, сталкиваются с пациентами, которые могут иметь сердечную недостаточность. С помощью этого алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда сердечная недостаточность однозначно исключена, и когда требуется дополнительное обследование.

Еще одна новость касается адаптивной сервовентиляции (АСВ). Теперь этот метод лечения дыхательных нарушений во сне не рекомендуется к применению у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ. Новое противопоказание связано с негативными результатами исследования SERVE-HF, в котором, ко всеобщему удивлению, было показано увеличение смертности пациентов со сниженной ФВЛЖ и центральным апноэ во сне из группы АСВ.

Раздел по профилактике сердечной недостаточности охватывает лечение артериальной гипертензии, назначение статинов пациентам с ишемической болезнью сердца или высоким риском ее развития и применение эмпаглифлозина (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, или SGLT2) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.

Внедрение опубликованных сегодня рекомендаций даст пациентам наилучшие шансы на положительный исход».

Источник

(пресс-релиз ESC). Ссылка на текст рекомендаций. [

]

Источник

Клиническая картина при СН включает типичные симптомы (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, “ритм галопа”, смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца [33 – 37]. Тем не менее, диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные трудности, в связи с тем как эти симптомы и признаки неспецифичны и могут быть вызваны помимо СН целым рядом причин.

Согласно результатам мета-анализа Mant J. et al., одышка является единственным симптомом с высокой чувствительностью (89%), но она имеет плохую специфичность (51%). Клинические признаки с относительно высокой специфичностью это ортопноэ (89%), периферические отеки (72%), повышенное яремно-венозное давление (70%), кардиомегалия (85%), сердечные шумы (99%) и гепатомегалия (97%), однако чувствительность этих признаков низкая и варьирует от 11% (сердечные шумы) до 53% (отеки) [34].

Самыми частыми поводами пациентов с СН для обращения к врачу являются жалобы на одышку и периферические отеки [33, 34]. Одышка – самый распространенный симптом СН, но при этом наблюдается и при многих других заболеваниях [34]. Ее особенно трудно интерпретировать и дифференцировать в пожилом возрасте, у пациентов с ожирением и болезнями легких [35, 38].

Причиной одышки при ХСН является застойное полнокровие в легких, что приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Одышка на начальных стадиях СН связана с физической нагрузкой (выраженность одышки нарастает при физической нагрузке). По мере прогрессирования переносимость физических нагрузок ухудшается: одышка возникает при меньшем уровне физической нагрузки, появляется повышенная утомляемость, снижается толерантность к физической нагрузке, в дальнейшем развивается ортопноэ.

Отеки могут быть как сердечные, так и несердечные (патология почек, хроническая венозная недостаточность, острый венозный тромбоз, лимфостаз и другие причины) [39]. Первая задача при обращении пациента с отеками – подтвердить или исключить их сердечное происхождение. Решить эту задачу помогают: клинические особенности отеков при СН, выявление системной венозной гипертензии и наличие признаков органического заболевания сердца. При СН отеки локализуются в наиболее низко расположенной части тела (нижние конечности, при нарастании СН – отеки мошонки, живота, поясницы) и симметричны.

Признаками венозной гипертензии являются повышение центрального венозного давления в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс, отеки, гепатомегалия. Набухание и пульсация шейных вен – это характерный и наиболее специфический признак повышения центрального венозного давления. Однако расширение шейных вен возможно и при несердечных причинах – опухоли, рубцы, тромбоз вены, заболевания органов дыхания и другие. Гепатомегалия является классическим признаком недостаточности ПЖ (застойное увеличение печени) [34]. Поэтому у всех пациентов необходимо проведение пальпации печени. При венозном полнокровии вследствие недостаточности ПЖ имеется выраженное набухание яремных вен во время пальпации печени. Также у пациента с ХСН могут быть менее типичные симптомы и менее специфические признаки, которые представлены в таблице 3.

Источник

Целью реабилитации является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами ХСН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Пациенты должны получать обучающие материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т.д.

Важным аспектом в успешном лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности.

– Пациентам с СН рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функциональных статуса и симптомов СН. ЕОК IA (УУР A УДД 1) [468 – 471].

– Пациентам с ХСНнФВ рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН. ЕОК IA. (УУР A, УДД 2) [468, 469].

Комментарии. Противопоказаниями к оценке переносимости физических тренировок являются: первые 2 дня после ОКС, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, неконтролируемая артериальная гипертония, активный миокардит и перикардит, острая сердечная недостаточность (при гемодинамической нестабильности), тяжелые стенозы клапанных отверстий, тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада, внутрисердечный тромбоз, острые системные заболевания.

Противопоказаниями к физическим тренировкам являются: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3 – 5 дней, тяжелая стенокардия, неконтролируемый сахарный диабет, недавние тромбоэмболии, тромбофлебит, впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий. Риск осложнений при физических тренировках повышен в следующих ситуациях: увеличение веса более чем на 1,8 кг в предыдущие 1 – 3 дня, инотропная поддержка добутамином, снижение систолического артериального давления на нагрузке, сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, IV ФК ХСН, тахикардия > 100 уд/мин в покое, сопутствующие заболевания, ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам [472].

– Дыхательные упражнения с применением дыхательных тренажеров и без них рекомендуются пациентам ХСН IV ФК для инициации физической реабилитации. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 1) [473, 474].

– Дыхательные упражнения с применением дыхательных тренажеров и без них в сочетании с аэробными тренировками умеренной интенсивности рекомендуются пациентам с ХСН для физической реабилитации. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 1) [473, 474].

Также пациентам и членам семей необходимо оказывать клинико-психологическую коррекцию и проводить психологическое консультирование с целью разрешения проблем, адаптации пациента в семье и обществе, содействия сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи с болезнью члена семьи.

Источник

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, при котором снижается объем выбрасываемой сердцем крови за каждое сердечное сокращение, то есть падает насосная функция сердца, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода. Этим недугом страдает около 15 миллионов россиян.

В зависимости от того, как быстро развивается сердечная недостаточность, её разделяют на острую и хроническую. Острая сердечная недостаточность может быть связана с травмами, действием токсинов, болезнями сердца и без лечения быстро может привести к летальному исходу.

Хроническая сердечная недостаточность развивается в течение длительного времени и проявляется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме

О причинах этого опасного для жизни состояния, симптомах и методах лечения, в том числе и народными средствами мы поговорим в этой статье.

Классификация

Согласно классификации по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:

I ст. (HI) начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.
II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода : период А и период Б.
Н IIА стадия — одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность.
Н IIБ стадия – одышка в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия. Больные нетрудоспособны.
III стадия (Н III) — конечная, дистрофическая стадия недостаточности Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:

Систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
Диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
Смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют:

Правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
Левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
Бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip:

I (нет признаков СН);
II (слабо выраженная СН, мало хрипов);
III (более выраженная СН, больше хрипов);
IV (кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст).

Смертность у людей с хронической сердечной недостаточностью в 4-8 раз выше, чем у их сверстников. Без правильного и своевременного лечения в стадии декомпенсации выживаемость на протяжении года составляет 50%, что сравнимо с некоторыми онкологическими заболеваниями.

Причины хронической сердечной недостаточности

Почему развивается ХСН, и что это такое? Причиной хронической сердечной недостаточности обычно является повреждение сердца или нарушение его способности перекачивать по сосудам нужное количество крови.

Основными причинами болезни называют:

ишемическую болезнь сердца;
артериальную гипертонию;
пороки сердца.

Существуют и другие провоцирующие факторы развития болезни:

сахарный диабет;
кардиомиопатия – заболевание миокарда;
аритмия – нарушение сердечного ритма;
миокардит – воспаление сердечной мышцы (миокарда);
кардиосклероз – поражение сердца, которое характеризуется разрастанием соединительной ткани;
злоупотребление курением и алкоголем.

Согласно статистике, у мужчин чаще всего причиной болезни бывает ишемическая болезнь сердца. У женщин данное заболевание вызывается в основном артериальной гипертонией.

Механизм развития ХСН

Снижается пропускная (насосная) способность сердца – появляются первые симптомы болезни: непереносимость физических нагрузок, одышка.
Подключаются компенсаторные механизмы, направленные на сохранение нормальной работы сердца: укрепление сердечной мышцы, увеличение уровня адреналина, увеличение объема крови за счет задержки жидкости.
Нарушение питания сердца: мышечных клеток стало намного больше, а количество кровеносных сосудов увеличилось незначительно.
Компенсаторные механизмы истощены. Работа сердца значительно ухудшается – с каждым толчком оно выталкивает недостаточно крови.

Признаки

В качестве основных признаков заболевания можно выделить такую симптоматику:

Частые одышки – состояния, когда возникает впечатление нехватки воздуха, поэтому оно становится учащенным и не очень глубоким;
Повышенная утомляемость, которая характеризуется быстротой потери сил при совершении того или иного процесса;
Возрастание количества ударов сердца за минуту;
Периферические отеки, которые указывают на плохой вывод жидкости из организма, начинают появляться с пяток, а потом переходят все выше к пояснице, где и останавливаются;
Кашель – из самого начала одежды он сухой при этом заболевании, а потом начинает выделяться мокрота.

Хроническая сердечная недостаточность обычно развивается медленно, многие люди считают ее проявлением старения своего организма. В таких случаях больные нередко до последнего момента тянут с обращением к врачу-кардиологу. Конечно же, это затрудняет и удлиняет процесс лечения.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Начальные стадии хронической сердечной недостаточности могут развиваться по лево- и правожелудочковому, лево- и правопредсердному типам. При длительном течении заболевания присутствуют нарушения функции, всех отделов сердца. В клинической картине можно выделить основные симптомы хронической сердечной недостаточности:

быстрая утомляемость;
одышка, кардиальная астма;
периферические отеки;
сердцебиение.

Жалобы на быструю утомляемость предъявляет большинство больных. Наличие этого симптома обусловлено следующими факторами:

малым сердечным выбросом;
недостаточным периферическим кровотоком;
состоянием гипоксии тканей;
развитием мышечной слабости.

Одышка при сердечной недостаточности нарастает постепенно – вначале возникает при физической нагрузке, впоследствии появляется при незначительных движениях и даже в покое. При декомпенсации сердечной деятельности развивается так называемая сердечная астма ― эпизоды удушья, возникающие по ночам.

Пароксизмальная (спонтанная, приступообразная) ночная одышка может проявляться в виде:

коротких приступов пароксизмальной ночной одышки, проходящих самостоятельно;
типичных приступов сердечной астмы;
острого отека легких.

Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности. Сердечная астма возникает обычно во второй половине ночи, но в некоторых случаях провоцируются физическим усилием или эмоциональным возбуждением днем.

В лёгких случаях приступ длится несколько минут и характеризуется чувством нехватки воздуха. Больной садится, в лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Иногда это состояние сопровождается кашлем с отделением небольшого количества мокроты. Приступы могут быть редкими – через несколько дней или недель, но могут и повторяться несколько раз в течение ночи.
В более тяжёлых случаях развивается тяжёлый длительный приступ сердечной астмы. Больной просыпается, садится, наклоняет туловище вперед, упирается руками в бедра или край кровати. Дыхание становится учащенным, глубоким, обычно с затруднением вдоха и выдоха. Хрипы в лёгких могут отсутствовать. В ряде случаев может присоединяться бронхоспазм, усиливающий нарушения вентиляции и работу дыхания.

Эпизоды могут быть столь неприятными, что пациент может бояться ложиться спать, даже после исчезновения симптоматики.

Диагностика ХСН

В диагностике нужно начинать с анализа жалоб, выявления симптомов. Пациенты жалуются на одышку, утомляемость, сердцебиение.

Врач уточняет у больного:

Как тот спит;
Не менялось ли за прошлую неделю количество подушек;
Стал ли человек спать сидя, а не лежа.

Вторым этапом диагностики является физическое обследование, включающее:

Осмотр кожи;
Оценку выраженности жировой и мышечной массы;
Проверку наличия отеков;
Пальпацию пульса;
Пальпацию печени;
Аускультацию легких;
Аускультацию сердца (I тон, систолический шум в 1-й точке аускультации, анализ II тона, «ритм галопа»);
Взвешивание (снижение массы тела на 1% за 30 дней говорит о начале кахексии).

Цели диагностики:

Раннее установление факта наличия сердечной недостаточности.
Уточнение степени выраженности патологического процесса.
Определение этиологии сердечной недостаточности.
Оценка риска развития осложнений и резкого прогрессирования патологии.
Оценка прогноза.
Оценка вероятности возникновения осложнений заболевания.
Контроль за течением заболевания и своевременное реагирование на изменения состояния пациента.

Задачи диагностики:

Объективное подтверждение наличия или отсутствия патологических изменений в миокарде.
Выявление признаков сердечной недостаточности:, одышки, быстрой утомляемости, учащённого сердцебиения, периферических отёков, влажных хрипов в лёгких.
Выявление патологии, приведшей к развитию хронической сердечной недостаточности.
Определение стадии и функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association).
Выявление преимущественного механизма развития сердечной недостаточности.
Выявление провоцирующих причин и факторов, усугубляющих течение заболевания.
Выявление сопутствующих заболеваний, оценка их связи с сердечной недостаточностью и её лечением.
Сбор достаточного количества объективных данных для назначения необходимого лечения.
Выявление наличия или отсутствия показаний к применению хирургических методов лечения.

Диагностику сердечной недостаточности необходимо проводить с использованием дополнительных методов обследования:

На ЭКГ обычно присутствуют признаки гипертрофии и ишемии миокарда. Нередко это исследование позволяет выявить сопутствующую аритмию или нарушение проводимости.
Проба с физической нагрузкой проводится для определения толерантности к ней, а также изменений, характерных для ишемической болезни сердца (отклонение сегмента ST на ЭКГ от изолинии).
Суточное холтеровское мониторирование позволяет уточнить состояние сердечной мышцы при типичном поведении пациента, а также во время сна.
Характерным признаком ХСН является снижение фракции выброса, которое без труда можно увидеть при ультразвуковом исследовании. Если дополнительно провести допплерографию, то станут очевидными пороки сердца, а при должном умении можно даже выявить их степень.
Коронарография и вентрикулография проводятся для уточнения состояния коронарного русла, а также в плане предоперационной подготовки при открытых вмешательствах на сердце.

При диагностике врач расспрашивает пациента о жалобах и пытается выявить признаки, типичные для ХСН. Среди доказательств диагноза важное значение имеют обнаружение у человека в анамнезе болезней сердца. На этом этапе лучше всего задействовать ЭКГ или определить натрийуретический пептид. Если не найдено отклонений от нормы, ХСН у человека нет. При обнаружении проявлений повреждений миокарда нужно направить больного на эхокардиографию, чтобы уточнить характер сердечных поражений, диастолические расстройства и пр.

На последующих этапах постановки диагноза медики выявляют причины хронической сердечной недостаточности, уточняют тяжесть, обратимость изменений, чтобы определиться с адекватным лечением. Возможно назначение дополнительных исследований.

Осложнения

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью могут развиться такие опасные состояния, как

частые и затяжные пневмонии;
патологическая гипертрофия миокарда;
многочисленные тромбоэмболии вследствие тромбозов;
общее истощение организма;
нарушение сердечного ритма и проводимости сердца;
нарушение функций печени и почек;
внезапная смерть от остановки сердца;
тромбоэмболические осложнения (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий).

Профилактикой развития осложнений служат прием назначенных лекарств, своевременное определение показаний к оперативному лечению, назначение антикоагулянтов по показаниям, антибиотикотерапия при поражении бронхолегочной системы.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В первую очередь больным рекомендуется соблюдать соответствующую диету и ограничить физические нагрузки. Следует полностью отказаться от быстрых углеводов, гидрогенизированных жиров, в частности, животного происхождения, а также тщательно следить за потреблением соли. Также необходимо немедленно бросить курить и употреблять спиртные напитки.

Все методы терапевтического лечения хронической сердечной недостаточности состоят из комплекса мероприятий, которые направлены на создание необходимых условий в быту, способствующих быстрому снижению нагрузки на С.С.С., а также применения лекарственных препаратов, призванных помогать работать миокарду и воздействовать на нарушенные процессы водно-солевого обмена. Назначение объёма лечебных мероприятий связано со стадией развития самого заболевания.

Лечение хронической сердечной недостаточности — длительное. В него входит:

Медикаментозная терапия, направленная на борьбу с симптомами основного заболевания и устранение причин, способствующих его развитию.
Рациональный режим, включающий ограничение трудовой деятельности согласно формами стадиям заболевания. Это не означает, что больной должен постоянно находиться в постели. Он может передвигаться по комнате, рекомендуется занятия лечебной физкультурой.
Диетотерапия. Необходимо следить за калорийностью пищи. Она должна соответствовать назначенному режиму больного. Полным людям калорийность пищи уменьшается на 30%. А больным с истощением, наоборот, назначается усиленное питание. При необходимости проводятся разгрузочные дни.
Кардиотоническая терапия.
Лечение диуретиками, направленное на восстановление водно-солевого и кислотно-щелочного баланса.

Пациенты, имеющие первую стадию, вполне трудоспособны, при второй стадии отмечается ограниченность в трудоспособности или абсолютно ?