Хроническая сердечная недостаточность и беременность

Хроническая сердечная недостаточность и беременность Сердечная недостаточность – это состояние, возникающее при нарушении работы сердца. В результате сердечной недостаточности снижается приток крови ко всем тканям, в том числе к плаценте и внутренним органам плода. Беременность на фоне сердечной недостаточности протекает тяжело и не всегда заканчивается благополучно для женщины и ее малыша.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) возникает при внезапной перегрузке сердца и нарушении сократительной способности миокарда. Патология проявляется на фоне предшествующих заболеваний сердца и крупных сосудов. ОСН – опасное состояние, угрожающее жизни женщин и плода и способное привести к прерыванию беременности.

Причины

ОСН могут спровоцировать следующие состояния:

коронарная недостаточность;
декомпенсированные пороки развития клапанов сердца;
воспалительные и аутоиммунные заболевания сердца;
острая и хроническая патология легких;
тяжелый гестоз;
эклампсия;
ДВС-синдром и другие массивные кровотечения.

Симптомы

ОСН чаще всего бывает левожелудочковой. Острое поражение правого желудочка встречается крайне редко. ОСН проявляется в виде кардиогенного шока, сердечной астмы или отека легких.

Сердечная астма представляет собой острый приступ удушья, длящийся от нескольких минут до 2-4 часов. Возникает при инфаркте миокарда, декомпенсации пороков сердца и других состояниях. Сердечная астма может перейти в отек легких и вызвать кардиогенный шок. При кардиогенном шоке резко падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм, возникает резкая слабость миокарда. Такое состояние требует немедленной врачебной помощи.

Лечение

Острая сердечная недостаточность лечится в условиях реанимации. ОСН является показанием к экстренному кесареву сечению. Операция проводится на любом сроке беременности. Ребенок, родившийся на сроке от 22 до 36 недель, переводится в отделение недоношенных детей для дальнейшего выхаживания.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, возникающее при ослаблении сократительной способности миокарда (сердечной мышцы). При этой патологии миокард не способен нормально функционировать. На фоне ХСН замедляется ток крови в сосудах, и все ткани организма страдают от нехватки кислорода. Нарушение кровотока отмечается и в сосудах плаценты, а также во всех внутренних органах плода и структурах головного мозга.

Причины

К развитию ХСН могут привести следующие состояния:

врожденные и приобретенные пороки сердца;
заболевания крупных сосудов;
кардиомиопатии;
перикардиты и миокардиты;
аутоиммунные поражения сердца;
последствия инфекционных заболеваний.

ХСН редко развивается впервые во время беременности. В большинстве случаев женщины прекрасно знают о своем заболевании и осознают все риски этого состояния. В ожидании малыша возможно обострение патологических процессов за счет увеличения нагрузки на сердце. Проблемы возникают преимущественно во второй половине беременности.

Симптомы

В развитии ХСН выделяют несколько стадий:

I стадия – одышка и сердцебиение возникают при значительной физической нагрузке.
IIA стадия – одышка появляется при незначительной нагрузке. Характерен цианоз кожи, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. Возникают умеренные отеки нижних конечностей.
IIB стадия – одышка в покое. Резко выражен цианоз, значительные отеки нижних конечностей. Появляются боли в области сердца, усиливается тахикардия. Характерно увеличение печени и селезенки, снижение объема мочи. Возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
III стадия – развиваются необратимые изменения во внутренних органах, нарушается обмен веществ. Лечение в этой стадии не эффективно.

Лечение

Лечением ХСН во время беременности занимается врач-кардиолог. Схема терапии будет зависеть от срока беременности и стадии заболевания.

В I стадии рекомендуется:

физический и эмоциональный покой;
ограничение соли до 3 г в сутки;
ограничение жидкости до 1 литра в сутки;
прием растительных мочегонных препаратов;
симптоматическая терапия по показаниям.

Во IIA стадии назначаются сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Подбор конкретного препарата, дозировка и длительность терапии определяются врачом. Общие рекомендации (ограничение физической активности, соли и жидкости) остаются прежними.

Стадия IIB и III – показания для прерывания беременности.

Осложнения беременности и последствия для плода

Хроническая сердечная недостаточность может стать причиной таких осложнений:

самопроизвольный выкидыш;
преждевременные роды;
кровотечения;
гестоз;
плацентарная недостаточность и задержка развития плода.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и возрастает нагрузка на сердце. Справиться с этим не всегда удается даже относительно здоровым женщинам, не говоря уж о пациентках кардиолога. Максимальная нагрузка приходится на срок 28-30 недель. В этот период значительно возрастает риск развития осложнений и прерывания беременности. При ухудшении самочувствия и возникновении любых неприятных симптомов необходимо обязательно обратиться к врачу.

Ведение беременности при сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – показание для экстренного кесарева сечения. При своевременно оказанной помощи шансы сохранить жизнь женщины и плода весьма высоки.

Хроническая сердечная недостаточность – состояние, опасное для беременной женщины и ее малыша. Зачатие ребенка должно быть запланированным. До наступления беременности женщине необходимо пройти обследование у кардиолога и гинеколога. После обследования врач подберет оптимальную схему терапии, позволяющую выносить и родить ребенка. Препараты подбираются с учетом возможного зачатия ребенка, то есть безопасные для плода.

Существует несколько заболеваний, при которых беременности противопоказана. Среди них легочная гипертензия, синдром Марфана, некоторые врожденные пороки развития сердца и сосудов, септический эндокардит и другие состояния. Вопрос о сохранении беременности должен быть решен до 12 недель. Если женщина решается на аборт, процедура должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Если женщина планирует сохранить беременность, ей следует как можно быстрее встать на учет у гинеколога. Наблюдение за будущей мамой осуществляется совместно с врачом-кардиологом. При ухудшении состояния женщины или плода показана госпитализация в профильное отделение.

Рекомендуемые сроки плановой госпитализации:

до 12 недель (для решения вопроса о возможности сохранения беременности);
28-30 недель (время максимальной нагрузки на сердце);
после 36 недель (для подготовки к родам).

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от выраженности сердечной недостаточности и состояния плода. Рожать женщине с патологией сердца лучше всего в профильном родильном доме, специализирующемся на подобных заболеваниях. В стационаре должны быть все условия для оказания экстренной реанимационной помощи роженице и новорожденному.

Меня зовут Екатерина, и я врач акушер-гинеколог. Я умею не только лечить людей, но и писать об этом. Образование: ЮУГМУ, педиатрический факультет, специализация на кафедре акушерства и гинекологии.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Согласно определению ВОЗ, сердечная недостаточность при беременности – невозможность сердца обеспечить кровью ткани организма в соответствии с метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках. Главными проявлениями сердечной недостаточности являются снижение переносимости физической нагрузки и задержка в организме жидкости.

Сердечная недостаточность (СН) – закономерное и наиболее тяжелое осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, острого миокардита и кардиомиопатий, инфекционного эндокардита, артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма и проводимости).

В основе возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности при беременности лежат два взаимосвязанных патофизиологических механизма – ремоделирование сердца (под которым понимают совокупность изменений формы и величины полости и массы желудочков, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда) и активация нейрогуморальных систем и, в первую очередь, симпатоадреналовой (САС), ренин-ангиотензиновой (РАС), эндотелина и вазопрессина.

Беременность способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, что обусловлено существенными изменениями гемодинамики (увеличение ОЦК, ЧСС, общего периферического сопротивления, появление дополнительного плацентарного круга кровообращения), ускорением процессов обмена веществ, выраженными эндокринными и нейрогуморальными сдвигами. Чаще всего возникновение и нарастание сердечной недостаточности происходят в сроке 26-32 нед. беременности, то есть в период максимальной гемодинамической нагрузки, а также в послеродовом периоде.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

I50 Сердечная недостаточность

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

Симптомы сердечной недостаточности при беременности

Клинические симптомы сердечной недостаточности при беременности разнообразны Они включают признаки, свидетельствующие о снижении переносимости физических нагрузок и задержке в организме жидкости. О застойных явлениях в малом круге кровообращения свидетельствуют одышка, акроцианоз, сердечная астма; в большом круге – увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен, асцит, отеки, никтурия.

Острая сердечная недостаточность – отек легких

Острая сердечная недостаточность при беременности представляет серьезную угрозу для жизни беременной и роженицы. Чаще всего она развивается по типу левожелудочковой недостаточности – кардиальной астмы или отека легких.

Отек легких – это острое повышение гидратации легких вследствие проникновения жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы, приводящего к нарушению их вентиляции.

Патофизиологическими механизмами развития отека легких являются:

нарастание гидростатического давления в легочных капиллярах;
снижение онкотического давления крови;
повышенная проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран;
нарушение лимфатического дренажа легочной ткани.

По первому механизму развивается кардиогенный отек легких (то есть собственно левосердечная недостаточность), три других характерны для некардиогенного отека легких.

Беременность у больных женщин значительно увеличивает риск возникновения отека легких, что связано с особенностями гемодинамики (значительное увеличение ОЦК) и нейро-гуморальных механизмов регуляции, тенденцией к задержке жидкости и натрия, дисфункцией клеточных мембран, постоянным психоэмоциональным стрессом, относительной гипопротеинемией, приводящей к снижению онкотического давления крови, и недостаточным оттоком лимфы, связанным с механическими факторами, в частности с высоким стоянием диафрагмы.

Кардиогенный отек легких – наиболее частый вариант, являющийся результатом острой недостаточности левых отделов сердца, возникающей при различной сердечной патологии, приобретенных и врожденных пороках сердца, остром миокардите, кардиомиопатии, крупноочаговом кардиосклерозе, артериальной гипертензии и др. Чаще всего у беременных отек легких развивается при митральном стенозе, основным патогенетическим фактором развития которого является гиперволемия.

Выделяют четыре стадии развития отека легких:

I стадия – отмечается лишь перибронхиальный отек;
II стадия – жидкость скапливается в межальвеолярных перегородках;
II ( стадия – жидкость пропотевает в альвеолы;
IV (финальная) стадия – объем интерстициальной жидкости возрастает более чем на 30 % от начального уровня и она появляется в крупных бронхах и трахеи.

Соответственно этим стадиям диагностируют интерстициальный (клинически проявляется кардиальной астмой) и альвеолярный отек легких. Быстрое и массивное пропотевание жидкости в альвеолы приводит к «молниеносному» отеку легких, который сопровождается асфиксией и нередко заканчивается смертью. По этиологии различают ревматические и неревматические миокардиты; последние могут быть инфекционными – бактериальными, вирусными, паразитарными и при других болезнях.

Неревматические миокардиты являются следствием прямого или опосредованного действия инфекции по механизму аллергии или аутоиммунизации инфекционного или неинфекционного фактора (лекарство, сыворотка, пищевые продукты и др.) на миокард.

Кардиосклероз (миокардиофиброз) – это конечная стадия различных болезней сердца: миокардита (миокардитический кардиосклероз), атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротический кардиосклероз), инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз). У беременных встречается преимущественно миокардитическии кардиосклероз (миокардиофиброз).

Диагноз миокардита у беременных устанавливают на основании клинических данных (одышка, сердцебиение, боль в области сердца, ограничение физической активности, аритмия, признают СН), электро- и эхокардиографических исследований.

Показаниями к прерыванию беременности являются:

острый миокардит;
кардиосклероз с тяжелыми нарушениями ритма;
СН IIA стадии и выше;
III-IV ФК;
признаки коронарной патологии.

Объем лечебных мероприятий при миокардите: санация очагов хронической инфекции, НПВП, антибиотики, глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от НПВП), десенсибилизирующие средства, препараты метаболического действия, бета-адреноблокаторы.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Классификация сердечной недостаточности при беременности

Классификация сердечной недостаточности при беременности, утвержденная VI Национальным конгрессом кардиологов Украины (2000), включает определение клинической стадии, функционального класса и варианта.

Клинические стадии сердечной недостаточности (соответствует стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В X. Василенко):

СН I – латентная, или начальная;
СН II – выраженная (делится на IIА – начало продолжительной стадии и IIБ – конец этой стадии);
СН III — конечная, дистрофическая.

Стадия сердечной недостаточности при беременности отражает этап клинической эволюции данного процесса, в то время как функциональный класс пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения.

По критериям NYНА выделяют четыре функциональных класса (ФК) больного:

I ФК – пациент с заболеванием сердца переносит обычные физические нагрузки без одышки, устал оста или сердцебиения;
II ФК – больной с умеренным ограничением физической активности, у которого одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок;
III ФК – имеет место значительное ограничение физической активности, в состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;
IV ФК – при любом уровне физической активности и в состоянии покоя возникают указанные субъективные симптомы.

Большинство беременных с патологией сердца относятся к I и II ФК, менее 20 % пациенток – III и IV ФК.

Варианты сердечной недостаточности: с систолической дисфункцией – систолическая СН (фракция выброса, ФВ40 %).

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Диагностика сердечной недостаточности при беременности

Диагностика сердечной недостаточности при беременности базируется на клинических признаках, данных инструментальных методов исследования, позволяющих объективизировать дисфункцию миокарда и ремоделирование сердца (ЭхоКГ с допплерометрией, ЭКГ и рентгенография), а также на положительных результатах лечения, направленного на ликвидацию нарушений кровообращения.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Родоразрешение беременных при сердечной недостаточности

Наличие СН IIА и выше стадии, III и IV ФК, независимо от характера заболевания сердца, обусловливает необходимость щадящего метода родоразрешения: в неосложненных случаях – выключение потуг с помощью операции наложения акушерских щипцов, а при неблагоприятной акушерской ситуации (тазовое предлежание, узкий таз) – родоразрешение путем кесарева сечения.

При СН IIБ и СН III стадии обязательным является прекращение лактации, при СН IIА обычно исключают ночное кормление.

[34], [35]

Лечение сердечной недостаточности при беременности

Лечение хронической сердечной недостаточности у беременных предусматривает:

ограничение нагрузки: при СН IIА – полупостельный режим и умеренная физическая активность («комфортные» двигательные режимы); при СН IIБ и СН III – постельный режим и дыхательная гимнастика в постели;
терапию основного заболевания, вызвавшего СН;
диету с ограничением потребления жидкости и натрия хлорида (менее 3 г/сут при I-II ФК и менее 1,5 г/сут при III-IV ФК).

Медикаментозная терапия

При беременности категорически противопоказаны наиболее применяемые в кардиологической клинике для лечения СН ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Препараты этой группы вызывают у плода задержку роста, контрактуры конечностей, деформацию черепа и лита, гипоплазию легких, маловодие и даже антенатальную гибель. Кроме непосредственного отрицательного влияния на плод они приводят к спазму сосудов маточно-плацентарного бассейна, еще более усугубляя страдания плода.

Также категорически противопоказаны на протяжении всей беременности блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Для лечения ХСН у беременных используют препараты различных групп:

диуретики при явных клинических признаках задержки жидкости в организме; препаратом выбора является фуросемид (40 мг/суг 2-3 раза в неделю);
сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,50 мг/сут) назначают при тахисистолической форме фибрилляции предсердий. СН IIА и выше стадий, III-IV ФК;
периферические вазодилататоры используют при СН с признаками легочного застоя: молсидомин по 3-8 мг 3 раза в сутки (противопоказан в I триместре);
бета-адреноблокаторы назначают всем пациентам с ХСН II-IV ФК, начиная с минимальной дозы, постепенно повышенная ее еженедельно до целевой дозы: метопролол или атенолол (с 6,25 до 50 мг), карведилол (с 3,125 до 25 мг), бисопролол (с 1,25 до 10 мг), небиволол (с 1,25 до 10 мг). При назначении бета-адреноблокаторов следует помнить, что они повышают тонус матки и при угрозе прерывания беременности могут стать причиной невынашивания; они также снижают маточно-плацентарный кровоток. Одним из доказанных негативных последствий применения бета-блокаторов во время беременности является задержка роста плода. Учитывая, что бета-адреноблокаторы могут вызвать брадикардию и гипотензию у новорожденного, следует прекратить их прием за 48 ч до родов;
средства, нормализующие метаболизм миокарда: рибоксин (0,2 г 3 раза в сутки), витамины, калия оротат (0,25 -0,5 г 3 раза в сутки), триметазидин (20 мг 3 раза в сутки).

При лечении сердечной недостаточности у беременных с диастолической дисфункцией левого желудочка используют верапамил, бета-адреноблокаторы, Следует отказаться (или очень ограниченно использовать) от сердечных гликозидов, диуретиков, нитратов (назначаемых при систолическом варианте СН).

Источник