Хроническая сердечная недостаточность федеральные клинические рекомендации
Хроническая сердечная недостаточность – заболевание, при котором сердце теряет способность работать с нормальной интенсивностью. Часто данное состояние развивается в результате инфекции или является следствием других хронических соматических патологий.
Сердечная недостаточность представляет собой синдром, характеризующийся наличием типичных клинических проявлений признаков причиной которых является нарушение структуры и функции сердца.
Это приводит к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке.
Согласно классификации МКБ-10, сердечная недостаточность делится на следующие формы:
I50.0 Застойная сердечная недостаточность
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная
Рассмотрим понятие ХСН, клинические рекомендации по ее диагностике и лечению.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
ХСН: данные по России
В России основными причинами развития хронической сердечной недостаточности являются артериальная гипертензия и ИБС.
У половины всех больных ХСН встречается одновременно и то, и другое заболевание. Среди других причин нужно отметить пороки сердца и инфекционные поражения миокарда.
Критерии качества специализированной медпомощи при левожелудочковой недостаточности в Системе Консилиум.
Еще 30-40 лет назад средняя выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью не превышала 5 лет.
Однако сегодня развитие медицины и разработка новейших методик лечения позволили не только существенно сократить смертность, но и уменьшить число госпитализаций по причине декомпенсации заболевания.
Средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I–IV функционального класса составляет 6%, а среди лиц с клинически выраженной ХСН – 12%.
Прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса зависит от причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции, но он, как правило, более благоприятен, чем прогноз пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса.
Хроническая сердечная недостаточность: клинические рекомендации
Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности разработаны Национальным обществом по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда. Существует необходимость их пересмотра каждые три года.
Постановка диагноза ХСН
Согласно клиническим рекомендациям по сердечной недостаточности, диагностика заболевания опирается на соответствие следующим критериям:
- характерные клинические признаки и симптомы;
- данные объективного обследования, говорящие о наличии нарушений функции сердца;
- исключение других патологий и состояний со сходной клинической картиной;
- положительный эффект от проводимой мочегонной терапии, определение концентрации натрий уретических пептидов (в сомнительных случаях).
✔ Этиологические причины хронической сердечной недостаточности, таблица в Системе Консилиум.
Скачать документ
При опросе больного особое внимание нужно уделить наличию следующих жалоб:
- повышенная утомляемость;
- отеки ног;
- одышка;
- учащенное сердцебиение.
Наличие этих симптомов дает основание врачу заподозрить у больного наличие сердечной недостаточности.
Нужно иметь ввиду, что похожие признаки имеют и другие заболевания, не относящиеся к сердечной патологии.
При сборе анамнеза пристальное внимание уделяется наличию у больного патологий сердца, способствующих возникновению функциональных и структурных расстройств.
Длительный анамнез артериальной гипертензии, ИМ или инфекционное заболевание сердечной мышцы, перенесенные ранее, сильно повышают риск наличия СН у больных с вышеперечисленными клиническими проявлениями.
А отсутствие же в анамнезе патологий, указанных выше, сводит риск наличия сердечной недостаточности к минимуму.
Для верификации диагноза «хроническая сердечная недостаточность» всем больным показано определение уровня натрийуретических гормонов.
Ключевую роль в диагностике хронической сердечной недостаточности играют инструментальные методы исследования:
- ЭКГ.
- Эхо-КГ.
Для верификации диагноза всем пациентам назначается 12-канальная ЭКГ с оценкой сердечного ритма, ЧСС, морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения и гипертрофии сердечной мышцы.
При полностью нормальной ЭКГ диагноз «хроническая сердечная недостаточность» маловероятен.
✔Эхокардиографические патологические показатели у больных с ХСН, в Системе Консилиум
Скачать документ
Лечение
Согласно клиническим рекомендациям по ХСН 2018 года, лечение этого заболевание направлено не только на устранение или облегчение симптоматики, но и на сокращение количества госпитализаций в стационар, а также на улучшение прогноза.
Это главные критерии качества и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности.
Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением уровня натрийуретических пептидов.
Всем больным важно, чтобы проводимые терапевтические мероприятия помогали снять симптомы, повышали качество жизни и его функциональные возможности, однако даже достижение этих целей не всегда сопровождается улучшением прогноза болезни.
Тем не менее, достижение всех поставленных целей –отличительная особенность современной и качественной медикаментозной терапии.
Данные, полученные по итогам нескольких крупных зарубежных исследований, позволили доказать, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс хронической сердечной недостаточности и качество жизни при добавлении к стандартной терапии у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а также у больных тяжелой формой заболевания.
Лицам с хронической сердечной недостаточностью при сохранении приступов стенокардии, несмотря на проводимую медикаментозное лечение, показана операция по реваскуляризации миокарда.
Больным с ХСН и сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 35%) при выраженном стенозе ствола левой коронарной артерии или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно) показано проведение коронарного шунтирования.
Хирургическая реваскуляризация проводится пациентам и с сохраненной, и со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Эта операция особенно актуальна у пациентов, имеющих тяжелое трехсосудистое поражение с вовлечением ствола левой коронарной артерии или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно), при проксимальном стенозе ПНА и двух- или трехсосудистом поражении.
Вживление кардиовертера-дефибриллятора показана больным с целью первичной профилактики:
- Внезапной сердечной смерти при ишемической систолической дисфункции левого желудочка, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, фракции выброса менее 35%, II–III функциональном классе, и ожидаемая продолжительность жизни которых составляет 1 год и более при хорошем функциональном статусе.
- Внезапной сердечной смерти при неишемической систолической дисфункциилевого желудочка, фрацкции выброса левого желудочка менее 35%, II–III функциональном классе и прогнозе выживаемости более 1 года при хорошем функциональном статусе.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не рекомендована:
- в течение 40 дней после перенесенного инфаркта, так как это никак не влияет на прогностические показатели при ХСН;
- пациентам с IV функциональным классом, рефрактерным к терапии, не имеющим показаний для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии, имплантации искусственного левого желудочка или пересадки сердца.
ХСН: применение бета-адреноблокаторов, в Системе Консилиум.
Врач-кардиолог должен повторно оценить состояние больного перед установкой или заменой ИКД, так как его статус может измениться.
Ношение устройства ИКД показано ограниченному кругу лиц, имеющих высокий риск внезапной коронарной смерти в течение ограниченного периода времени.
Согласно клиническим рекомендациям по лечению ХСН, больным с сердечной недостаточностью, сопровождающейся нарушениями гемодинамики показано вспомогательное кровообращение.
Это позволит поддержать жизненные функции пациента в ожидании пересадки сердца или до стабилизации состояния и проведения более прицельной терапии.
Больным с ХСН рефрактерного типа может быть проведено вживление постоянного вспомогательного кровообращения.
К методам ВК относят:
- внутриаортальную баллонную контропульсацию;
- экстракорпоральную мембранную оксигенацию;
- желудочковые и двухжелудочковые постоянные или пульсирующие насосы (искусственные левые желудочки);
- искусственное сердце.
Выбор метода зависит от предполагаемой продолжительности использования ВК.
Больным с острой декомпенсацией ХСН, тяжелыми расстройствами гемодинамики и кардиогенным шоком показаны методики краткосрочной механической поддержки. Однако минус их в том, что их невозможно использовать в амбулаторных условиях.
Еще один недостаток – низкая по сравнению с вживляемыми устройствами скорость потока. Если от вспомогательного кровообращения не получается уйти через несколько суток, принимается решение об имплантации устройства для длительного ВК.
В любом случае приборы для вспомогательного кровообращения рассматриваются исключительно как переходный этап для стабилизации гемодинамики, восстановления функции органов и принятии решения о возможности пересадки сердца или вживлении аппарата ВК на длительное время.
Пересадка сердца – сложнейшая методика, использование которой, согласно клиническим рекомендациям по хронической сердечной недостаточности 2018 года, целесообразно лишь у ограниченного числа больных, находящихся в терминальной стадии ХСН.
Согласно статистике, в лист ожидания попадает в 3 раза больше пациентов в год, чем фактически производится трансплантаций, а смертность пациентов из него, например, в 2013 году составила 21,7%.
Больные, находящиеся на аппарате вспомогательного кровообращения в качестве переходного этапа лечения, имеют лучшую выживаемость во время ожидания своей очереди на трансплантацию.
Также нужно отметить, что проведение поддержки кровообращения механическим способом у некоторых больных дает толчок к обратному ремоделированию сердца и улучшению функций левого желудочка.
Такой вариант развития событий наиболее вероятен у молодых пациентов, чья сердечная недостаточность развилась в результате перенесенного острого миокардита.
Если же речь идет о правожелудочковой недостаточности, рассматривается вопрос об имплантации временного экстракорпорального правожелудочкового аппарата с центробежным насосом в дополнение к искусственному левому желудочку.
Существует мнение, что большая часть случаев ХСН вполне может ограничиваться наблюдением и контролем врача-терапевта при условии, что у него достаточно опыта в ведении таких больных.
Если же у пациента, несмотря на проводимое лечение, сохраняются симптомы заболевания, к терапии необходимо подключать врача-кардиолога.
Сегодня широко применяются схемы лечения сердечной недостаточности, основанные на тесном контакте двух специалистов.
Очень важно информирование больного и его близких об основных особенностях течения заболевания, методах терапии и показаниях к ней, а также с принципами дозирования медикаментов, ожидаемыми эффектами от их приема и возможными побочными реакциями.
Не менее важный момент – обучение пациентов навыкам самостоятельного контроля симптомов заболевания для своевременного выявления начинающейся декомпенсации.
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Эксперты NICE рекомендуют командный подход лечения сердечной недостаточности.
Междисциплинарная команда лечения сердечной недостаточности (MКСН) должна включать:
• ведущий врач со специальной подготовкой в области ведения больных с СН (обычно консультант-кардиолог), который отвечает за клинический диагноз
• специализированная медсестра
• специалист-координатор (с опытом ведения пациентов с СН), который должен организовать проведение диф диагноза и предоставить полноценную информацию людям, с впервые диагностированной СН (см. по ссылке), оптимизировать лечение, назначать новые лекарства, требующие специального контроля, продолжать наблюдать за состоянием пациента после вмешательства, например, такого как имплантация дефибриллятора кардиовертера или ресинхронизирующего устройства; по мере необходимости, привлекать на консультацию других специалистов, направлять пациентов на другие виды лечения, включая реабилитацию, паллиативную или социальную помощь (для пожилых людей).
МКСН должна работать в тесной взаимосвязи ссотрудниками первичной медико-санитарной помощи, которые в свою очередь должны выполнять следующие функции (включая те периоды, когда пациент также получает помощь от МКСН):
• обеспечение эффективных связей между различными услугами по уходу и медицинской помощью,
• изучение всех вопросы, связанных с лечением пациента, в т.ч. долговременного ухода, если в этом будет необходимость
- приглашение пациента на осмотр по крайней мере каждые 6 месяцев и обновлять клинические записи (состояние , назначения)
• обеспечение при необходимости консультации пациента у специалиста МКСН.
Тактика ведения после эпизода острой СН
Рекомендации по диагностике и лечению острой СН (см. по ссылке).
Пациента после эпизода ОСН рекомендуется выписывать из больницы только тогда, когда клиническое состояние стабилизировано, а лечение оптимизировано. Сроки выписки должны учитывать пожелания человека и его семьи или опекуна, а также уровень помощи и поддержки, которые могут быть предоставлены в первичной медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощьобеспечивает рутинноеведение пациентов с СН после стабилизации состояния и оптимизации лечения.
Пациенту, его семье или опекуну (если это необходимо) рекомендуется отдать на руки письменную выписку, и копии — специалистам системы здравоохранения и социальной помощи, вовлеченным в оказание помощи/уход за пациентом.
Специалист-координатор их МДКСН должен написать для каждого пациента следующую информацию:
• диагноз и этиология СН (конкретного пациента)
- перечень препаратов, дозы; сроки, когда необходимо пересмотреть лечение и любые вопросы, касающиеся поддержки/наблюдения, связанные с приемом лекарств
- функциональные способности и любые потребности в социальной помощи, включая необходимость постоянного постороннего ухода на момент осмотра
- планы по улучшению состояния, включая реабилитацию и доступ к социальной помощи
- симптомы, которые следует оценить в случае ухудшения состояния
- алгоритм действий в случае необходимости помощи специалиста из МДКСН, если необходимо — контактные данные (как правило, специализированная в области СН медсестра), в качестве альтернативы – специалиста для неотложного осмотра пациента и оказания помощи, дополнительные источники информации .
Диагностика СН
1. Сбор анамнеза, клиническое обследование.
2 При подозрении на СН – провести анализ на мозговой N-терминальный натрийуретический пептид pro-B (NT proBNP). Поскольку очень высокие уровни NT proBNP связаны с плохим прогнозом, то при уровне NT proBNP выше 2000 нг / литр (236 пмоль / литр) в срочном порядке рекомендуется консультация специалиста и трансторакальная эхокг в течение 2 недель. При подозрении на СН и уровне NT proBNP от 400 до 2000 нг / литр (от 47 до 236 пмоль / литр), консультация специалиста и трансторакальная ЭХОКГ рекомендуется в течение 6 недель.
Уровень NT proBNP менее 400 нг / литр (47 пмоль / л) свидетельствует о том, что диагноз СН менее вероятен. По уровню NT proBNP нельзя дифференцировать СН с уменьшенной ФВ от СН с сохраненной ФВ. Рекомендуется исключить альтернативные причины симптомов СН при NT-proBNP ниже 400 нг / л. Если существует опасение, что симптомы могут быть связаны с сердечной недостаточностью, рекомендуется направить на консультацию к специалисту.
Факторы, влияющие на уровень сывороточных натрийуретических пептидов
снижающие: ожирение, лечение диуретиками, ингибиторами АПФ , бета-блокаторами, блокаторами рецепторов ангиотензина II (ARB), антагонистами рецепторов ангиотензина (БРА), повышающие: другие, кроме СН, причины (например, возраст старше 70 лет, гипертрофия левого желудочка, ишемия, тахикардия, перегрузка правого желудочка, гипоксия [включая легочную эмболию], почечная дисфункцию [eGFR менее 60 мл /minute/1,73 м2], сепсис, ХОБЛ, диабет или цирроз печени).
- Эхокг рекомендуется для исключения поражения клапанов сердца, оценки систолической (и диастолической) функции (левого) желудочка. ЭХОКГ должна выполняться на оборудовании высокого разрешения опытными специалистами, прошедшими обучение по соответствующим профессиональным стандартам. Потребность и спрос на эти исследования не должны ставить под угрозу качество. Альтернативные методы визуализации сердца рекомендуются (например, радионуклидная ангиография, МРТ или трансэзофагеальная ЭХОКГ), если при трансторакальной ЭХОКГ имеет место плохая визуализация
- ЭКГ.
- Следующие исследования рекомендуются для оценки отягчающих факторов и / или альтернативных диагнозов:
- рентгенограмма грудной клетки
- анализы крови: (функция почек, щитовидной железы, печени, липидный профиль, гликозилированный гемоглобин (HbA1c),полный анализ крови)
- анализ мочи
- пикфлуометрия или спирометрия
- При СН на фоне пороков клапанов сердца рекомендуется консультация соответствующего специалиста
Рекомендуется предоставлять информацию пациентам (членам семьи, ухаживающему за пациентом человеку) в открытой и честной манере, с проявлением эмпатии, в т.ч. по вопросу неопределенности прогнозирования течения СН. Повторите обсуждения, если СН прогрессирует. Специалист-координатор МДКСН должен предлагать пациентам с впервые диагностированной СН, расширенную консультацию, после чего через 2 недели провести вторую консультацию, если это возможно. При каждой консультации рекомендуется:
• обсуждать диагноз и прогноз
• объяснять терминологию СН
• обсуждать методы диагностики и лечения, риск внезапной смерти,
- поощрять человека и его семью или опекунов задавать любые вопросы, которые у них есть.
Лечение СН с уменьшенной ФВ
Препараты первой линии — ингибитор АПФ и бета-блокатор, лицензированный для лечения СН у лиц с уменьшенной ФВ. Не предлагать терапию ингибитором АПФ, если есть подозрение на гемодинамически значимый клапанный порок до тех пор, пока пациента не проконсультирует специалист. Терапию ингибитором АПФ рекомендуется начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая с интервалами каждые 2 недели(например) до достижения целевой или максимально переносимой дозы. Рекомендуется контроль
- уровня натрия и калия сыворотки, функции почек до и через 1-2 недели от начала терапии ингибиторами АПФ и после каждого увеличения дозы.
- уровня АД до и после каждого увеличения дозы ингибитора АПФ.
После достижения целевой или максимально допустимой дозы ингибитора АПФ — ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.
Если пациент не переносит (плохо переносит/противопоказаны) ингибиторы АПФ рекомендуется БРА, лицензированный для лечения СНс уменьшенной ФВ. На фоне лечения рекомендуется контроль натрия и калия сыворотки, функции почек до и после начала приема БРА и после каждого увеличения дозы(+АД). После достижения целевой или максимально допустимой дозы БРА рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.
Не рекомендуется отказываться от лечения бета-блокатором исключительно из-за возраста или наличия заболевания периферических сосудов, эректильной дисфункции, диабета, интерстициальной болезни легких или ХОБЛ. Общее правило их назначения «с минимальной дозы, медленно увеличивая», контролируя АД, ЧСС и клинический статус после каждого увеличения дозы. Если пациент принимал бета-блокатор в связи с имеющейся патологией (например, стенокардия или гипертония) и него развилась СНс уменьшенной ФВ, рекомендуется перевести его на бета-блокатор, лицензированный для лечения СН.
Антагонисты минералкокортикоидных рецепторов (АМР), помимо ингибитора АПФ (или БРА) и бета-блокатора, рекомендуется при СН с уменьшенной ФВ, если у пациента сохраняются симптомы СН. Контроль уровня натрия и калия сыворотки, функции почек, АД рекомендуется до и после начала применения АМР и после каждого увеличения дозы. После достижения целевой или максимально допустимой дозы АМР рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.
Дополнительная медикаментозная терапия
Ивабрадин рекомендуется:
• при стойких симптомах хронической СН от II до IV ФК (NYHA) с систолической дисфункцией и
• синусовом ритме с ЧСС 75 или более в мин и
• с ФВ левого желудочка 35% или менее
в сочетании со стандартной терапией (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона), или когда терапия бета-блокаторами противопоказана или плохо переносится. Ивабрадин следует начинать только после стабилизации состояния, через 4 недели оптимальной стандартной терапии ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и антагонистами альдостерона. Дозирование и мониторинг должен проводиться специалистом в области СН.
Сакубитрилвалсартан
рекомендуется в качестве варианта лечения симптоматической хронической СН с уменьшенной ФВ, только у пациентовс симптомами I и II ФК NYHA иФВЛЖ ≤35%, если нет эффекта на фоне стабильной дозы ингибиторов АПФ или БРА(или не показаны). Лечение сакубитрил-валсартаном должно начаться специалистом по СН.
Гидралазинв сочетании с нитратом назначает специалист по СН, если у пациента имеются признаки III / IV класс NYHA с уменьшенной ФВ.
Дигоксин – показан при ФП и СН если состояние пациента ухудшается, несмотря на лечение с применением препаратов первой линии. До назначения рекомендуется консультация специалиста. Мониторинг концентрации дигоксина в сыворотке крови не рекомендуется. Оценка концентрации дигоксина, проведенная в течение 8-12 часов от момента принятия последней дозы, может быть полезна для подтверждения клинических признаков интоксикации. Концентрацию дигоксина в сыворотке следует интерпретировать в клиническом контексте, поскольку токсичность может возникать даже тогда, когда концентрация находится в «терапевтическом диапазоне».
Лечение СН с уменьшенной ФВ и ХБП (хроническиеболезни почек)
ПриeGFR≥30 мл / мин / 1,73 м2вышеуказанное лечение,
При eGFR≤ 45 мл / мин / 1,73 м2 более низкие дозы и / или более медленное титрование дозы препаратов.
При eGFR ниже 30 мл / мин / 1,73 м2 рекомендуется коррекция лечения совместно с нефрологом, учитывая повышенный риск гиперкалиемии.
Диуретики должны использоваться регулярно для уменьшения/устранения симптомов застоя и задержки жидкости с титрованием дозы (вверх и вниз) в соответствии с необходимостью. При сохраненной ФВ, как правило, назначается низкая или средняя доза петлевых диуретиков (например, менее 80 мг фуросемида в день). Если улучшения на этой дозе нет, рекомендуется консультация специалиста.
Блокаторы кальциевых каналов — рекомендуется избегать назначения короткодействующих блокаторов, верапамила, дилтиазема при сниженной ФВ.
Амиодарон Решение о назначении амиодарона принимается в процессе консультации со специалистом. Если пациент принимает амиодарон, рекомендуется контроль функции печени и щитовидной железы, выявление побочных эффектов, как часть ежедневного 6-месячного наблюдения.
Если СН сочетается с ФП рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтов (atrialfibrillation) . При синусовом ритме антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с тромбоэмболиями в анамнезе, аневризмой левого желудочка или внутрисердечным тромбом.
Прививки — рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Вакцинация против пневмококка проводится только один раз.
Ограничение соли и жидкости Нельзя рекомендовать рутинно ограничивать потребление натрия или жидкости. Рекомендуется уточнить о потреблении соли и жидкости и, при необходимости:
• ограничить потребление жидкости при гипонатриемия разведения
- снизить потребление при высоком уровне потребления соли и / или жидкости.
В дальнейшем следует постоянно оценивать необходимость ограничения соли или жидкости. Рекомендуется избегать заменителей соли, содержащих калий.
Алкоголь и курение см. по ссылке.
Путешествие самолетом — возможно для большинства пациентов с СН, в зависимости от их клинического состояния.
Вопросы наблюдения.
Все пациенты с хронической СН нуждаются в мониторинге:
функциональной работоспособности,
потребления жидкости/выделения мочи,
сердечного ритма (минимум — пульс), когнитивного статуса и состояния питания принимаемых препаратов, включая необходимость изменений и возможных побочных эффектов функции почек.
Более подробный мониторинг необходим, если у пациента имеются серьезные коморбидные заболевания или если состояние пациента ухудшилось со времени предыдущего осмотра.
Интервал осмотров должна зависеть от клинического статуса и стабильности состояния (от нескольких дней до 2 недель), если клиническое состояние или назначаемое лечение было изменено. При стабильном состоянии — по крайней мере 1 раз в 6 месяцев при доказанной СН.
Пациенты, которые хотят участвовать в мониторинге своего состояния, должны пройти соответствующее обучение и получать поддержку со стороны своего врача, чтобы руководствоваться четкими инструкциями в случае ухудшения состояния.
Измерение NT-proBNP для оптимизации лечения рекомендуется только на этапе специализированной медицинской помощи у людей в возрасте до 75 лет, с низкой ФВ и eGFR выше 60 мл / мин / 1,73 м2.
Специализированное лечение
Коронарную реваскуляризацию не рекомендуется предлагать в качестве рутинной процедуры при СН со сниженной ФВ людям с СН с уменьшенной ФВ при ИБС.
Решение вопроса о трансплантации сердца рекомендуется в индивидуальном порядке при тяжелых рефрактерных симптомах или рефрактерным кардиогенным шоком.
Имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор (ИКД) и ресинхронизирующая терапия сердца (см. по ссылке). При обсуждении вопроса об ИКД с пациентом:
• объясните риски, преимущества и последствия ИКД,
• убедитесь, что человек знает, что функция дефибриллятора может быть дезактивирована, не влияя на ресинхронизацию или стимуляцию сердца, и снова может быть активирована
• объясните в каких ситуациях может быть предложена дезактивация
• предоставьте письменную информацию, охватывающую обсуждаемые вопросы.
Рекомендуется пересматривать преимущества и потенциальный вред активного КД:
• при каждом осмотре (1 раз в 6-мес)
- при изменении целей лечения
- как часть планирования паллиативной помощи, если считается, что состояние пациента терминальное
Реабилитация
Рекомендуется персонализированная программа реабилитации (вне периодов нестабильного состояния). Программе должна предшествовать оценка функционального статуса пациента. Программа должна включать физическую активность, психологический и образовательный компонент, должна сопровождаться информацией, предоставляемой специалистами здравоохранения.
Паллиативная помощь
Не рекомендуется долгосрочная кислородная терапия. Долгосрочная домашняя кислородотерапия может быть предложена приналичии сопутствующих заболеваний, например, при ХОБЛ. Не рекомендуется применять инструментыоценки прогностического риска, чтобы определить направлять ли пациента на паллиативную помощь. Если симптомы ухудшаются, несмотря на оптимальное лечение, обсудите потребность в паллиативной помощи с МДКСН и оцените потребность в паллиативной помощи. Если специалисты считают, что пациент может умереть в течение 2 — 3 дней , рекомендуется см по ссылке.
С полным текстом рекомендаций «Chronic heart failure in adults: diagnosis and management/ NICE guideline [NG106] Published date: September 2018» можно ознакомиться на сайте.
Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.
Источник