Хроническая сердечная недостаточность декомпенсация шпаргалки 03

Классификация

Сердечная недостаточность – это очень опасное состояние, при котором сердце не способно в достаточной мере выполнять свои функции. Вследствие этого органы и все ткани организма не получают нужное количество крови, с которой поступают кислород и питательные вещества. Данное заболевание имеет несколько этапов развития, самый опасный, третий – декомпенсация.

Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации часто приводит к смертельному исходу. В данном случае сердце не справляется со своей задачей не только при физических или эмоциональных нагрузках, но даже если человек находится в спокойном состоянии. Данная форма необратима, и поэтому настолько опасна.

Для декомпенсированной сердечной недостаточности характерно:

• Увеличение миокарда, а точнее – его растяжение и истончение.
• Задержка жидкости в организме.
• Стремительное снижение сердечного выброса.
• Отечность миокарда.

Хроническая форма декомпенсации – это длительный процесс, то есть данная патология развивается на протяжении годов, и при этом прогрессирует. Особенность ее заключается в том, что вследствие какого-либо поражения органа (некроз, воспаление, дисплазия), клетки миокарда изменяются. Это отражается на его функционировании. Но клетки, которые еще не поражены, выполняют работу, компенсируя дисфункцию пораженных миоцитов. Далее происходит декомпенсация, и сердце не способно перекачивать кровь в нужном количестве.

Декомпенсированную сердечную недостаточность разделяют по локализации:

1. Патология левого желудочка. Диастолический тип – при этом полость не способна получить нужное количество крови. Это чревато перегрузкой левого предсердия и застойным процессом в легких. Но сердечный выброс в аорту еще сохранен. Систолический тип – левый желудочек расширен, снижен сердечный выброс. Сократительная функция желудочка нарушена.
2. Патология правого желудочка. Она характеризируется застойным процессом в большом кругу кровообращения, а малый при этом недостаточно снабжается кровью.
3. Смешанная форма. Она встречается очень редко. Для нее характерна дисфункция и левого, и правого желудочков.

Симптомы

Патология проявляет достаточно много симптомов. Нет каких-либо специфических признаков, по которым можно диагностировать болезнь точно.

Декомпенсированная сердечная недостаточность – это последствие других заболеваний сердца, поэтому клиническая картина достаточно разнообразна, так как одни симптомы наслаиваются на другие.

Основные симптомы декомпенсированной сердечной недостаточности:

• Одышка. Она проявляется при небольших нагрузках, но если нет соответствующего лечения, то патология прогрессирует, и беспокоит, даже если человек находится в спокойном состоянии. Возникает это вследствие застойных процессов в легких.
• Отечности ног и рук. Объясняются они нарушенным оттоком жидкости из организма. При этом поражается также и сердечная мышца.
• Сухой кашель.
• Болевые ощущения или дискомфорт в области правого подреберья.
• Асцит – водянка в брюшной полости. При этом живот и вес человека значительно увеличиваются.
• Общая слабость, чувство переутомления.
• Холодные стопы и кисти рук.
• Небольшое количество мочи, редкие позывы к мочеиспусканию.

При обследовании врачи обнаруживают хрипы в легких, аритмию, застойные процессы. Наблюдается повышение давления в яремной вене.

Причины

Причинами хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации являются различные заболевания сердечно-сосудистой системы, которые не лечились вовремя.

Декомпенсированная сердечная недостаточность возникает по таким причинам:

• Гипертоническая болезнь, а точнее, запустить необратимый процесс может гипертонический криз.
• Врожденные пороки сердца. Это аномалии сердечных клапанов, вследствие которых происходит сбой сердечной работы.
• Миокардит.
• Стабильная тахиаритмия.
• Кардиомиопатия гипертрофического типа.

Вышеперечисленные причины относятся к сердечным патологиям. Также сердечную недостаточность могут вызывать и другие факторы:

• Хронический алкоголизм.
• Отравление организма бактериально-токсического типа.
• Бронхиальная астма, которая не лечилась и перешла в запущенную форму.
• Неправильное лечение или же его отсутствие на первой стадии патологии.
• Ожирение.
• Сахарный диабет.

Лечение

Перед тем как назначить метод лечебной терапии и конкретные препараты, врач проводит полное обследование. К нему относится изучение анамнеза, так как если развилась последняя стадия заболевания, то у человек уже есть история болезни. Также проводится физикальный осмотр.

Обязательно пациенту нужно сдать анализы крови и мочи. Из инструментальных исследований назначается рентренография и ЭХО-кардиография. К современным методам диагностики относятся МРТ и КТ. Они очень информативны, их могут назначать вместо рентгена и УЗИ. Уже после необходимых исследований назначаются лекарственные препараты.

Лечение должно быть направлено на устранение декомпенсации организма и восстановление основных его функций, нейтрализовать застойные процессы. Терапия обязательно проходит под наблюдением врачей, то есть только в условиях стационара. Больному нужен постельный режим, обязательно исключается любая нагрузка (физическая и эмоциональная). Пациент должен периодически садиться или делать несколько шагов. Это поможет предотвратить застойные процессы и образование тромбов.

Медикаментозная терапия

Декомпенсированная сердечная недостаточность лечится комплексом из разнообразных препаратов. Важно принимать:

• Ингибиторы АПФ.
• Бета-ингибиторы. Эти препараты помогают сократить потребности миокарда.
• Сердечные гликозиды. Эти препараты способствуют увеличению сердечного выброса.
• Антагонисты альдостерона. Эти средства повышают артериальное давление и выводят излишки жидкости из организма.
• Антиаритмические препараты.

Важно принимать антигипентензивные препараты, средства, которые влияют на реологические качества крови и липидный обмен. Дополнительно требуются диуретики.

При запущенной сердечной недостаточности назначаются и другие лекарства. Так как от дисфункции сердца страдает весь организм, требуется прием гепатопротекторов, иммуномодуляторов и витаминных комплексов.

Важно, чтобы комплекс препаратов назначал квалифицированный специалист, потому как все сердечные лекарства имеют достаточно большой список побочных эффектов. Только врач может назначить терапию, исходя из всех индивидуальных особенностей организма пациента, чтобы снизить вероятность проявления таких действий на организм.

Хирургические операции

Чаще всего при сердечной декомпенсации назначается хирургическое лечение. К таким методам относятся:

• шунтирование сосудов;
• ангиопластика коронарного типа;
• установка дефибриллятора или кардиостимулятора.

Радикальное хирургическое лечение назначается пациентам, у которых есть необратимые изменения структуры органов. При этом может требоваться пересадка легких, сердца или крупных артерий.

При сердечной недостаточности левого желудочка пациентам имплантируют специальный аппарат, который функционирует за него. Некоторое время назад врачи устанавливали данный аппарат временно, до пересадки сердца, но сейчас доказано, что он значительно продлевает жизнь пациентов.

Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации – это такое тяжелое состояние, при котором в большинстве случаев наступает летальный исход. Поэтому заниматься самолечением в данном случае просто противопоказано. Согласно статистике, около 75% мужчин и 62% женщин не проживают больше 5 лет с такой патологией. Но такие цифры обусловлены тем, что люди несвоевременно обращаются к врачам.

При поступлении пациента в больницу удобно классифицировать его состояние с помощью следующей схемы (Табл.)

Признаки застоя: ортопноэ, хрипы в легких, расширение шейных вен, отеки, асцит.

Признаки низкой перфузии: малый пульс, холодные конечности, загруженность. Исключить гипотензию вследствие приема ИАПФ, гипонатриемию.

Целью лечения декомпенсированного больного является его перемещение в группу А, где гемодинамический профиль пациента в норме, то есть теплый и сухой.

Больные группы В нуждаются прежде всего в снижении давления наполнения левого желудочка путем увеличения количества выделяемой жидкости с помощью диуретиков. После окончания периода форсированного диуреза возможно увеличение доз иАПФ до исходных или попытаться достичь большей дозы.

Пациентов группы С необходимо «разогреть» перед тем как «высушить». Обычно у них снижение сердечного выброса сопровождается повышенным сосудистым сопротивлением. Применение внутривенных вазодилататоров помогает корригировать это. Кроме того, возможно использование прямых стимуляторов сократимости — добутамина, низких доз допамина, милринона. Необходимо соблюдать осторожность, поскольку препараты этой группы повышают риск развития тахиаритмий и ишемии.

У пациентов группы L необходимо провести все диагностические мероприятия, позволяющие достоверно исключить скрытый застой. Если задержка жидкости исключена, то одышка, скорее всего, не связана с ХСН. В тех редких случаях, когда это не так, также необходимы вазодилататоры. Применение внутривенных средств с положительным инотропным эффектом дает лишь временный эффект. Титрация дозы бета-адреноблокатора должна проводиться в амбулаторном порядке, крайне осторожно, под тщательным контролем участкового врача.

Ключевые позиции занимают внутривенные инъекции петлевых диуретиков. В нашей стране это прежде всего фуросемид. Дозу препарата определяют индивидуально по реакции гемодинамики и диуреза на первое введение. Если нет данных о длительности приема фуросемида и его ежедневной дозе, начинают с 10 мг, при недостаточном эффекте дозу удваивают каждые 2 часа. Есть опыт постоянного внутривенного капельного введения фуросемида.

Главное условие успеха — применение петлевых диуретиков на фоне иАПФ и спиронолактона. Поскольку часто декомпенсации ХСН сопутствует артериальная гипотензия, иАПФ назначают в минимальной дозе, постепенно титруя ее до максимально переносимой. В период декомпенсации спиронолактон применяют в больших дозах (100—200 мг/сут), что позволяет добиться потенцирования диуретического эффекта петлевых диуретиков и преодоления рефрактерности к ним. Однако назначение высоких доз спиронолактона также может быть ограничено гипотонией или снижением почечной функции с гиперкалиемией. В таких случаях максимально переносимая доза устанавливается индивидуально.

Обычно бета-адреноблокаторы назначают пациентам, у которых удалось достичь компенсации ХСН, в дополнение к уже отработанным дозам диуретиков и иАПФ. Однако закончившееся недавно исследование CIBIS III показало отсутствие преимуществ у такой стратегии в сравнении с назначением бета-адреноблокатора перед иАПФ. У больных с декомпенсацией ХСН, уже получающих бета-блокаторы, их отмена может оказаться более опасной, чем риск развития побочных эффектов. В этой ситуации лучше рассмотреть временное снижение дозы бета-адреноблокатора.

Среди негликозидных препаратов с положительным инотропным действием на сегодняшний день наиболее безопасным является кальциевый сенситезатор Левосимендан. Его эффективность и безопасность были изучены в исследованиях LIDO, CASINO и RUSSLAN. Левосимендан обладает определенным вазодилатирующим эффектом, что ограничивает его применение у пациентов с САД ниже 85 мм рт.ст. Осторожность, с которой в настоящее время относятся к этому препарату, продиктована результатами исследований REVIVE и SURVIVE.

Возможности лечения декомпенсированных больных новыми препаратами (ваптаны, несеритид) в настоящий момент изучаются, однозначно рекомендованных средств среди них пока нет.

Улучшить отток тканевой жидкости в кровеносное русло помогает введение альбумина или плазмы. Это особенно эффективно у истощенных больных с гипопротеинемией и низким онкотическим давлением. Несколько улучшить фильтрацию может эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно, после чего лазикс). Вводят его при систолическом АД>100 мм?рт.ст., при более низком АД применяют глюкокортикоиды и допамин в так называемой почечной дозе (2—5 мкг/мин).

Одним из эффективных способов лечения рефрактерных отеков является изолированная ультрафильтрация. Противопоказаниями к ее проведению становятся стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения.

Кроме того, нельзя забывать о современных возможностях хирургической помощи таким пациентам — имплантации механических вспомогательных устройств. К сожалению, в нашей стране эти методики используются недостаточно широко.