Хроническая сердечная недостаточность актуальность темы

ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÐÅÔÅÐÀÒ

Íà òåìó:

«Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü»

ÌÈÍÑÊ, 2000

Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÕÑÍ) – ýòî ñèíäðîì ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ÑÑÑ, ïðèâîäÿùèõ ê ñíèæåíèþ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà (íàðóøåíèþ ñîêðàùåíèÿ è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, ðàññëàáëåíèÿ), õðîíè÷åñêîé ãèïåðàêòèâàöèè íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì è ïðîÿâëÿþùèéñÿ îäûøêîé, ñåðäöåáèåíèåì, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòüþ, îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè è èçáûòî÷íîé çàäåðæêîé æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ôîðìóëÿð ïî ëå÷åíèþ ÕÑÍ, Ðîññèÿ).

Îñíîâíûå ïðè÷èíû ÕÑÍ:

• ÈÁÑ (> êàðäèîñêëåðîç);

• Àà (êàæäûé 3-èé æèòåëü Çåìëè);

• çàáîëåâàíèÿ ìèîêàðäà, íå ñâÿçàííûå ñ ÈÁÑ (ìèîêàðäèòû, ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ);

• ïîðîêè ñåðäöà;

• êàðäèîìèîïàòèè;

• äðóãèå ïðè÷èíû.

ÕÑÍ – àêòóàëüíîñòü:

• ñíèæåíèå êà÷åñòâà æèçíè íà 80%;

• ïîâûøåíèå ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè â 5 ðàç;

• ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü: ìåíåå ïîëîâèíû áîëüíûõ;

• â ñëó÷àå òÿæåëîé ÕÑÍ ïîëîâèíà ïàöèåíòîâ óìèðàþò â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà;

• ñàìàÿ ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ãîñïèòàëèçàöèé ïîæèëûõ áîëüíûõ;

• êîëè÷åñòâî ãîñïèòàëèçàöèé çà ïîñëåäíèå 15 ëåò âîçðîñëî âòðîå, à çà 40 ëåò – â 6 ðàç.

Ýâîëþöèÿ âçãëÿäîâ íà ïàòîãåíåç ÕÑÍ:

Äèàãíîç ÕÑÍ âîçìîæåí ëèøü ïðè íàëè÷èè 2-õ êëþ÷åâûõ êðèòåðèåâ:

• 1: ñèìïòîìû ÕÑÍ (îäûøêà èëè óòîìëÿåìîñòü ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå èëè â ïîêîå, îòåêè ëîäûæåê);

• 2: îáúåêòèâíûå äîêàçàòåëüñòâà äèñôóíêöèè ñåðäöà â ïîêîå (íàïðèìåð, ÝÕÎ-ÊÃ, îïðåäåëåíèå ÔÂ);

• ê ñîæàëåíèþ, íåò íè îäíîãî îáúåêòèâíîãî òåñòà, ÷òîáû ìîæíî áûëî îáúåêòèâíî äîêàçàòü ñòåïåíü ÕÑÍ (â öèôðàõ).

Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:

• I ñòàäèÿ (íà÷àëüíàÿ) – ñêðûòàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ òîëüêî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (îäûøêîé, òàõèêàðäèåé, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòüþ);

• II ñòàäèÿ (âûðàæåííàÿ) – äëèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè (çàñòîé â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ), íàðóøåíèå ôóíêöèé îðãàíîâ è îáìåíà âåùåñòâ âûðàæåíû è â ïîêîå:

­ ïåðèîä À – íà÷àëî äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëàáîâûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ñåðäöà èëè òîëüêî èõ ÷àñòè;

­ ïåðèîä Á – êîíåö äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëóáîêèìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ âñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà;

• III ñòàäèÿ (êîíå÷íàÿ, äèñòðîôè÷åñêàÿ) – òÿæ¸ëûå íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè, ñòîéêèå èçìåíåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ è ôóíêöèé âñåõ îðãàíîâ, íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû òêàíåé è îðãàíîâ.

Íåäîñòàòîê: íå äàåò âîçìîæíîñòè îöåíèòü ôóíêöèþ áîëüíîãî.

Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî NYHA:

• I êëàññ – îãðàíè÷åíèÿ îòñóòñòâóþò: îáû÷íàÿ (ïðèâû÷íàÿ) ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà íå âûçûâàåò âûðàæåííîé óòîìëÿåìîñòè, îäûøêè èëè ñåðäöåáèåíèÿ (íî åñòü çàáîëåâàíèå ñåðäöà!);

• II êëàññ – ëåãêîå (íåçíà÷èòåëüíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî ïðèâû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óòîìëåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó èëè áîëè;

• III êëàññ – âûðàæåííîå (çàìåòíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî íàãðóçêà ìåíåå îáû÷íîé ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ ñèìïòîìàòèêè;

• IV êëàññ – íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ êàêîé-ëèáî ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè áåç óõóäøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ (ïîÿâëåíèÿ äèñêîìôîðòà): ñèìïòîìû ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èìåþòñÿ äàæå â ïîêîå è óñèëèâàþòñÿ ïðè ëþáîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Òåñò ñ øåñòèìèíóòíîé õîäüáîé ìàêñèìàëüíî áûñòðûì øàãîì:

• ÔÊ I: 525-550 ì;

• ÔÊ II: 425-300 ì;

• ÔÊ III: 300-150 ì;

• ÔÊ IV: ìåíåå 150 ì.

Ê ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÕÑÍ

Öåëè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÕÑÍ:

• óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ (îäûøêè, ñåðäöåáèåíèÿ, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè, çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå);

• çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïóòåì çàùèòû îðãàíîâ-ìèøåíåé (ñåðäöà, ïî÷åê, ìîçãà, ñîñóäîâ, ìóñêóëàòóðû);

• óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè;

• ñíèæåíèå ÷èñëà ãîñïèòàëèçàöèé;

• ïðîäëåíèå æèçíè áîëüíîãî (óëó÷øåíèå ïðîãíîçà).

Îáùèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÕÑÍ:

• ðåçêîå îãðàíè÷åíèå (ïðè âîçìîæíîñòè – èñêëþ÷åíèå) óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (1 åãî ìîëåêóëà óäåðæèâàåò 5 ìîëåêóë âîäû; ýòî ìîùíûé èíäóêòîð àïîïòîçà êàðäèîìèîöèòîâ);

• ñíèæåíèå ìàññû òåëà ó òó÷íûõ ïàöèåíòîâ;

• êîððåêöèÿ ãèïåðòåíçèè, ãèïåðëèïèäåìèè è ÑÄ;

• îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè è æèäêîñòè (äî 1-1,5 ë/ñóò);

• åæåäíåâíîå âçâåøèâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ ñêðûòûõ îòåêîâ;

• ðåãóëÿðíûå óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè (ëó÷øå âñåãî õîäüáà);

• èçáåãàòü ïðèåìà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ (îáëàäàþò êàðäèîäåïðåññèâíûì ýôôåêòîì), áîëüøèíñòâà àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ (âåðàïàìèë: êàðäèîäåïðåññèâíûé ýôôåêò, ÄÃÏ: àêòèâèðóþò ñèìïàòè÷åñêóþ íåðâíóþ ñèñòåìó), ÍÏÂÏ (áîëüøèíñòâî èõ çàäåðæèâàåò æèäêîñòü â îðãàíèçìå, ïîâûøàåò ÀÄ, ñíèæàåò àêòèâíîñòü ÈÀÏÔ è â-ÀÁ).

Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ ÕÑÍ

«Íåãàòèâíûå» íåéðîãóìîðàëüíûå èçìåíåíèÿ ïðè ÕÑÍ:

• ïîâûøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà);

• ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ðåíèíà è àíãèîòåíçèíà II;

• ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àëüäîñòåðîíà;

• ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÔÍÎá;

• ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýíäîòåëèíà, âàçîïðåññèíà, âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ïðîñòàãëàíäèíîâ;

• è ðÿä äðóãèõ ýôôåêòîâ.

Òðè ãðóïïû ïðåïàðàòîâ:

• îñíîâíûå;

• äîïîëíèòåëüíûå;

• âñïîìîãàòåëüíûå.

Îñíîâíûå ïðåïàðàòû: 5 ãðóïï. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè À.

Ïðåïàðàòû ¹1 â ëå÷åíèè ÕÑÍ – èíãèáèòîðû ÀÏÔ.

Îñíîâíûå ýôôåêòû ÀÒII:

• ïîòåíöèðóåò àêòèâíîñòü äðóãèõ íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ñèìïàòîàäðåíàëîâîé, ÀÄÃ, ýíäîòåëèíà, àëüäîñòåðîíà);

• èøåìèÿ ïî÷åê, çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;

• êîðîíàðíàÿ è ñèñòåìíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ;

• òîêñè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñàìèõ êàðäèîìèîöèòîâ, ñòèìóëÿöèÿ èõ àïîïòîçà;

• ãèïåðïëàçèÿ è äèôôåðåíöèàöèÿ ôèáðîáëàñòîâ è äð.

Ðîëü öèðêóëèðóþùåé è òêàíåâîé ÐÀÀÑ:

ÐÀÀÑ ïëàçìû (10%) – êðàòêîâðåìåííûå ýôôåêòû:

• ñåðäöå: ïîëîæèòåëüíûé õðîíîòðîïíûé è àðèòìîãåííûé ýôôåêò;

• ïî÷êè: çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;

• ñîñóäû: âàçîêîíñòðèêöèÿ.

Òêàíåâàÿ ÐÀÀÑ (90%) – äîëãîâðåìåííûå ýôôåêòû:

• ñåðäöå: ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà;

• ïî÷êè: êëóáî÷êîâàÿ ãèïåðòåíçèÿ;

• ñîñóäû: ãèïåðòðîôèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê.

Äîêàçàíî:

• âêëþ÷åíèå â êîìïëåêñ òåðàïèè ÈÀÏÔ íå òîëüêî óëó÷øàåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íî è ñíèæàåò ðèñê ñìåðòè;

• ïðèìåíåíèå ÈÀÏÔ äàæå ïðè íà÷àëüíîé äèñôóíêöèè ËÆ ïîçâîëÿåò çàìåäëèòü ïðîãðåññèðîâàíèå ÕÑÍ è íàñòóïëåíèå äåêîìïåíñàöèè.

Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ïðè ÕÑÍ:

• êàïòîïðèë 50-85 ìã;

• ýíàëàïðèë 10-20 ìã/ñóò;

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: êàøåëü, ñëàáîñòü.

Ìèôû:

• áîëüøå äîçà – áîëüøå îñëîæíåíèÿ;

• ÷àñòûé êàøåëü (ðåàëüíî – 4-8%).

Âîçìîæíî óñêîëüçàíèå ýôôåêòà çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ ÀÒII èç àíãèîòåíçèíîãåíà â îáõîä ÀÏÔ.

Ïðàâèëà íàçíà÷åíèÿ ÈÀÏÔ:

• íå íàçíà÷àòü ïðè èñõîäíîì ÀÄ ìåíåå 90 ìì ðò. ñò.;

• ïðè èñõîäíîé ãèïîòîíèè íåîáõîäèìà ñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÈÀÏÔ (ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì, íåáîëüøèå äîçû ÃÊÑ, äèãîêñèí 0,25 ìã âíóòðü èëè â/â è/èëè äîïàìèí 2-5 ìêã/êã/ìèí, àëüáóìèí â/â);

• èçáåãàòü îäíîâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ â-ÀÁ è âàçîäèëàòàòîðîâ);

• ïåðåä ïðèìåíåíèåì ÈÀÏÔ èçáåãàòü áîëüøîãî äèóðåçà è ÷ðåçìåðíîãî îáåçâîæèâàíèÿ áîëüíîãî);

• äîçèðîâàíèå ÈÀÏÔ íà÷èíàòü ñ î÷åíü ìàëûõ äîç è î÷åíü ìåäëåííûìè òèòðàìè;

• ïåðâóþ äîçó – íà íî÷ü.

Äîçû ÈÀÏÔ äëÿ ÕÑÍ (â ìã):

Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü:

• ðåíèòåê – 12 ìã = 1;

• ýíàï – 15,0 ìã = 1,25;

• ýäíèò – 15,6 ìã = 1,3;

• ýíàì – 33,6 ìã = 2,8.

Âûâîä:

• íå íàçíà÷åíèå ÈÀÏÔ ïðè ÕÑÍ íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ îïðàâäàííûì è ñîçíàòåëüíî âåäåò ê ïîâûøåíèþ ðèñêà ñìåðòè áîëüíûõ.

Ïðåïàðàòû ¹2 – â-àäðåíîáëîêàòîðû (?!!!)

(? – ò.ê. ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè ñíèæåíèè ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ñåðäöà)

Íåãàòèâíîå âëèÿíèå ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèÿ àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà:

• óâåëè÷åíèå ïåéñìåéêåðíîé àêòèâíîñòè êëåòîê ìèîêàðäà (ðîñò ×ÑÑ, ïðîàðèòìîãåííûé ýôôåêò);

• ïåðåãðóçêà êàðäèîìèîöèòîâ êàëüöèåì (èõ ãèáåëü ïóòåì ÍÅÊÐÎÇÀ);

• ðîñò ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà;

• ïðîâîêàöèÿ èøåìèè ìèîêàðäà;

• è äð.

ÑÀÑ: àêòèâàöèÿ ïðè ÕÑÍ

Ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè:

• äëèòåëüíîå ëå÷åíèå â-ÀÁ ñíèæàåò ðèñê îáîñòðåíèÿ äåêîìïåíñàöèè è ïðîäëÿåò æèçíü ïàöèåíòîâ;

• äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå â-ÀÁ ïðè ÕÑÍ ïðèâîäèò ê ðîñòó Ô è íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà.

Äâóõôàçíîñòü âëèÿíèÿ â-ÀÁ íà ìèîêàðä áîëüíûõ ÕÑÍ:

• â ïåðâûå 2 íåäåëè ëå÷åíèÿ Ñ ìîæåò ñíèæàòüñÿ è òå÷åíèå ÕÑÍ äàæå íåñêîëüêî óõóäøàåòñÿ;

• çàòåì â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ òàõèêàðäèè è ïîòðåáëåíèÿ ìèîêàðäîì êèñëîðîäà ãèáåðíèðîâàííûå (ñïÿùèå) êàðäèîìèîöèòû âîññòàíàâëèâàþò ñâîþ àêòèâíîñòü è Ñ íà÷èíàåò ðàñòè.

Äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ â-ÀÁ:

• òîðìîçèò è âûçûâàåò ðåãðåññ ïàòîëîãè÷åñêîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ;

• óëó÷øàåò ôóíêöèþ ìèîêàðäà (ñíèæåíèå òàõèêàðäèè, òîðìîæåíèå àíàáîëèçìà);

• ñíèæàåò ýëåêòðè÷åñêóþ íåñòàáèëüíîñòü;

• êîñâåííî óìåíüøàåò àêòèâíîñòü äðóãèì íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ÐÀÀÑ).

N.B. Ó áîëüíûõ â ñåðäöå ìåíüøå â-àäðåíîðåöåïòîðîâ.

ÁÀÁ ñíèæàþò ñìåðòíîñòü íà 29% (ïîêàçàòåëü áîëüøå, ÷åì ó ÈÀÏÔ).

Ëó÷øå âñåãî äëÿ ëå÷åíèÿ ÕÑÍ ïîäõîäÿò:

• ìåòîïðîëîë-SR – íà÷èíàåì ñ 5-12,5 – äî 100 ìã/ñóò;

• êàðâåäèëîë – 3,125 – äî 50 ìã/ñóò;

• áèñîïðîëîë – 1,25 – äî 10 ìã/ñóò.

Òèòðîâàòü ñóòî÷íûå äîçû!

Òðåáîâàíèÿ ê òåðàïèè â-ÀÁ:

• íåëüçÿ íà÷èíàòü, åñëè ó áîëüíîãî íåñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå (åñëè òðåáóåòñÿ ââåäåíèå äèóðåòèêîâ, ñðåäñòâ ñ èíîòðîïíûì äåéñòâèåì);

• ñòàðòîâûé ïåðèîä òåðàïèè ÁÀÁ äîëæåí çàíèìàòü îò 2 äî 6 íåäåëü (15-30% ïàöèåíòîâ îòìå÷àþò â ýòîò ïåðèîä çíà÷èìûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû);

• íà÷èíàòü ñ ìàëûõ äîç (1/8 ëå÷åáíîé äîçû);

• ïîæèçíåííî;

• ëó÷øå íàçíà÷àòü äîïîëíèòåëüíî ê ÈÀÏÔ.

Ïðåïàðàòû ¹3 – äèóðåòèêè

• ñàìûå íåèññëåäîâàííûå;

• ïîêàçàíû ëèøü ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ è ñèìïòîìàõ çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ò.å. ïðè çàñòîéíîé ÑÍ);

• ïðåèìóùåñòâåííî âìåñòå ñ ÈÀÏÔ;

• êðèòåðèé äîñòàòî÷íîé äîçû – óìåíüøåíèå ìàññû òåëà íà 0,5-1 êã/ñóò;

• ïåòëåâûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 20-25%, ïîâûøàþò âûâåäåíèå ñâîáîäíîé âîäû;

• òèàçèäíûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 5-10%, íå óâåëè÷èâàþò êëèðåíñ ñâîáîäíîé âîäû.

Ïðåïàðàòû ¹4 – ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû

Ïðè ÕÑÍ ïðèìåíÿþò òîëüêî ÄÈÃÎÊÑÈÍ.

Ýôôåêòû:

• êàðäèàëüíûå («+»: èíî- è áàòìîòðîïíûé, «-»: õðîíî- è äðîìîòðîïíûé);

• ýêñòðàêàðäèàëüíûå (ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ÐÀÀÑ, óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ, ÏÍÔ);

• íåáîëüøèå äîçû Ñà â îñíîâíîì âëèÿþò íà ýêñòðàêàðäèàëüíûå ìåõàíèçìû.

Íåöåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü Ñà ïðè ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèÿõ:

• íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ (ìèòðàëüíûé ñòåíîç, ðåñòðèêòèâíûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, ãèïåðòðîôèÿ ËÆ áåç ïðèçíàêîâ äèëàòàöèè);

• ÑÍ ñ âûñîêèì âûáðîñîì (òèðåîòîêñèêîç, àíåìèè);

• ëåãî÷íîå ñåðäöå.

Îñíîâíûå ýôôåêòû (1996):

• îáùàÿ ñìåðòíîñòü: + 1%;

• ñìåðòíîñòü îò ÑÑ çàáîëåâàíèé: +3%;

• ñìåðòíîñòü îò ÕÑÍ: -10%;

• æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè: +12%;

• ãîñïèòàëèçàöèÿ (ÕÑÍ): -28%.

Âûâîäû:

• îñòðîæíîå ïðèìåíåíèå íåâûñîêèõ äîç ó áîëüíûõ ñ ìèíóñîâûì ðèòìîì, îñîáåííî ïðè íèçêîé ÔÂ, îïðàâäàíî ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ: ýòî íå óëó÷øàåò ïðîãíîç è íå çàìåäëÿåò ïðîãðåññèðîâàíèÿ, íî óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè;

• ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â êà÷åñòâå ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè;

• ïðè ìèíóñîâîì ðèòìå äèãîêñèí – IV ïðåïàðàò ïîñëå ÈÀÏÔ, ÁÀÁ è ìî÷åãîííûõ.

Ïðåïàðàò ¹5 – ñïèðîíîëàêòîí

• ñíèæàåò ðèñê îáùåé ñìåðòíîñòè íà 29%;

• â ò.÷. ïî ñåðäå÷íûì ïðè÷èíàì – 31%;

• ñðåäíÿÿ äîçà – 27 ìã/êã.

Äîïîëíèòåëüíûå ïðåïàðàòû: ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü òðåáóþò óòî÷íåíèÿ. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Â:

• àíòàãîíèñòû ÀÒII – èñïîëüçóþò ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ÈÀÏÔ (ëîçàðòàí, èðáåñàðòàí);

• êàðäèîïðîòåêòîðû (ìèëäðîíàò, òðèìåòàçèäèí è äð.) – êîðîòêèìè êóðñàìè äëÿ óñèëåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ñåðäöà:

­ ìèëäðîíàò îãðàíè÷èâàåò òðàíñïîðò ÷åðåç ìåìáðàíû ìèòîõîíäðèé äëèííîöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò, â òî âðåìÿ êàê êîðîòêîöåïî÷å÷íûå ìîãóò ñâîáîäíî ïðîíèêàòü è îêèñëÿòüñÿ;

­ ïðåäóêòàë (òðèìåòàçèäèí) òîðìîçèò â ìèòîõîíäðèÿõ â-îêèñëåíèå âñåõ æèðíûõ êèñëîò, ýòî íå ìåøàåò íàêîïëåíèþ àêòèâèðîâàííûõ æèðíûõ êèñëîò â ìèòîõîíäðèÿõ.

Âñïîìîãàòåëüíûå ñðåäñòâà: ýôôåêòû íå èçâåñòíû. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Ñ:

• ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû (íèòðàòû) – òîëüêî ïðè ñîïóòñòâóþùåé ñòåíîêàðäèè è îòåêå ëåãêèõ;

• áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (òîëüêî àìëîäèïèí) – «ñâåðõó» íà ÈÀÏÔ ïðè âûðàæåííîé êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè, âûñîêîé àðòåðèàëüíîé è/èëè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè;

• àíòèàðèòìèêè (òîëüêî III ãðóïïû) – òîëüêî ïðè æèçíåîïàñíûõ àðèòìèÿõ;

• ÃÊÑ (ïðåäíèçîëîí, ìåòèëïðåäíèçîëîí) – ïðè óïîðíîé ãèïîòîíèè è â êà÷åñòâå «òåðàïèè îò÷àÿíèÿ» ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ;

• íåãëèêîçèäíûå èíîòðîïíûå ñòèìóëÿòîðû (äîïàìèí, äîáóòàìèí) – êîðîòêèìè êóðñàìè ïðè îáîñòðåíèè è ÕÑÍ ñ óïîðíîé ãèïîòîíèåé;

• àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà (? – ÍÏÂÏ) – ïðèìåíÿþò áîëüíûì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà;

• íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû (òîëüêî âàðôàðèí) – ïðè äèëàòàöèè ñåðäöà, âíóòðèñåðäå÷íîì òðîìáå, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, ïîñëå îïåðàöèé íà êëàïàíàõ ñåðäöà.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ

2. Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005

3. Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.