Хроническая болезнь почек и инфаркт миокарда

С ростом частоты возникновения токсических, воспалительных поражений почек, вовлечения их в патогенез гипертонической болезни, а также в связи с нефрологическими осложнениями терапии понятие хронической болезни почек (ХБП) в настоящее время получило широкое распространение. [14,10]

В последние годы особое звучание приобретает термин «ишемическая болезнь почек», в то же время все чаще она обнаруживается у пациентов с ИБС и вне непосредственного поражения почечных артерий. [2] Являясь и самостоятельным, и вторичным процессом, ХБП представляет собой весомый фактор риска неблагоприятных исходов после инфаркта миокарда (ИМ). Причем даже в легком варианте она негативно влияет на частоту сердечно-сосудистых событий и смерти. [1] Раннее выявление ХБП представляется важным особенно при острых формах ИБС, поскольку позволяет выделить подгруппу пациентов, имеющих существенно менее благоприятный прогноз, например при остром коронарном синдроме (ОКС).[3]  В литературе представлены данные о том, что среди пациентов с ОКС нормальная функция почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) > 90 мл мин./1,73 м2) определялась только в 16% случаев! [7]

Анализ данных крупных исследований TIMI, InTIME-II у пациентов с ИМ и подъемом сегмента ST на электрокардиограмме выявил повышение 30-дневной летальности при легкой, умеренной и тяжелой ХБП в 1,4; 2,1 и 3,8 раза соответственно в сравнении с пациентами, имеющими нормальную функцию почек. [5]

При ОКС без подъема сегмента ST, по данным мета-анализа 5 исследований TIMI, снижение СКФ ассоциировалось с возрастанием 30-дневной и 6-месячной летальности, частоты рецидивов ишемии миокарда, инсультов и больших кровотечений. [4]

К дополнительным факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений при патологии почек относятся:

• факторы, связанные с повышенной проницаемостью почечных мембран;
• активация ренин-альдостероновой системы почек;
• почечная артериальная гипертензия;
• нефрогенная анемия, связанная со снижением синтеза эритропоэтина;
• накопление токсических метаболитов и непосредственно уремических токсинов. [14]

В доступной литературе мало представлено работ, характеризующих особенности клинического течения острых форм ИБС у больных с ХБП. Это отчасти обусловлено относительной новизной термина и определения ХБП, применимостью новых критериев нарушения функции почек. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют о многочисленных примерах неблагоприятных ассоциаций ХБП и ИБС (в литературе описаны острые и хронические ренокардиальные и крадиоренальные синдромы).

Мы решили в меру сил и возможностей восполнить этот пробел. Целью нашей работы стало изучение влияния хронической болезни почек на клиническое течение инфаркта миокарда. В свое исследование мы включили 455 пациентов, лечившихся в Санкт-Петербургском ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (2012–2013 гг.) по поводу ИМ. Всех пациентов мы разделили на 3 группы.

В первую (I) группу вошли 310 человек, у которых более 3 месяцев было известно о структурном и/или функциональном повреждении почек и снижении СКФ до 60 мл/мин./1,73 м2 или без таковой, а также пациенты, у которых не было в прошлом этих изменений. Таким образом, в I группу вошли больные, которые страдали ХБП 1 ст., ХБП 2 ст., снижением клубочковой фильтрации, связанным с возрастом, и больные ИБС без ХБП. В этой группе средний возраст пациентов составил 58,4 ± 6,5 года, мужчин было 201 (64,8%), женщин – 109 (35,2%).

Во вторую (II) группу вошли 92 больных, у которых было известно о ХБП 3а ст. (СКФ от 59 мл/мин./1,73 м2 до 45 мл/мин./1,73 м2) с признаками структурного и/или функционального повреждения почек или без такового. Средний возраст пациентов этой группы – 64,5 ± 6,2 года, из них мужчин 51 (55,4%), женщин – 41 (44,6%).

В третью (III) группу вошли 53 пациента с ХБП 3б ст. (СКФ от 44 мл/мин./1,73 м2 до 30 мл/мин./1,73 м2 с признаками структурного и/или функционального повреждения почек или без этого). Средний возраст больных составил 65,3 ± 5,4 года. Мужчин в этой группе было 30 (56,6%), женщин – 23 (43,4%).

Таким образом, II и III группы составили больные с умеренной ХБП.

Пациенты старше 75 лет в исследование не включались. Для характеристики функционального состояния почек использовались Рекомендации K/DOQI(2002);9 CКФ рассчитывалась по формуле MDRD. [6]

Для оценки достоверности различий между показателями в 2 выборках был использован непараметрический критерий – угловое преобразование Фишера (ϕ). Различия между двумя группами считались достоверными (p 2,31). [12]

Мы выявили Q инфаркт миокарда (QИМ) у 170 (54,8%) человек I группы, у 44 (47,8%) Пациентов – II и в 26 (49,1%) случаях – в III (p > 0,05). Соответственно, не QИМ был диагностирован в 140 (45,2%), 48 (52,2%), 27 (50,9%) случаях (все p > 0,05). Таким образом, достоверных различий частоты встречаемости ИМ между исследуемыми группами выявлено не было. При анализе частоты повторных ИМ было обнаружено, что они происходили достоверно чаще у пациентов II (39–42,4%) и III (23–43,4%) групп по сравнению с больными I группы (92–29,7%; p

Анализ случаев острой (по Killip) и хронической (по NYHA) сердечной недостаточности по 3 группам представлен в таблице 1.

Таблица 1. Развитие сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда и хронической болезнью почек

Примечания: ϕ* – уровень значимости эмпирического значения между I и II группами; ϕ** – уровень значимости эмпирического значения между I и III группами.

Как видно из таблицы, развитие как острой, так и хронической сердечной недостаточности достоверно увеличивалось в группах с CКФ

При дальнейшем наблюдении у пациентов всех групп были выявлены случаи развития ранней постинфарктной стенокардии и рецидивы ИМ. Результаты встречаемости этих состояний представлены в таблице 2.

Таблица 2. Развитие острого коронарного синдрома у пациентов с инфарктом миокарда и ХБП

Примечания: ϕ* – уровень значимости эмпирического значения между I и II группами; ϕ** – уровень значимости эмпирического значения между I и III группами.

Частота развития ранней постинфарктной стенокардии была достоверно выше у пациентов с умеренной дисфункцией почек. Так, у пациентов III группы она возникала в 2,8 раза чаще по сравнению с пациентами I группы. Что касается рецидивов ИМ, то по сравнению с I группой они возникали в 4,3 раза чаще во II группе, в 6,5 раз чаще – в III группе и достигали 15,1% у больных ХБП 3 стадии.

Нарушения сердечного ритма: желудочковая экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, а также наджелудочковые нарушения ритма (главным образом мерцания/трепетания предсердий), выявленные у пациентов всех групп, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Нарушение сердечного ритма у пациентов всех групп

Примечания: ϕ* – уровень значимости эмпирического значения между I и II группами; ϕ** – уровень значимости эмпирического значения между I и III группами.

Как видно из таблицы, при снижении СКФ у исследованных больных увеличивалось количество желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма. Их частота достоверно увеличивалась с нарастанием степени дисфункции почек, и при ХБП 3б они присутствовали практически у половины больных этой группы, что значительно отягощало течение заболевания у этих пациентов в госпитальном периоде. В литературе также встречаются данные об увеличении частоты нарушений сердечного ритма у больных с ИМ и ХБП. [11]

Летальность среди больных с ИМ и ХБП достоверно возрастала с увеличением степени тяжести ХПБ. Данные по этому положению представлены на рисунке 1.

Летальность во II группе была в 2,4 раза (ϕ* = 4,329; p

Из данных нашего исследования видно, что наличие ХБП и степень тяжести нарушений почечной функции существенным образом влияют на частоту встречаемости неблагоприятных клинических сателлитов ИМ. Это утверждение справедливо для таких значимых клинических событий при ИМ, как сердечная недостаточность, рецидивы острых коронарных синдромов, прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма. Кроме того, наличие и степень выраженности нарушений клубочковой фильтрации негативно (и значительно!) влияют на показатели летальности у больных ИМ.

Нами также выявлена наиболее тяжелая когорта пациентов (с ХБП выше 3 стадии), у которых госпитальный период протекает с существенными осложнениями и в несколько раз чаще заканчивается летальным исходом по сравнению с больными, имеющими менее существенные нарушения функции почек.

Выводы:

1. Умеренная почечная дисфункция достоверно увеличивает частоту повторных ИМ.
2. Сердечная недостаточность, как острая, так и хроническая развивается значимо чаще у пациентов с ХБП 3а и ХБП 3б по сравнению с больными со снижением СКФ до 60 мл/мин./1,73 м2.
3. Ранняя постинфарктная стенокардия и рецидивы ИМ возникают достоверно чаще у пациентов II и III групп по сравнению с I.
4. Наджелудочковые и желудочковые нарушения сердечного ритма выявлены у пациентов с ХБП 3а и ХБП 3б в более значительном числе случаев, чем у больных I группы.
5. Среди пациентов с умеренным снижением СКФ отмечена достоверно более высокая летальность по сравнению с показателем смертности у больных с СКФ не ниже 60 мл/мин./1,73 м2.
6. Ввиду неблагоприятных клинических ассоциаций и осложненного течения ИМ у пациентов с сопутствующей дисфункцией почек целесообразно максимально раннее выявление нарушений клубочковой фильтрации у таких больных, оказание им повышенного внимания, организация усиленного мониторинга и учета нефротоксического действия ЛС.

По последним данным

…исследования российско-шведской группы ученых показали, что продолжительный прием антиоксидантов, избирательно воздействующих на митохондрии, снижает риск ССЗ, связанных с возрастными изменениями миокарда. Специалисты знают, что сердечно-сосудистая смертность у лабораторных мышек связана с развитием гипертрофической кардиомиопатии, которая сопровождается увеличением размера сердца, воспалением и фиброзом миокарда, т.е. патологическими процессами, связанными с окислительным стрессом. Антиоксиданты, нейтрализующие активные формы кислорода, могут замедлить их развитие. Гистологические исследования подтвердили это: размеры сердца у животных, получавших антиоксидант SkQ1, к концу жизни было в 1,5 раза меньше (как и количество коллагеновых волокон в тканях миокарда), чем у животных из контрольной группы. Таким образом, развитие возрастной кардиомиопатии у животных было существенно снижено.

Литература

1. Bhatt D.L., Roe M.T., Peterson E.D. et al. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary
2. Coresh J., Astor B.C., Greene T. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population. Third National Health and
3. Das M., Aronow W.S., McClung J.A., Belkin R.N. Increased prevalence of coronary artery disease, silent myocardial ischemia, complex ventricular arrhythmias, atrial fibrillation, left ventricular hypertrophy, mitral annular calcium, and aortic valve calcium in patients with chronic renal insufficiency. Cardiol. Rev. 2006; 14: 14–17.
4. Gibson C.M. et al. Association of glomerular filtration rate on presentation with subsequent mortality in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; observations in 13307 patients in five TIMI trials. Eur. Heart. J. 2004; 25(22): 1998–2005.
5. Gibson C.M., Pinto D.C., Murphy S.A et al. Association of creatinine and creatinine clearance on presentation in acute myocardial infarction with subsequent mortality. JACC. 2003; 42: 1535–1543.
6. https://www.mdrd.com/(дата обращения 11.02.2014).
7. Masoudi F.A., Plomondon M.E., Magid D.J. et al. Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes. Am. Heart. J. 2004; 147: 4: 623–629.
8. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. American Journal of Kidney Diseases. 2002; 39(1): 266.
9. Nutrition Examination Survey. Am. J. Kidney Dis. 2003; 31: 1–12.
10. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease. Circulation. 2003; 108: 2154–2169. syndromes. Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. JAMA, 2004; 292: 2096–2104.
11. Tessone A., Gottlieb S., Barbash I.M. et al. Underuse of Standard Care and Outcome of Patients with Acute Myocardial Infarction and Chronic Renal Insufficiency. Cardiology. 2006; 108(3): 193–199.
12. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л., 1978, 86 с.
13. Николайчук Е.И., Бородзюля М.Э., Беркович О.А. Диагностические методы выявления нарушения функционирования почек у пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью//Регионарное кровообращение и микроциркуляция, №4, 2008, с. 10–15.
14. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М., Медицинское информационное агентство, 2009, 482 с.

Источник: Обрезан А. Г., Скородумова Е. А., Костенко В. А., Александров М. В., Федоров А. Н. Влияние хронической болезни почек на течение инфаркта миокарда в госпитальном периоде  \  Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. 2014. №4. С. 50-55.

Кардиология : Национальное руководство / Под ред. Е. В. Шляхто. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – C. 691 -694.

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 63-66.

Кардиоренальный синдром

Заболевания сердца и почек имеют общие традиционные ФР [артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, дислипидемия и др.], а при их сочетании действуют и нетрадиционные почечные факторы (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление, гиперкоагуляция), которые также могут оказывать влияние на риск развития и патогенез ССЗ.

По данным многочисленных проспективных исследований, даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти.

В свою очередь, вероятность развития нарушения функции почек у больных с ССЗ значительно выше, чем в популяции. По данным регистра NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), сочетание любых двух факторов ССР приводит к вероятности снижения СКФ <60 мл/мин в 3,7 раза больше, чем при сохранной функции почек. Даже у пациентов с АД в пределах 130-139/85-89 мм рт.ст. вероятность появления микроальбуминурии увеличивается в 2,13 раза по сравнению с таковой при нормальных значениях АД.

В 1990 г. A. Guyton представил кардиоренальные взаимосвязи в виде гемодинамической модели кардиоренального синдрома (КРС). Центральные звенья этой модели – ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), эндотелийзависимые факторы, их антагонисты – натрийуретические пептиды (НУП) и калликреинкининовая система. При поражении одного из органов вследствие активации РААС и симпатической нервной системы, развития дисфункции эндотелия и хронического системного воспаления образуется порочный круг – патофизиологическое состояние, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого органа.

Термин “кардиоренальный синдром” долгое время использовали для обозначения нарушения функций неизмененной почки в условиях кардиальной дисфункции.

Современная концепция КРС охватывает весь спектр кардиоренальных взаимоотношений и на основании особенностей патофизиологического процесса, временны’х факторов и причин дисфункции почек или сердца описывает 5 типов этого синдрома.

На согласительной конференции ADQI в Венеции (2008) C. Ronco и соавт. представили классификацию КРС с выделением 5 типов. Кардиоренальный синдром – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой либо хронической дисфункции другого. Таким образом, КРС включает различные острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка.

Острый кардиоренальный синдром (КРС I типа) Характеризуется внезапным ухудшением сердечной деятельности, приводящим к острому почечному повреждению (ОПП); встречается при ОКС в 9-19%, при кардиогенном шоке – в 70% случаев. Острая декомпенсация ХСН осложняется ОПП у 24-45% больных. ОПП обычно развивается в первые дни госпитализации: в 50% – в первые 4 дня, 70-90% – в первые 7 дней. У этих пациентов часто в анамнезе имеются хронические нарушения функций почек, предрасполагающие к развитию ОПП. Развитие ОПП ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности, более продолжительной госпитализацией и частотой повторных госпитализаций, прогрессированием ХБП (при ее наличии) до IV-V стадий при остром коронарном синдроме (ОКС), инфаркте миокарда (ИМ), чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) и аортокоронарном шунтировании (АКШ).

Риск неблагоприятных исходов увеличивается независимо от транзиторности или устойчивости ОПП; более тяжелое ОПП ассоциируется с более высоким риском смерти.

Развитие ОПП при остром КРС обусловлено нарушением перфузии почек вследствие снижения сердечного выброса (СВ) и/или значительного повышения венозного давления. Часто развивается резистентность к диуретической терапии. Наличие ОПП с/без гиперкалиемии ограничивает применение иАПФ, БРА и антагонистов альдостерона у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), ИМ, что может отрицательно влиять на исходы заболевания.

Хронический кардиоренальный синдром (КРС II типа) Характеризуется наличием хронической патологии сердца [например, хронической сердечной недостаточности (ХСН)], приводящей к прогрессированию ХБП.

Нарушение функционального состояния почек широко распространено среди пациентов с ХСН (45-63,6%) и является независимым негативным прогностическим фактором в отношении развития систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), сердечно-сосудистой смерти, при этом выявлен биологический градиент между выраженностью почечной дисфункции и ухудшением клинических исходов.

Один из основных факторов повреждения при хроническом КРС – длительно существующая гипоперфузия почек, которой предшествуют микро- и макроангиопатии.

Функциональное состояние почек также может ухудшаться вследствие терапии ХСН.

Острый кардиоренальный синдром (КРС III типа) Характеризуется первичным внезапным нарушением функции почек (например, при остром гломерулонефрите или пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, острой обструкции мочевыводящих путей), которое приводит к острому нарушению функции сердца (СН, аритмиям, ишемии). Распространенность ОПП при коронарной ангиографии (КАГ) и кардиохирургических вмешательствах составляет 0,3-29,7% и ассоциируется с высокой смертностью.

ОПП влияет на функциональное состояние сердца посредством нескольких механизмов, иерархия которых не установлена. Перегрузка жидкостью может привести к развитию отека легких, гиперкалиемия способствует возникновению аритмий и остановки сердца, а накопление уремических токсинов снижает сократительную способность миокарда и приводит к развитию перикардита.

Кроме того, ишемия почек может сама по себе провоцировать воспаление и апоптоз кардиомиоцитов.

Особая форма КРС III типа – стеноз почечных артерий. В патогенезе развития острой СН или острой декомпенсации ХСН в таких случаях играют роль диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ), связанная с длительным повышением артериального давления (АД) из-за чрезмерной активации РААС, задержка натрия и воды на фоне нарушения функций почек и острая ишемия миокарда, обусловленная повышенной его потребностью в кислороде на фоне периферической вазоконстрикции.

При тяжелом ОПП, требующем заместительной почечной терапии, могут развиться гипотензия, нарушения ритма и проводимости, миокардиальная ишемия, обусловленная быстрым перемещением жидкости и электролитов при диализе.

Хронический кардиоренальный синдром (КРС IV типа) Основные причины поражения почек в последние годы – сахарный диабет типа 2 и АГ; заметную роль играют атеросклероз, ХСН и ожирение. Возрастает интерес к патогенетической роли относительного или абсолютного дефицита эритропоэтина при ХБП, который может стать причиной активации процессов апоптоза, фиброза и воспаления в миокарде, а также развития анемии.

Вторичный кардиоренальный синдром (КРС V типа) Характеризуется наличием сочетанной почечной и кардиальной патологии вследствие острых или хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого, и наоборот. Примеры таких заболеваний – сепсис, диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, саркоидоз, системные васкулиты. Сепсис – наиболее частое и тяжелое состояние, влияющее на функцию сердца и почек.

Диагностика кардиоренальных синдромов

Лабораторная диагностика

Выявление острого повреждения миокарда при КРС I и III типов обычно не вызывает затруднений. В настоящее время натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP) – признанные маркеры острой СН и острой декомпенсации ХСН.

Тропонины используют в качестве чувствительных маркеров некроза миокарда. Однако повышение уровней тропонинов наблюдается и у пациентов с ХБП без клинической картины ОКС, а также имеет прогностическое значение при КРС IV типа.

Цистатин С превосходит креатинин в диагностике нарушений функции почек и коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП. Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови – маркер снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а в моче он указывает на канальцевую дисфункцию.

Наиболее ранние маркеры, выявляемые в крови и моче пациентов с ОПП, – NGAL (липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой), KIM-1 (молекула почечного посреждения 1), ИЛ-18 (интерлейкин-18) и NAG (лизосомальный фермент N-ацетил-β-d-глюкозаминидазы), появление которых опережает повышение уровня креатинина у таких больных на 48-72 ч.

Ранние маркеры хронического КРС (II типа) – появление и персистирование ФР развития и прогрессирования хронической сердечной и почечной дисфункции (альбуминурия, снижение ФВ ЛЖ и СКФ, ГЛЖ). ССО у больных с ХБП (КРС IV типа) ассоциируются с повышением плазменных уровней таких специфических биомаркеров, как тропонины, ADMA (асимметричный диметиларгинин), PAI 1 (ингибитор активатора плазминогена I типа), гомоцистеина, НУП, C-реактивного белка, сывороточного амилоидного белка А, альбумина, модифицированного ишемией.

Визуализирующие методы диагностики

В настоящее время наиболее перспективные неинвазивные методы – мультифотонная микроскопия почек, а также фазовоконтрастная магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая оценить кровоток в сосудах почек. Перспективным представляется использование метода биоимпедансного векторного анализа в сочетании с определением некоторых биомаркеров.

Литература

1. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Рекомендации ВНОК и НОНР // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2008. Т. 7, № 6. Прил. 3.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Тер. арх. 2004. Т. 6. С. 39-46.

3. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2012 Update: A Report from the American Heart Association // Circulation. 2012. Vol. 125. P. e2-e220.

4. Culleton B.F., Larson M.G., Wilson P.W. et al. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency // Kidney Int. 1999. Vol. 56. P. 2214-2219.

5. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization (see comment) // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 1296-1305.

6. Bongartz L.G., Cramer M.J., Doevendans P.A. et al. The severe cardiorenal syndrome: “Guyton revisited” // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 11-17.

7. Ronco C., McCullough P., Anker S. et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 703-711.

8. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int. 2012. Vol. 2 P. 1-138.

9. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney Int. 2013. Vol. 3. P. 1-150.

10. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease // Kidney Int. 2012. Vol. 2, N 5. P. 1-85.