Хронич легочно сердечная недостаточность

Легочное сердце (легочно-сердечная недостаточность) – это патологическое состояние, для которого характерно увеличение правого предсердия и правого желудочка в результате повышенного давления в легочном (малом) круге кровообращения. Развивается данное состояние на почве заболеваний, поражающих лёгкие, и несвязанных с первичной недостаточностью левых отделов сердца.

При развитии острого легочного сердца в результате вышеуказанных процессов происходит быстрое повышение артериального давление в малом круге кровообращения (легочном круге) с увеличением нагрузки на правые отделы сердца и нарушением газообмена в легких. При этом одновременно может увеличиваться проницаемость легочных капилляров, что ведет к развитию отека легких. При формировании хронического легочного сердца происходят те же процессы, но в силу постепенного характера повышения давления малом круге кровообращения, происходят постепенные склерозирующие изменениями в сосудах легкого и постепенные дистрофические изменения в мышечных клетках сердца. В результате, с одной стороны, происходит нарушение вентиляции и газообмена в легких, что ведет к общей гипоксии организма, а с другой, развивается застойная недостаточность кровообращения по большому кругу. В клинической картине при остром легочном сердце у людей появляются внезапные жалобы на одышку, боль в груди, повышенную возбужденность и синюшность. Выслушивается большое количество различных хрипов (сухих и влажных), пульс учащен, очень характерно резкое набухание шейных вен. Появление кровохарканья является признаком развивающегося отека легких. Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, как правило, в течение нескольких минут заканчивается развитием шока, отека легких и смерти.

Хроническое легочное сердце в своем развитии проходит две фазы – компенсированную и декомпенсированную. При компенсированной фазе основными жалобами являются одышка при физической нагрузке, при вдыхании морозного воздуха, в лежачем положении. Характерными признаком является постоянное набухание шейных вен, пульсация в верхней части живота (видна пульсация увеличенного правого желудочка). При декомпенсации указанные признаки усиливаются, появляются выраженная синюшность, отеки (первоначально – нижних конечностей, а затем – всей нижней части тела до уровня сердца с развитием асцита – скопления жидкости в брюшной полости), наблюдается увеличение печени, что ведет к появлению боли и тяжести в правом подреберье, возможны нарушения со стороны головного мозга в виде приступов головокружения, шума в ушах, головных болей (результат гипоксии мозга). Очень характерно присоединение легочных инфекционных осложнений, сопровождающихся кашлем с мокротой (иногда – кровохарканье) и повышением температуры, что усугубляет гипоксию и ухудшает состояние пациента. Кроме того, пациент может жаловаться на боль в груди, удушье, повышенную утомляемость, головную боль.

При объективном осмотре выявляются снижение артериального давления, набухание шейных вен, тахикардия, цианоз (область носогубного треугольника, кончики пальцев, носа), а в стадии декомпенсации – гепатомегалия, асцит, патологическая пульсация в эпигастральной области. При аускультации – акцент II тона и над легочной артерией, ослабление I тона и диастолический шум регургитации над мечевидным отростком за счет относительной трикуспидальной недостаточности (шум Грекхема-Стилла); при перкуссии – возможно расширение сосудистого пучка за счет легочного конуса, смещение кнаружи правой границы сердца; увеличение печени с положительным симптомом Плеше (набухание яремных вен при надавливании на печень в направлении снизу вверх).

Формы

По скорости развития клинических признаков выделяют следующие виды патологии – острое легочное сердце (развивается в течение нескольких часов, дней), подострое (развивается за несколько недель, месяцев) и хроническое легочной сердце (развивается в течение 5 лет и более).

Классификация по степени компенсации сердечной недостаточности: компенсированное легочное сердце, декомпенсированное легочное сердце.

Классификация по причинам развития легочного сердца.

Выделяют 3 формы хронического легочного сердца.

• Бронхолегочная – результат длительно протекающих воспалительных процессов в легочной ткани и бронхах (хронический обструктивный бронхит с развитием эмфиземы легких и пневмосклероза, при бронхиальной астме, туберкулезе легких, саркоидоз и других болезнях легких) – 70-80% всех случаев.
• Васкулярная – возникает при поражениях сосудов малого круга кровообращения, атеросклерозе легочной артерии, васкулитах, длительной легочной гипертензии (повышение давления в системе легочной артерии), тромбоэмболиях легочной артерии; опухолях средостения.
• Торакодиафрагмальная – развивается при первоначальных поражениях позвоночника и грудной клетки с ее деформацией (болезнь Бехтерева и др.), а также при синдроме Пиквика.

В соответствии с выраженностьюклинических проявлений хроническое легочное сердце подразделяют на функциональные классы (ФК):

ФК 1 – начальные изменения (латентная гипертензия);

ФК 2 – умеренная стабильная легочная гипертензия;

ФК 3 – значительная легочная гипертензия;

ФК 4 – резко выраженная легочная гипертензия.

Причины

Причины развития данного состояния могут возникнуть остро (острое легочное сердце) или формироваться постепенно (хроническое легочное сердце). Причиной острых нарушений могут быть тромбоэмболия в системе легочных артерий, спадение легкого в результате образования патологических отверстий в плевре (пневмоторакс), затяжной приступ астмы, обширная пневмония. В свою очередь, причиной тромбоэмболии в системе легочных артерий чаще всего являются тромбы, «стреляющие» из вен нижних конечностей при их варикозном расширении. Другой причиной может быть наличие постоянной формы мерцательной аритмии, приводящей к образованию внутрисердечных (в частности – внутрипредсердных) тромбов, которые также могут фрагментироваться. Причиной развития хронического легочного сердца чаще всего являются хронические заболевания легких, поражающие бронхи, бронхиолы и альвеолы. Например, обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, поликистоз лёгких, пневмосклероз, пневмокониоз и другие. Также причиной могут быть хронические заболевания сосудов легких. Это аллергические, узелковые, облитерирующие, волчаночные васкулиты, атеросклероз легочных артерий, сдавление легочных артерий различными новообразованиями, опухолями и аневризмой аорты.

Диагностика хронической легочно-сердечная недостаточности осуществляется врачом-кардиологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора/основного заболевания, вызвавшего заболевание, а также оценки тяжести состояния и возникающих осложнений.

Для диагностики данного заболевания назначается электрокардиограмма, на которой выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. Эхокардиограмма позволяет оценить размеры полостей сердца и косвенно рассчитать давление в системе легочной артерии. Кроме того, проводят исследования, позволяющие оценить состояние легких и сердца и выявить причину развития легочного сердца. Это – эхокардиография (ЭХО-КГ), рентгенография легких (а при необходимости – их компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ) грудной клетки), доплеровское исследование вен нижних конечностей. Для оценки нарушения вентиляции назначается исследование функции внешнего дыхания – спирография (ФВД). Рентгенография легких проводится для диагностики основного заболевания. Эхокардиография (двухмерная и допплерэхокардиография в импульсном и непрерывном волновом режиме позволяют выявить наличие гипертрофии правого желудочка, дилатации (расширения) правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (в диастолу в сторону левого желудочка – за счет увеличение трикуспидальной регургитации и повышения давления в лёгочной артерии).

Из анамнеза можно выяснить причины и факторы риска развития легочного сердца: наличие заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма, бронхит, туберкулез легких, пневмосклероз), васкулитов, гипертонии, пороков сердца, травм легкого и развитие пневмоторакса, операции на легких.

Общеклинические анализ крови и мочи, рутинный биохимический анализ крови выполняются для оценки текущего состояния, оценки поражения различных органов и систем, для диагностики заболеваний вызвавших заболевание. В биохимическом анализе крови при исследовании кислотно-основного равновесия (КОС) – артериальная гипоксемия (снижение напряжения кислорода) и гиперкапния (повышение содержания СО2), при тяжелой сердечной недостаточности – повышение активности АСТ и АЛТ, увеличение содержания креатинина. Одним из современных тестов оценки сердечной недостаточности является определение содержания мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP). Чем тяжелее течение сердечной недостаточности, тем выше содержание NT-proBNP.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови – эритроцитоз, увеличение гемоглобина и гематокрита.
• Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий);
  • АСТ – увеличение,
  • АЛТ – увеличение,
  • Креатинин – увеличение.
• КОС/КЩС (снижение уровня кислорода, повышение СО2).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• D-димер – возможно повышение.
• Натрийуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP) – повышение.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Электрокардиография.
• Эхокардиография (ЭхоКГ).
• Рентгенография грудной клетки.
• Спирометрия.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование).
• Магнитно-резонансная томография.
• Радиоизотопные методы (радионуклидная вентрикулография).

Поскольку острое легочное сердце является жизнеугрожающим состоянием, которое приводит к развитию шока и часто – к летальному исходу, необходимо проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, направленных на сохранение сократительной способности сердца и газообмена в легких. В случае тромбоэмболии основного ствола легочной артерии жизнь пациента может спасти только экстренная операция по удалению тромботического эмбола или тромболизис через катетер, введенный в ствол легочной артерии в течение первых шести часов с момента развития эмболии.

Лечение хронического легочного сердца также является сложной задачей. Прежде всего необходимо эффективное лечение легочной патологии, вызвавшей развитие легочного сердца, своевременная и адекватная борьба в инфекционными обострениями. При этом важен правильный подбор сочетания лекарств, расширяющих бронхи, вызывающих отхождение мокроты и других. Что касается антибиотиков, то они у данных пациентов должны назначаться с учетом результатов исследований на чувствительность бактерий к ним. Кардиологическая терапия при легочном сердце крайне специфична для каждого конкретного случая и может назначаться только врачом кардиологом. Но чаще других используются мочегонные (для выведения из организма избытка жидкости), нитраты (они расширяют сосуды и снижают давление в системе легочной артерии), антагонисты кальция (хорошо снижают давление в системе легочной артерии), но не в стадии декомпенсации кровообращения. Особую популярность при лечении застойной сердечной недостаточности приобрели АПФ-ингибиторы. Это связано с тем, что они эффективно расширяют периферические сосуды, разгружая сердце, а их основное побочное действие – вызывают кашель – в данном случае играет положительную роль, так как способствует лучшему отхождению мокроты.

Осложнения

Возможно развитие тромбоэмболии, инфаркта, инсульта, различных нарушений ритма..

Основа профилактики развития хронического легочного сердца – правильное и адекватное лечение хронических легочных заболеваний.

Важнейшими факторами профилактики развития острого легочного сердца является назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина под постоянным контролем показателя МНО) пациентам, страдающим постоянной формой мерцательной аритмии и варикозным расширением вен нижних конечностей. Наличие тромбов в венах нижних конечностей является показанием для установки кава-фильтра – специальной “ловушки”, не пропускающей оторвавшиеся тромбы в правые отделы сердца и далее – в систему легочной артерии.

Какие вопросы следует задать врачу

В чем причина развития заболевания в данном случае?

Какие исследования и анализы в данном случае нужно еще сделать?

Какие мероприятия следует предпринять для облегчения самочувствия?

Советы пациенту

Легочное сердце довольно трудно поддается лечению. Поэтому важнейшим правилом является ведение здорового образа жизни с молодых лет. Вот главные правила, чтобы избежать развития легочного сердца:

Ни в коем случае не курить.

Заниматься физическими упражнениями не менее 30 минут в день 5 дней в неделю.

Следить за своим весом.