Холтеровское мониторирование при инфаркте миокарда
Содержание
- Что такое холтеровский мониторинг?
- Методика процедуры
- Показания к проведению ХМ
- Интерпретация результатов
Электрокардиография (ЭКГ) – один из простых и удобных методов в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Процедура занимает пару минут и позволяет судить о сердечной активности в конкретный момент времени. Методика обычного ЭКГ не дает возможности диагностировать изменения сердца, происходящие в течение дня у пациента. Это послужило толчком к изобретению холтеровского мониторинга – суточного измерения электрической активности сердца.
Что такое холтеровский мониторинг?
Холтеровское мониторирование (ХМ) – это суточная непрерывная регистрация ЭКГ на носитель памяти. В последующем данные отправляются в специальную программу для расшифровки результата. Название метод получил в честь биофизика, создавшего этот способ исследования в 1947 году (Норман Холтер). Сначала он не пользовался популярностью из-за громоздкой аппаратуры, однако через 15 лет прибор был усовершенствован и признан мировым сообществом.
Для регистрации используется небольшой аппарат с присоединенными к нему электродами. У разных производителей медицинской техники количество электродов, продолжительность процедуры и другие характеристики отличаются, но суть методики не изменяется. Некоторые холтеровские мониторы содержат дополнительно автоматический тонометр и манжету для регистрации артериального давления. Наиболее популярные модели включают аппарат с носителем информации и 5 электродов с единой схемой крепления.
Методика процедуры
Методика проведения процедуры проста. Перед закреплением электродов на груди необходимо очистить кожу и обезжирить ее, удалить лишние волосы. Провода дополнительно фиксируются пластырями во избежание их отсоединения. Небольшое регистрирующее устройство крепится через плечо в специальной сумке или к поясу на ремень. В случае отсоединения электрода необходимо как можно скорее поставить его на место и сообщить врачу промежуток времени, когда он находился в незафиксированном состоянии. После окончания процедуры данные обрабатываются специальной программой и врачом, заключение выдается пациенту на следующий день.
Единственное противопоказание для проведения суточного мониторинга ЭКГ – кожные заболевания в области крепления электродов, например, дерматиты или ожоги.
Каждому пациенту, проходящему холтеровский мониторинг, врач дает специальный дневник, в который необходимо записывать всю активность в течение дня с точным указанием времени. Заносить нужно любые действия, например, чистку зубов или кратковременный дневной сон. Также в дневнике обязательно отражается принятая пища и лекарственные препараты. При сопоставлении данных, полученных с монитора, и информации из дневника пациента проводится полный анализ для выявления зависимости нарушений ритма от тех или иных причин.
Во время процедуры ХМ запрещается контактировать с электронным и магнитным оборудованием, принимать душ и проводить другие водные процедуры. Прибор не должен перегреваться или охлаждаться, его необходимо беречь от сотрясений и вибраций. Чрезмерная физическая нагрузка, вызывающая потоотделение, недопустима, поскольку пот вызывает отслойку электродов и искажение данных.
Показания к проведению ХМ
Среди показаний можно выделить две основные группы: оценка предполагаемых осложнений со стороны сердца при имеющейся у пациента сердечно-сосудистой патологии и оценка симптоматики, предположительно связанной с наличием аритмии.
Для определения степени осложнений ХМ назначают в следующих случаях:
- пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда;
- при хронической сердечной недостаточности;
- при гипертрофической, дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии;
- пациентам в периоде реабилитации после инфаркта при сохранной функции левого желудочка сердца;
- при перенесенной когда-либо остановке сердца или травме органа;
- пациентам с гипертонической болезнью.
- при врожденных и приобретенных пороках сердца.
Если врач подозревает патологию, связанную с нарушением сердечного ритма, метод рекомендуют в таких ситуациях:
- синкопальные (обморочные) состояния с неизвестным происхождением или при отсутствии эффекта от проводимого лечения;
- периоды необъяснимых головокружений;
- субъективные ощущения сердцебиения самим пациентом;
- синдром ночного апноэ – преходящее отсутствие дыхания во время сна;
- неврологическая патология и ЦВБ – цереброваскулярная болезнь.
Интерпретация результатов
После проведения исследования пациенту выдается стандартизированный протокол исследования, включающий себя несколько характеристик:
- описание основного ритма сердца (в норме – ритм синусовый);
- данные об имеющихся нарушениях и проводимости;
- наличие измененной реполяризации, ее связь с симптоматикой на основании данных дневника;
- если у пациента есть искусственный водитель ритма – отражается его функция;
- наличие изменений сегмента ST.
По протоколу исследования выделяются синдромы, сгруппированные из полученной информации об электрической активности сердца. К ним относят экстрасистолии, блокады проведения импульса на различных уровнях, тахикардии или брадикардии, фибрилляции, угрожающие жизни нарушения ритма, эктопическая активность сердца, ишемия миокарда и другие. Заключение холтеровского мониторирования не является диагнозом. Оно только включает в себя электрофизиологические изменения, происходившие с сердцем за период наблюдения, которые помогут врачу уточнить болезнь и назначить подходящее лечение по индивидуальной схеме.
Источник
Энциклопедия / Процедуры / Холтеровское мониторирование (ЭКГ по Холтеру)
Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.
Синонимы: динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру.
Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру – инструментальное диагностическое исследование, которое представляет собой регистрацию ЭКГ (электрокардиограммы) в течение 24, 48, 72 и более часов.
В некоторых случаях пациенту одновременно с наложением электродов надевают еще и манжету на плечо для одновременной суточной регистрации артериального давления. В таком случае это бифункциональное регистрированние ЭКГ и артериального давления.
Суточный мониторинг фиксирует изменения в работе сердца и отслеживает динамику артериального давления (АД) и пульса в привычных для обследуемого условиях. С помощью этого метода диагностируются скрытые сердечно-сосудистые заболевания: безболевая форма ишемии, нарушения ритма, латентная (вялотекущая) стенокардия и др.
Этот диагностический метод назван именем своего создателя Нормана Дж. Холтера, который в 1961 году предложил записывать ЭКГ непрерывно (в течение суток) с помощью портативного устройства – регистратора (рекордера). Полученные результаты позволяют выявить причинно-следственные связи между изменениями на кардиограмме и поведенческой активностью человека за время мониторинга.
ЭКГ по Холтеру обычно проводится в течение 24 часов, если приступы наблюдаются довольно часто (практически каждый день). Если же за сутки не произошло ухудшения и прибору не удалось зафиксировать никаких изменений, то длительность мониторирования может быть увеличена до 2-3, а иногда и до 10 суток.
Процедура может быть назначена в следующих случаях:
- нарушения сердечного ритма;
- синдром удлиненного интервала QT;
- синдром укороченного интервала QT;
- синдром Бругада
- чувство «замирания» сердца, перебои в его работе, в том числе и в ночное время;
- боли за грудиной, связанные с физическим или эмоциональным перенапряжением (без изменений на ЭКГ покоя);
- беспричинные головокружения и обмороки;
- скачки артериального давления;
- инфаркт миокарда;
- гипертрофическая кардиомиопатия (утолщение стенки левого желудочка);
- диагностика вегетативных нарушений, не связанных с физической или психической нагрузкой (перепады давления, различные аритмии, загрудинные боли и т. д.);
- метеозависимость;
- подозрение на стенокардию;
- оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий;
- анализ работы электрокардиостимулятора;
- диагностика нарушений ритма у спортсменов – это особая профессиональная группа с высокими нагрузками на сердечно-сосудистую систему и высоким риском осложнений, самым грозным из которых является внезапная сердечная смерть.
Противопоказаний к холтеровскому мониторированию нет, кроме острых воспалительных поражений кожи в области грудной клетки. Мониторинг может проводиться людям в любом возрасте и с любыми сопутствующими заболеваниями. Во время ношения регистратора риск поражения электрическим током полностью отсутствует.
Специальной подготовки пациента к данной процедуре не требуется. Только мужчинам необходимо сбрить растущие на груди волосы для надежного закрепления электродов на коже.
Кожа обрабатывается обезжиривающим средством (спиртом) и легким скрабом (для лучшего контакта датчика с кожей). Одноразовые электроды крепятся на специальный гель в области грудной клетки и дополнительно фиксируются лейкопластырем. На плече или на поясе больного размещается футляр для постоянного ношения регистратора.
Выделяют два вида холтеровского мониторирования:
- Фрагментарный – для регистрации ЭКГ во время аритмии – обычно назначается больным в амбулаторных условиях, у которых эти приступы случаются редко. Чаще всего используют так называемый “событийный” регистратор. Почувствовав ухудшение состояния, пациент нажимает на кнопку пуска на рекордере, и запись ЭКГ начинается. Также фрагментарный способ может применяться и в постоянном режиме.
- Регистраторы с постоянной записью – самый практикуемый вид мониторинга по Холтеру. Длительность его составляет от 1 до 3 суток. За это время происходит регистрация около 100 тысяч сердечных циклов. Некоторые регистраторы имеют возможность анализировать желудочковый комплекс (QRST) и при наличии специфических отклонений осуществлять обратную связь с человеком. Кроме того эти же мониторы способны отправлять данные кардиограммы в диагностический центр, где их расшифровывает специалист.
Кроме перечисленных мониторов (они самые распространенные) существуют также и имплантируемые регистраторы, которые ведут запись ЭКГ в течение нескольких месяцев.
Обычно используют 7 электродов для регистрации кардиограммы. Их на теле пациента закрепляют на сутки и более, а значит, на это время лучше подобрать свободную одежду из хлопчатобумажных тканей. Для бесперебойной работы регистратора необходимо избегать близкого контакта с магнитами, электрооборудованием (в том числе микроволновой печью, телевизором, компьютером, планшетом, телефоном), металлоискателями. Некоторые мониторы «боятся» воды, поэтому от купания, ванны или душа также следует воздержаться.
Во время мониторинга обследуемый ведет обычный образ жизни, лишь по рекомендации доктора дополнительно выполняет нагрузочные тесты: бег, ходьба по лестнице вверх, приседания, наклоны и др. Все действия и важные события тщательным образом записываются в специальный дневник и обязательно с привязкой ко времени:
- ночной сон;
- вид активной деятельности;
- физическая нагрузка;
- прием пищи;
- дневной отдых;
- стрессовая ситуация;
- ухудшение состояния (головокружение, тошнота, боль);
- прием лекарств и т.д.
Как таковых осложнений со стороны здоровья после этого исследования не зафиксировано, скорее, есть некоторые неудобства, связанные с ношением прибора.
Во-первых, регистратор имеет вес и размер, хоть и небольшой (от нескольких десятков грамм до 500), но спать или выполнять какие-то активные действия с ним не очень комфортно.
Во-вторых, человек, опутанный проводами, в наше время ассоциируется с террористом. В результате может возникнуть недоразумение, вплоть до серьезных разбирательств в полиции. Поэтому необходимо всегда иметь при себе медицинскую справку с фотоснимком устройства, которую выдают в мед. учреждении одновременно с установкой прибора.
Расшифровку записей ЭКГ выполняет врач-кардиолог или врач функциональной диагностики. Обычно результат известен уже на следующий день после мониторинга. На основании заключения ЭКГ по Холтеру предварительный диагноз может быть подтвержден или опровергнут, или выявлено какое-либо другое заболевание.
Также в заключении указываются рекомендации по дальнейшему ведению данного больного. Учитывая их, лечащий врач разрабатывает схему лечения, рассчитывает дозировку медикаментозных средств и планирует программу реабилитации больного.
Холтеровское мониторирование намного информативнее, чем обычная кардиограмма. Эта процедура позволяет обнаружить потенциально опасные для здоровья и жизни человека состояния на самых ранних этапах, что значительно облегчает их дальнейшее лечение и дает возможность избежать грозных последствий.
Источники:
Источник: diagnos.ru
Источник
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест. Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода. Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.
Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.
В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.
У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:
- во время холтеровского мониторирования пациент сам выбирает нагрузочный режим, поэтому часто не достигается субмаксимальная ЧСС;
- нагрузка не носит непрерывно-нарастающего характера;
- нагрузочный режим не поддается немедленному контролю врача (возможен только ретроспективный анализ).
Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:
- возможность естественного моделирования (собирая анамнез, можно смоделировать практически любую типичную для пациента ситуацию,которая провоцирует ишемический приступ);
- возможность установления четкой причинно-следственной связи приступа и условий его возникновения (по дневнику сопоставляется активность пациента с временем начала и окончания эпизода ишемии);
- выявление немой ишемии миокарда, особенно в ночные часы;
- оценка эффективности антиангинальной терапии в зависимости от времени суток и возможность более четкой терапевтической коррекции с учетом других изменений (например, нарушений ритма и проводимости сердца).
Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.
Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.
Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.
Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.
Динамика зубца Т
При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).
Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации. При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время. В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.
В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.
Рис. 1. Пациент К., 54 лет: на момент проведения холтеровского мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).
При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:
- вариантами нормальной ЭКГ у детей и подростков;
- «спортивное сердце» (изменения ЭКГ на фоне интенсивных физических нагрузок в настоящее время или в прошлом);
- гипервентиляцией;
- проявлениями перикардита, миокардита (отрицательные Т зубцы в большинстве или во всех отведениях);
- аритмогенной дисплазией правого желудочка (чаще регистрируется отрицательный Т зубец в отведениях V1-V2);
- нарушением мозгового кровообращения (глубокие отрицательные зубцы Т с широким основанием);
- интоксикацией окисью углерода;
- типокалиемией.
Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).
Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при подъеме по лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).
Динамика сегмента ST
При проведении автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST. При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ. Выбирая фрагмент тренда, подозрительный на ишемическую депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой. Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST не менее 1 мм (мы, со своей стороны, настоятельно советуем проверять все фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).
Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.
Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4). Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений. При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.
Рис.4. Окно «обзор ЭКГ» – выведение подозрительного на ишемическую динамику фрагмента ЭКГ.
Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.
Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.
А
Б
Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).
Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.
При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).
Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).
Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.
Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.
Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.
Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии. Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда. Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять топику выявленных изменений.Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.
При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.
Рис. 8. Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.
Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.
Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST. С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач. Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).
В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных. Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия). Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.
Москва, 19.05.2009
Источник