Хирургия геморрагического инсульта крылов дашьян
Первое упоминание об использовании эндоскопической техники в нейрохирургии относится к 1909 г., когда E. Doyen описал эндоскопический доступ к корешку тройничного нерва для выполнения ризотомии. Только спустя почти 80 лет, в 1985 г., L. Auer использовал эндоскопию для удаления гипертензивных внутримозговых гематом (ВМГ). У 55% больных автор достиг удаления более половины объема гематомы от исходного. Новый метод решал важную задачу в хирургии геморрагического инсульта – позволял уменьшить тракционную травму мозга во время удаления гематомы. В то же время эндоскопический метод почти не уступал по радикальности микрохирургическому удалению гематомы. Основные этапы эндоскопической аспирации гематом включали наложение фрезевого отверстия диаметром 1 см, пункцию ВМГ троакаром ригидного эндоскопа (внешний диаметр троакара 6 мм), чередование аспирации крови с промыванием полости гематомы физиологическим раствором [1].
Методика эндоскопической аспирации ВМГ через троакар имеет три существенных недостатка – трудности в создании прозрачной среды, достижении гемостаза и сложности, связанные с удалением плотных сгустков крови [2-4]. Метод предполагает удаление сгустков в жидкой среде. При возникновении даже умеренного кровотечения прозрачность среды резко снижается, ориентирование в полости ВМГ и проведение гемостаза технически затрудняются. Поэтому кровотечение, которое на этапе удаления гематомы возникает в 30% случаев, может послужить поводом для перехода к открытому вмешательству [5, 6]. Наибольшую плотность сгустки крови достигают на 1-2-е сутки от момента кровоизлияния. В связи с этим в отдельных случаях не удается аспирировать гематому через рабочие каналы эндоскопа. Требуется механическое измельчение сгустков крови, что является трудновыполнимой задачей при проведении операции через троакар.
Для преодоления недостатков метода были предложены альтернативные эндоскопические методики. А. Bakshi и соавт. [4] вводили эндоскоп через энцефалотомию диаметром около 6 мм, что позволяло оперировать в воздушной среде и одновременно проводить аспирацию крови и биполярную коагуляцию кровоточащего сосуда.
Идея использования воздуха в качестве оптической среды для эндоскопа при удалении ВМГ была дополнена использованием прозрачных полимерных трубок в качестве эндоскопического порта. Прозрачная трубка обеспечивала визуальную дифференцировку вещества мозга и ВМГ, защиту мозга от травмы инструментами, а также позволяла вводить в гематому наконечник аспиратора и бранши коагуляционного пинцета.
T. Nishihara и соавт. [7] продемонстрировали серию из 82 больных, оперированных с использованием прозрачного порта и микроинструментов. Прозрачные порты фиксировали в операционной ране с помощью специальной руки, что исключало миграцию порта и травму мозга во время удерживания порта ассистентом.
L. Kuo и соавт. [6] опубликовали результаты лечения 68 пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ), оперированных с помощью эндоскопической аспирации через полимерные прозрачные порты диаметром 10 мм и длиной от 5 до 12 см. Радикальность удаления гематомы составила 96%. Рецидивы кровоизлияния наблюдали у 1 (2,8%) пациента. Летальность составила 2,8% (1 пациент). Причиной смерти больного, по данным аутопсии, явилось септическое состояние вследствие развившейся двусторонней пневмонии.
H. Zhu. и соавт. [8] провели сравнительный анализ хирургического лечения двух групп пациентов с путаменальными кровоизлияниями. В основную группу вошли 28 больных, оперированных методом эндоскопии через пластиковый прозрачный порт, в контрольную группу – 30 больных, оперированных открытым способом. Хороших и удовлетворительных исходов в основной группе было на 15% больше. Послеоперационная летальность в основной группе составила 6,1%, в контрольной – 16,7%. Также в основной группе отмечено вдвое меньше гнойно-септических осложнений. Средняя продолжительность хирургического вмешательства в основной группе была 138 мин, в контрольной – 232 мин. Использование прозрачных портов в эндоскопической хирургии ГИ, по мнению ряда авторов, улучшает исходы хирургического лечения, снижает летальность, уменьшает продолжительность хирургического вмешательства, следствием чего является снижение гнойно-септических осложнений [6, 8-10].
Прозрачные порты, предназначенные для микрохирургического удаления глубинно расположенных внутримозговых объемных образований, применяют в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 2014 г., в том числе для эвакуации внутримозговых инсультных гематом.
В нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 01.01.14 по 01.09.15 5 пациентов оперированы с использованием прозрачных портов. Мужчин было четверо. Средний возраст составил 45 лет. Объем ВМГ колебался от 38 до 98 см3. Все пациенты оперированы по поводу путаменальных ВМГ. У трех пациентов наблюдали прорыв крови в желудочковую систему. Смещение срединных структур варьировало от 5 до 7 мм. Уровень бодрствования перед операцией у 4 пациентов соответствовал оглушению, у 1 пациента – сопору.
Пациентка К.,34 года, заболела остро 05.08.14, когда на фоне головной боли появилась слабость в левых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в неврологическое отделение больницы Москвы. После консультации выездного нейрохирурга для хирургического лечения переведена в нейрохирургическое отделение НИИ им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние тяжелое, дыхание самостоятельное, ЧДД – 16 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст., пульс – 88 уд/мин. Неврологический статус: уровень бодрствования – глубокое оглушение, ШКГ – 13 баллов. Зрачки D=S, фотореакции живые. Парез взора влево. Центральный парез лицевой мускулатуры слева. Левосторонняя гемиплегия. Рефлекс Бабинского слева. Пациентке выполнена КТ головного мозга, при которой выявлена острая путаменальная гематома правого полушария головного мозга объемом 38 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 7 мм (рис. 1, а). Учитывая молодой возраст, пациентке была также выполнена церебральная ангиография, при которой сосудистой патологии не выявлено.
Рис. 1. Компьютерные томограммы в аксиальной проекции. а – до операции. Объем путаменальной гематомы 38 см3, поперечная дислокация срединных структур на 7 мм влево; б – через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Объем остаточной ВМГ 7 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 4 мм.
Пациентке в экстренном порядке проведена операция – удаление внутримозговой гематомы под эндоскопическим контролем. Траектория и место пункции ВМГ определены при помощи навигационной станции (рис. 2).
Рис. 2. Фотография с экрана навигационной станции. Построение траектории пункции гематомы.
После разреза мягких тканей произведена краниотомия размером 3,5-4,0 см (рис. 3).
Рис. 3. Вид краниотомии на рентгенограмме черепа в прямой проекции.
Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрыта Y-образно. Гематома лоцирована УЗ-датчиком 5 МГц (рис. 4, а).
Рис. 4. Фотография с экрана УЗ-аппарата. а – ультрасонография внутримозговой гематомы; б – ультрасонография после удаления ВМГ. Полость гематомы спалась.
В полость гематомы введен овальный прозрачный порт наибольшего диаметра – 18 мм (рис. 5). Обнаружены плотные сгустки темно-вишневого цвета, которые удалены с помощью аспиратора (рис. 6). Гемостаз достигнут при помощи биполярной коагуляции и раствора перекиси водорода. УЗИ-контроль (рис. 4, б). ТМО зашита наглухо, костный лоскут фиксирован лигатурами, рана послойно зашита. Контрольная К.Т. головного мозга проведена через 1 ч после операции (см. рис. 1, б).
Рис. 5. Интраоперационная фотография. Удаление ВМГ через прозрачный порт.
Рис. 6. Интраоперационная фотография, вид через эндоскоп.
В послеоперационном периоде к 7-м суткам отмечено восстановление уровня бодрствования пациентки до ясного, регресс левосторонней гемиплегии до гемипареза (3 балла). После снятия швов пациентка переведена в неврологическое отделение для продолжения реабилитации.
Из 5 оперированных больных у 2 на момент выписки из нейрохирургического отделения неврологический дефицит сохранялся на прежнем уровне, у 1 пациента отмечено улучшение неврологической картины, двое больных умерли. Причиной смерти одного явилась пневмония, у другого пациента – инфаркт миокарда.
Наш опыт показал, что проведение операций через прозрачный порт имеет следующие преимущества:
– манипуляции осуществляются в полностью прозрачной воздушной среде, где обзору ничто не мешает;
– через стенку прозрачного порта видны границы гематомы и вещества мозга и, таким образом, сгустки удаляются прецизионно и направленно;
– использование в просвете порта широкоформатной оптики делает картинку лучшего качества;
– во время операций через прозрачный порт легче ориентироваться в полости гематомы;
– для удаления сгустков крови могут быть использованы аспиратор и микрощипцы;
– фрагменты гематомы могут быть собраны для гистологического исследования;
– гемостаз осуществляется надежнее при помощи микрохирургического биполярного пинцета, при необходимости возможно использование любых местных гемостатических средств, так как просвет порта оказывается достаточным для их доставки в полость гематомы (рис. 7, 8).
Рис. 7. Компьютерная томография в аксиальной проекции. а – до операции. Объем гематомы 98 см3, поперечная дислокация срединных структур на 12 мм влево; б – через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Гематома удалена, поперечная дислокация срединных структур влево на 5 мм.
Рис. 8. Компьютерная томография в аксиальной проекции. а – до операции. Объем гематомы 43 см3, поперечная дислокация срединных структур на 5 мм вправо; б – через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Объем остаточной ВМГ 5 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 3 мм.
При гематомах жидкой консистенции достаточно узкого порта диаметром 12 мм для проведения через него эндоскопа и наконечника аспиратора диаметром 2-3 мм. При плотных сгустках гематомы может возникнуть необходимость установки порта большего диаметра для удаления ВМГ более широким наконечником аспиратора (4 мм) и микрощипцами. Для операции не требуется специального набора микроинструментов, что облегчает тиражирование методики в нейрохирургических операционных, оснащенных эндоскопическим оборудованием.
Аспирация под эндоскопическим контролем через прозрачный порт является эффективным методом эвакуации острых внутримозговых гематом.
Источник
В структуре нарушений мозгового кровообращения кровоизлияния в мозг составляют 14,1% [1]. Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте (ГИ) обычно производят при подкорковых (лобарных) и латеральных (путаменальных) внутримозговых гематомах (ВМГ), когда проявляются синдромы внутричерепной гипертензии, компрессии и дислокации мозга. При ВМГ задней черепной ямки операции проводят при сдавлении ствола мозга и IV желудочка, а также при развитии острого окклюзионного синдрома. Удаление ВМГ, расположенных супратенториально, проводят при их объеме 30 мл и более, при локализации в задней черепной ямке – 15 мл и более. На показания к операции при ГИ влияет ряд факторов: прорыв крови в желудочки мозга, распространение гематомы на стволовые структуры, уровень бодрствования, сопутствующая патология. Операции при ВМГ выполняют у 10-25% пациентов от общего числа больных с ГИ.
Существует 4 основных метода хирургического лечения пациентов с ГИ.
1.Энцефалотомия и открытое удаление гематомы. Метод позволяет удалить ВМГ, быстро устранить компрессию и дислокацию головного мозга, выполнить ревизию полости гематомы под непосредственным визуальным контролем. Однако применение энцефалотомии предполагает нанесение дополнительной травмы веществу головного мозга, что значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов у пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями глубинной локализации.
2. Пункционная аспирация гематомы. Используя только пункцию и аспирацию, удалить ВМГ полностью не представляется возможным, так как жидкая ее часть составляет не более 20%. Этот метод не может быть применен у пациентов с обширными ВМГ или у больных в тяжелом состоянии, но может быть использован для удаления подострых и хронических ВМГ, когда бо’льшая часть гематомы состоит из жидкой части и рыхлых сгустков. Методика может быть дополнена механическим разрушением сгустков крови или их аспирацией под давлением [2].
3. Локальный фибринолиз ВМГ. Метод предполагает после пункционной аспирации жидкой части гематомы введение в ее полость тромболитического препарата, например проурокиназы для растворения сгустков крови. После растворения плотной части гематомы оставшееся ее содержимое удаляют через установленный в полость ВМГ катетер. Процесс фибринолиза занимает от 1 до 4 сут [3].
Оба метода – пункционная аспирация и локальный фибринолиз – имеют такие преимущества, как минимальная интраоперационная травматизация мозга, возможность выполнения вмешательства без микрохирургического оборудования. Недостатками являются невозможность быстрого удаления большей части гематомы, что делает их непригодными у больных в тяжелом состоянии с нарастающей компрессией мозга, а также высокий риск гнойно-септических осложнений при длительном дренировании ВМГ и/или желудочков мозга [4].
4. Эндоскопическое удаление ВМГ. Методика позволяет при миниинвазивном доступе производить быструю аспирацию ВМГ и осуществлять интраоперационный визуальный контроль радикальности удаления гематомы. Метод длительное время не получал широкого распространения в хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, так как для удаления гематом необходимо соблюдать определенные технические условия, в частности, создание стойкой оптически прозрачной среды и хорошей освещенности зоны манипуляций. Эндоскопические операции в нейрохирургической практике выполняют чаще при внутрижелудочковых опухолях и аденомах гипофиза, окклюзионной гидроцефалии.
Результаты одного из первых исследований, посвященных удалению гипертензивных ВМГ, были опубликованы в 1989 г. L. Auer и соавт. [5]. Целью исследования было определение роли эндоскопического метода в лечении пациентов с ВМГ; для удаления гематом авторы применяли систему ультразвуковой дезинтеграции, встроенную в 6-миллиметровый эндоскоп. Использование многоканальных эндоскопов малого диаметра позволило выполнять вмешательства при глубинных кровоизлияниях без дополнительной травмы вещества мозга.
Дальнейшее совершенствование эндоскопической техники, появление прозрачных тубусов, систем аспирации-ирригации, применимых с эндоскопом малого диаметра (5-7 мм), позволило улучшить обзор полости гематомы и более эффективно аспирировать плотные сгустки [6-8].
Цель данной работы – оценка возможности применения метода видеоэндоскопии при удалении гипертензивных кровоизлияний.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 35 пациентов, 23 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 20 до 68 лет, с гипертензивными ВМГ, оперированных с 01.01.11 по 31.12.12 с использованием метода видеоэндоскопии. Больные были переведены в Институт скорой помощи из неврологических отделений других стационаров. В 1-е сутки от начала заболевания госпитализированы 10 больных, на 2-е сутки – 8, на 3-е сутки – 4, 5 пациентов – на 14-е сутки, позже 14 сут (17-36-е сутки) – 8 больных. У 33 (94%) пациентов отмечен длительный гипертонический анамнез, у 2 больных кровоизлияние произошло на фоне приема антикоагулянтов по поводу кардиальной патологии.
В схему обследования больных входило обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, а пациентам с подострым и хроническим течением заболевания – и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Кроме стандартного исследования выполняли КТ или МРТ в режиме «Навигатор» для использования безрамной навигационной установки во время операции. У 12 пациентов моложе 45 лет и с субкортикальной ВМГ выполняли церебральную ангиографию для исключения сосудистой мальформации.
У всех пациентов было компенсированное или субкомпенсированное состояние. У 14 (40%) больных нарушения уровня бодрствования не было, у 21 (60%) – снижено до оглушения разной степени выраженности (13-14 баллов по шкале комы Глазго). У всех больных имелась грубая очаговая симптоматика в виде нарушений движений и чувствительности в конечностях, гемианопсии, нарушений речи, расстройств поведения, патологических рефлексов, мозжечковых расстройств. Синдром внутричерепной гипертензии был выявлен у 16 (46%) пациентов. Клиническую картину дислокационного синдрома наблюдали у 17 (49%) больных.
У 28 больных были выявлены путаменальные гематомы, у 3 – таламические, у 3 – мозжечковые, у 1 – субкортикальная. Объем гематом колебался от 14 до 84 см3. У 7 (20%) пациентов ВМГ сочеталась с внутрижелудочковым кровоизлиянием.
Показанием к хирургическому лечению в остром периоде кровоизлияния являлись компрессия и дислокация головного мозга, а в отсроченном периоде – малая эффективность консервативного лечения и сохраняющийся грубый неврологический дефицит [9].
Методика выполнения хирургического вмешательства
Под эндотрахеальным наркозом после выполнения небольшого линейного разреза кожи длиной 3-4 см и скелетирования кости в проекции гематомы накладывали фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывали разрезом не более 1,0 см.
Для точного введения эндоскопа в полость гематомы применяли безрамную навигационную установку по ранее описанной методике [10] (рис. 1).
Рисунок 1. Определение траектории введения эндоскопа при удалении ВМГ. а – общий вид операционного поля (интраоперационная фотография). Пойнтером навигационной установки определяется направление пункции ВМГ; б – построение трехмерной реконструкции расположения ВМГ и расчет траектории пункции путаменальной гематомы (фотография с навигационной установки). Сам эндоскоп также регистрировали в навигационной системе, что позволяло контролировать его положение в режиме реального времени.
Мишенью пункции на навигаторе выбирали центр ВМГ. После пункции и удаления жидкой части гематомы и рыхлых сгустков полость заполняли физиологическим раствором. Затем под визуальным и виртуальным контролем отмывали и аспирировали более плотные сгустки. Внутримозговой этап операции занимал не более 15-30 мин.
На 21-е сутки после операции на момент выписки из нейрохирургического отделения у 7 больных отмечен полный регресс неврологических нарушений, у 6 сохранялась умеренная инвалидизация, у 17 – глубокая инвалидизация. Умерли 5 (14%) больных. Результаты хирургического лечения прооперированных больных оказались сопоставимыми с данными других исследователей (табл. 1).
Исходы лечения статистически значимо зависели от уровня бодрствования перед операцией, локализации кровоизлияния, наличия и степени выраженности поперечной дислокации мозга, наличия рецидивов кровоизлияния.
Зависимость результатов лечения от уровня бодрствования представлена в табл. 2.
В группе больных без нарушения бодрствования было достоверно (p<0,01) больше пациентов с полным регрессом неврологических нарушений и не было летальных исходов.
Зависимость результатов лечения от расположения кровоизлияния представлена в табл. 3.
У больных с субкортикальными и мозжечковыми гематомами получены только хорошие результаты (p<0,05).
У этих пациентов до операции было компенсированное состояние. У пациентов с глубинными кровоизлияниями, как правило, было более тяжелое состояние, и после операции у них чаще были выраженный неврологический дефицит (55% наблюдений) и летальные исходы (16%). Тем не менее именно у этих пациентов эндоскопическое вмешательство было наиболее эффективным, поскольку при открытой операции послеоперационная летальность при глубинных ВМГ достигает 60% [20] (рис. 2-4).
Рисунок 2. КТ больного с подострой таламической гематомой. а – до операции (11-е сутки от начала заболевания). Объем высокоплотной части ВМГ 14 см3, поперечная дислокация 9 мм; б – 1-е сутки после операции. Гематома тотально удалена.
Рисунок 3. КТ больного с левосторонней путаменальной гематомой. а – до операции (5-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 32 см3, поперечная дислокация 6 мм, компрессия базальных цистерн; б – 2-е сутки после операции. В полости удаленной гематомы содержимое, близкое к плотности цереброспинальной жидкости. Смещения срединных структур нет.
Рисунок 4. КТ больного с гематомой мозжечка. а – до операции (2-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 14 см3, деформация околостволовых цистерн, компрессия IV желудочка; б – 1-е сутки после операции. Гематома удалена.
Между исходами хирургического лечения и степенью выраженности поперечной дислокации мозга имелась прямая зависимость (табл. 4).
При увеличении степени дислокации возрастало (p<0,05) число летальных исходов и глубокой инвалидизации: у 5 пациентов из 11 при дислокации менее 4 мм, у 9 пациентов из 15 при дислокации 4-6 мм, у 7 пациентов из 8 при дислокации 7-9 мм.
Результаты лечения также зависели от наличия рецидивов кровоизлияния (табл. 5).
Из 4 (11%) больных, перенесших повторное кровоизлияние, умерли 3 (p<0,01).
Причинами летальных исходов в 3 наблюдениях были отек и дислокация мозга вследствие повторного кровоизлияния, в 1 – острый инфаркт миокарда, в 1 – пневмония.
Таким образом, факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с ГИ методом эндоскопии являлись угнетение бодрствования, рецидив кровоизлияния, поперечная дислокация более 6 мм.
Метод эндоскопии чаще применяют при путаменальных и подкорковых кровоизлияниях, реже – при таламических [5, 6]. M. Auer и соавт. в 1989 г. [5] при удалении подкорковых гематом отметили значительное снижение летальности, а у пациентов с путаменальными и таламическими гематомами – тенденцию к снижению инвалидизации по сравнению с консервативным лечением. Показатель послеоперационной летальности у данных авторов на начальном этапе развития метода был высоким – 42%.
По мнению большинства авторов, эндоскопический метод, несомненно, имеет преимущества по сравнению с открытыми операциями – время выполнения вмешательства сокращается, а травматичность уменьшается. D. Cho и соавт. [14] применили метод эндоскопии у 30 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями – объем удаленной гематомы составил 87±8%. По мнению авторов, методика позволяет снизить летальность, частоту послеоперационных осложнений, а также улучшить функциональные исходы. T. Nishihara и соавт. [16] использовали метод эндоскопии у 27 пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями.
По мнению авторов, методика значительно сокращает длительность операции при сохранении радикальности удаления гематомы. У 9 из 27 (33%) оперированных пациентов наблюдался хороший функциональный исход. T. Nishihara и соавт. [7] считают эндоскопический метод сопоставимым по эффективности декомпрессии мозга с краниотомией, но значительно менее травматичным и позволяющим сократить время вмешательства. C. Chen и соавт. [6] полагают, что метод эндоскопии применим у пациентов с путаменальными кровоизлияниями.
Несмотря на обнадеживающие результаты, значительного числа приверженцев видеоэндоскопии в хирургии ВМГ пока нет. Во многом это обусловлено настороженным отношением нейрохирургов к новому виду вмешательства. Большинство исследований основаны на анализе небольшого числа наблюдений, чаще рассматриваются особенности техники эндоскопических операций и инструментария или другие методы хирургии ГИ.
На основании нашего опыта можно заключить, что эндоскопическое удаление гипертензивных ВМГ является миниинвазивным, эффективным и перспективным методом хирургического лечения ГИ, позволяющим значительно уменьшить послеоперационную летальность.
Источник