Грэм дж хэнки инсульт

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

… одной из распространенных в клинической практике ошибок является диагностика инсульта в вертебробазилярной системе на основании приступа вестибулярного головокружения.

В настоящее время у значительной части больных, поступающих в больницу с направительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения», этот диагноз не подтверждается. В Норвегии среди 354 случаев госпитализации с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» в 88 случаях (25%) установлены другие заболевания. Симптомами, которые напоминали инсульт и послужили причиной для госпитализации, были падения (23%), нарушения чувствительности (19%), вестибулярное головокружение (13%), потеря сознания (11%) и спутанность сознания (19%).

В течение 16 месяцев О.В. Абдулина анализировала все случаи госпитализации в неврологическое отделение 61-й клинической больницы Москвы в связи с острым вестибулярным головокружением. За этот период госпитализировано 213 больных с вестибулярным головокружением, которые в качестве направительного диагноза имели диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения» или «гипертонический церебральный криз». Однако инсульт установлен только у 46 больных (21,5%), а у большинства (78,4%) больных обнаружена периферическая вестибулопатия. Среди 169 больных с изолированным вестибулярным головокружением инсульт установлен только у 2 больных (1,2%). Полученные данные согласуются с результатами другого исследования (Kerber K.A., Brown D.L., Lisabeth L.D. et al.. 2006), в котором у 1666 больных, госпитализированных в связи с изолированным вестибулярным головокружением, инсульт диагностирован только в 3,2% случаев.

К сожалению, часто больным, страдающим вестибулярным головокружением вследствие периферической вестибулопатии, ошибочно ставится диагноз цереброваскулярного заболевания. В наблюдаемой О.В. Абдулиной группе пациентов, которые ранее были госпитализированы в другие неврологические отделения Москвы, более чем в половине (у 49 из 93) случаев ошибочно был поставлен диагноз ишемического инсульта. Среди этих пациентов 38 страдали доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, 11 пациентов – вестибулярным нейронитом или болезнью Меньера. Необходимо отметить, что ни в одном из этих случаев диагноз инсульта не был подтвержден результатами магнитно-резонансной томографии головного мозга. Многие больные, среди которых высока доля лиц трудоспособного возраста, получили инвалидность, что значительно ограничивало их повседневную активность и негативно влияло на эмоциональное состояние. При этом ни у одного из пациентов не установлена имеющаяся периферическая вестибулопатия и не проведено ее лечение.

Известно (доказано), что изолированное вестибулярное головокружение (без симптомов поражения ствола головного мозга и/или мозжечка) значительно чаще вызвано периферической вестибулопатией, чем нарушением кровообращения в вертебро-базилярной системе. Многие больные с острым вестибулярным головокружением в настоящее время госпитализируются в больницу с направительным диагнозом инсульта, потому что в этих случаях требуется исключение более тяжелого в прогнозе заболевания, а при его наличии – экстренное лечение. Проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга таких случаях помогает исключить инсульт. Причина периферического вестибулярного головокружения (вестибулярный нейронит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или другие заболевания) уточняется при дальнейшем обследовании пациента, что позволяет назначить эффективное лечение.

Большое значение в ведении пациентов с периферической вестибулопатией, госпитализированных с направительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения», имеет рациональная психотерапия. Важно объяснить пациенту, что его заболевание не связано с риском для жизни, инвалидизацией и имеет благоприятный прогноз, что, несмотря на крайне неприятное ощущение головокружения, тошноту и рвоту, нет повреждения головного мозга, инсульта.

В настоящее время многим больным пожилого, среднего и даже молодого возраста необоснованно ставится диагноз инсульта в вертебробазилярном бассейне (или «хронической вертебробазилярной недостаточности») на основании одного или нескольких эпизодов вестибулярного головокружения в анамнезе. Участи из этих больных при магнитно-резонансной томографии головного мозга выявляются признаки хронического сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, немые лакунарные инфаркты), что в определенной степени влияет на окончательный диагноз в пользу цереброваскулярного заболевания как причины головокружения. Однако у таких больных имеет место сочетание хронической сосудистой патологии головного мозга и поражения периферического вестибулярного аппарата, что требует лечения обоих заболеваний, при этом менее опасное в своем прогнозе поражение периферического вестибулярного аппарата может быть более тягостным для больного и сильно снижать качество жизни.

Ошибочно установленный диагноз инсульта в вертебробазилярной системе, и даже инвалидность, значительно ограничивают активность больных с периферической вестибулопатией, ухудшают их эмоциональное состояние и негативно влияют на качество жизни. При этом не диагностируется имеющаяся периферическая вестибулопатия и не проводится лечение этого расстройства.

Литература: 1. Учебное пособие «Головокружение» В.А. Парфенов, М.В. Замерград, О.А. Мельников; «Московское информационное агентство», Москва, 2009. 2. «Инсульт. Ответы на ваши вопросы» Грэм Дж. Хэнки MBBS MD FRCP (Lond) FRSP (Edin) FRACP, заведующий отделением интенсивной терапии инсульта, невролог-консультант Королевской больницы Петра, Австралия, профессор Медицинского факультета Университета Восточной Австралии (2002).

Справочная информация: симптомы не относящиеся к «очаговым неврологическим симптомам»:

а также, любой из перечисленных далее симптомов в изолированном виде (данные симптомы могут свидетельствовать о фокальной ишемии мозга, только если они возникают в сочетании друг с другом или же с очаговыми неврологическими симптомами):

Симптомы, не относящиеся к очаговым, представленные изолированно, не следует расценивать, как транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, поскольку они редко возникают вследствие фокальной ишемии головного мозга или кровоизлияния. Головокружение, спутанность сознания и дизартрия могут отражать как очаговый, так и неочаговый неврологический дефицит, в зависимости от того, сопровождаются ли они развитием других достоверно очаговых симптомов, и от того, в каких условиях они возникают.

Источник

Опыт применения
пароксетина в терапии тревожно-депрессивного расстройства у больных, перенесших
ишемический инсульт

Абдулин Андрей Александрович,

соискатель
кафедры внутренних болезней Новгородского государственного университета им.
Ярослава Мудрого,

клинический
фармаколог Новгородской областной клинической больницы.

По данным Всемирной
Организации Здравоохранения инсульт ежегодно развивается не менее чем у 5,6-6,6
млн. человек во всем мире и является лидирующей причиной инвалидизации
населения [2]. Приблизительно 55% больных, перенесших мозговой инсульт, не
удовлетворены качеством своей жизни [1]. Депрессия является распространенным
аффективным расстройством настроения, встречающиеся у больных после инсульта на
всех стадиях реабилитации [10]. С
наибольшей частотой депрессия после перенесенного инсульта встречается у
больных через 3-6 месяцев [7, 8]. На втором месте по частоте выявления у
больных после мозгового инсульта стоят тревожные расстройства, но по данным
некоторых авторов они окончательно недооцениваются [6]. С учетом частого сочетания признаков депрессии и тревоги и
сложности дифференциальной диагностики этих нозологических форм в
МКБ-10 выделена диагностическая единица «смешанное тревожно-депрессивное
расстройство», которая вошла в действующую в США классификацию DSM-IV[4]. Известно, что коморбидность депрессии и тревоги повышает смертность у больных
после перенесенного инсульта [11]. В связи с этим актуальность
своевременного выявления и лечения постинсультной депрессии и тревоги
заключается в снижении качества жизни и повышении смертности у больных с тревожно-депрессивным
расстройством после мозгового инсульта[9]. В основе патогенетических механизмов развития,
как тревоги, так и депрессии лежит серотониновая
дисфункция в ЦНС. При лечении депрессии и тревоги наиболее часто используют
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [3,12].

В
данном исследованииоценивалась
эффективность влияния селективного ингибитора обратного захвата серотонина (пароксетина)
с анксиолитическим действием в течение 4-х недельного терапевтического курса на
тревожно-депрессивное расстройство, выявленное у больных после перенесенного
ишемического инсульта.

В
открытое, сравнительное, исследование
включено 54 больных – 28 мужчин и 26 женщин в возрасте от 55 до 73 лет, которые
перенесли ишемический полушарный инсульт в период 6 – 12 месяцев до настоящего
исследования с признаками смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Исследование
проводилось на базе реабилитационного центра ГУЗ «Клинический госпиталь ветеранов
воин» города Великого Новгорода.

Курс
лечения пароксетином в стационарных условиях (4 недели) в суточной дозе 20 мг
прошли 26 больных (10 женщин и 16 мужчин), включенных в основную группу с выявленным тревожно-депрессивным расстройством
спустя 6-12 месяцев после перенесенного ишемического инсульта. Средний возраст
в основной группе среди женщин составил 67 ± 10 лет, у мужчин 72 ± 6 года.
Контрольную группу составили 28 амбулаторных
больных с исходными демографическими и клиническими
характеристиками, но не лечившихся пароксетином. Все больные были обследованы
клинически, в том числе с использованием компьютерной томографии, также все
больные получали терапию, направленную на вторичную профилактику
сердечно-сосудистых заболеваний. Исходное состояние и эффективность терапии пароксетином
оценивались на основании выраженности депрессии и тревоги/тревожности по шкалам – опросникам: госпитальная шкала
тревоги и депрессии (HADS), уровень личностной и реактивной тревожности – по
шкале Спилберга (STAI), шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADS),
шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкала Гамильтона для оценки
тревоги (HARS), шкала Кови оценки тревоги (CAS) [5].

На
базе реабилитационного центра больные проходили комплекс восстановительных программ
с использованием курсов лечебной физкультуры, физиотерапии, массажа,
нейропсихологической реабилитации. Для оценки степени самообслуживания (независимости)
больного в повседневной жизни нами использовались оценка индекса Активностей
Повседневной Жизни Бартел (BAI), Ноттингамский расширенный индекс активностей
повседневной жизни (NEAI)[5]. Оценка
функциональных ограничений изучалась с помощью профиля PULSES
и шкалы «Мера Функциональной Независимости» (FIM)
и оценивалась по изменению суммарной оценки [5].

Былисформированы две однородные группы
больных составивших основную группу с
терапией направленной на вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний
с добавлением антидепрессанта с анксиолитическим эффектом из группы СИОЗС
пароксетина под торговым названием «Рексетин» венгерской фармацевтической компании (Gеdeon Richter) биоэквивалентный
оригинальному препарату и группу контроля
с «традиционным» лечением без
пароксетина.

Исходные и
конечные баллы по шкалам-опросникам в основной группе до и после лечения пароксетином, а также в сравнении с
контрольной группой представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Число баллов по шкалам – опросникам в основной группе

до и после лечения пароксетином и в сравнении с группой контроля без
лечения.

Шкалы	Основная группа (до лечения) n=26 (стационарные больные)	Основная группа (после лечения) n=26 (стационарные больные)	Контрольная группа n=28 (амбулаторные больные)
HADS (тревога)	17,0±5,0	9,4±4,0*	15,6±3,6
HADS (депрессия)	16,4±3,5	10,0±3,0	13,2±3,7
STAI (Личностная тревожность)	63,6±10,8	35,3±8,7	54,7±9,7
STAI(Реактивная тревожность)	61,0±12,0	30,1±10,1*	53,9±10,7
MADS	33,2±9,2	18,9±7,2	29,7±8,6
HDRS	26,5±7,5	16,3±7,2	27,8±8,4
HARS	31,3±7,5	16,8±7,4*	26,8±9,9
CAS	6,3±0,9	4,0±0,6	6,4±2,1
ВАI	59,7±28,9	75,7±24,2	80,2±16,8
NEAI	10,1±9,4	13,4±8,0	11,7±5,4
PULSES	13,4±4,1	10,5±4,2	10,8±2,6
FIM (двигательная функция)	60,7± 24,0	67,0± 25,5	68,9±15,5
FIM (интеллектуальная функция)	20,6±8,2	24,6±9,2	26,2±4,3

Примечание: * p<0,05

В ходе проводимой
терапии пароксетином улучшение самочувствия у больных отмечалось уже через 2
недели наблюдения, постепенно регрессировала излишняя раздражительность (13
больных), заторможенность (5 больных), чувство немотивированного страха (12
больных) и плаксивости (5 больных),
увеличилась продолжительность сна (8 больных), появился аппетит и чувство
полного насыщения пищей (11 больных).

К концу курса
лечения пароксетином показатели в основной группе составили по шкалам HADS (тревога) статистически значимое снижение до 9,4±4,0 баллов, а по HADS (депрессия)
до 10,0±3,0 баллов, что соответствует субклинически выраженной тревоге и
депрессии. По шкале STAI личностная
тревожность снизились до 35,3±8,7 баллов, что соответствует умеренной личностной
тревожности, а реактивная тревожность статистически значимо снизилась до
30,1±10,1 балла и расценивается, как низкая реактивная тревожность. По шкале MADS конечный результат составил 18,9±7,2
баллов, что соответствует клинически выраженной депрессии, а HDRS 16,3±7,2 баллов и расценивалось как «большой
депрессивный эпизод». По шкале HARS достигнуто статистически
значимое снижение до 16,8±7,4 баллов, что расценивается как наличие только
симптомов тревоги. По шкале CAS данные
составили 4,0±0,6 баллов, что соответствует наличию только симптомов тревоги. В
контрольной группе показатели тревоги и депрессии оставались высокие.

На
фоне терапии пароксетином больные в основной группе охотнее выполняли комплекс
реабилитационных программ. Их показатели повседневной активности ВАI повысились до умеренной зависимости от
посторонней помощи (75,7±24,2 балла) и приблизились к таковым у амбулаторных
больных группы контроля, также отмечено повышение индекса NEAI 13,4±8,0 баллов. По шкале PULSES функциональные возможности возросли до 10,5±4,2
баллов и сравнимы с показателями группы контроля. По шкале FIM возросла двигательная до 67±25,5 баллов и
интеллектуальная (24,6 ± 9,2 баллов) функции, суммарный балл приблизился к
показателям контрольной группы. Степень независимости больных в повседневной
жизни в группе контроля изначально оказалась полнее, тем не менее, на фоне
реабилитационных программ удалось повысить уровень самообслуживания больных в
основной группе.

Побочные эффекты
пароксетина были выражены незначительно и нивелировались уменьшением суточной
дозы препарата (у 2 больных суточная доза составила 10 мг/сут).

В данном исследовании
коморбидность признаков депрессии и тревоги у больных перенесших ишемический
инсульт спустя 6-12 месяцев выявлялась очень
часто. Первые клинические признаки улучшения
состояния в основной группе отмечались через 12 дней терапии пароксетином и
сохранялось на протяжении всего периода лечения. В ходе терапии пароксетином симптомы тревоги регрессировали в большей
степени и более ранние сроки, чем депрессии, что связано с дополнительным
выраженным анксиолитическим действием пароксетина, тем не менее, у
антидепрессантного действия пароксетина выявлено отставленное проявление
терапевтического эффекта. Поставлен вопрос о необходимости более длительной
терапии пароксетином в качестве антидепрессанта у больных, перенесших мозговой
ишемический инсульт. Включение пароксетина в комплекс восстановительных программ
облегчает проведение реабилитационных мероприятий.

В рациональной психофармакотерапии
тревожно-депрессивных расстройств у больных после ишемического мозгового
инсульта необходимо сочетать индивидуальный подбор дозы, лекарственную
безопасность, оптимальные сроки лечения, дополнительный анксиолитический эффект
антидепрессантов.

Литература.

1.
Воробьева О.В. Депрессия
как фактор, сопутствующий цереброваскулярной болезни [Электронный ресурс]. //
Журн. consilium-medicum-2007.-Т.09,
№2. Доступ к журн.: https://www.consilium-medicum.com/media/consilium/07_02/129.shtml.

2.
Грэм Дж. Хэнки Инсульт ответы на ваши вопросы / Пер. с англ. –
Г.Н. Левицкий Churchill Livingstone, 2002. – с.303.

3.
Клинические рекомендации.
Неврология и нейрохирургия / под
ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б.
Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 368 с.

4.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация
психических и поведенческих расстройств. ВОЗ / Пер. с англ. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – СПб.: АДИС, 1994.

5.
Шкалы, тесты и опросники в медицинской
реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002 г. – 440 с.

6.
Burvill P.W., Johnson G.A., Jamozik K.D., Anderson C. S.
Anxiety disorders after stroke: results from the Perth Community Stroke Study
// British journal of psychiatry. -1995.
– Vol. 166. – P. 328-332.

7.
Herrmann N.,
Black S.E., Lawrence J., Szekely C., Szalai J.P. The
Sunnybrook Stroke Study: a prospective study of depressive symptoms and
functional outcome // Stroke.- 1998. – Vol.29. – P.618–624.

8.
House A., Dennis
M., Mogridge L., Warlow C., Hawton K., Jones L. Mood
disorders in the year after first stroke.// Brit. J. Psychiatry. -1991. –
Vol.158. P. 83–92.

9.
House A., Knapp P.,
Bamford J., Vail A. Mortality at 12 and 24 months after stroke
may be associated with depressive symptoms at 1 month // Stroke. – 2001. –
Vol.32. – P. 696 –701.

10.
Maree L. Hackett, Chaturangi Yapa, Varsha
Parag, Craig S. Anderson Frequency of Depression After Stroke Systematic Review of Observational Studies //
Stroke. – 2005. – Vol.36. – P.1330-1340.

11.
Sturm J.W., Donnan G.A., Dewey H.M., Macdonell
R.A., Gilligan A.K., Srikanth V., Thrift A.G.
Quality of Life after Stroke: the North East Melbourne Stroke Incidence Study
(NEMESIS) // Stroke. – 2004. – Vol.35. – P. 2340–2345.

12.
Van de Meent H., Geurts A.C., Van Limbeek J. Pharmacologic treatment of poststroke depression: a systematic review
of the literature // Top Stroke Rehabil. – 2003. – Vol.10. – P. 79-92.

Поступила в
редакцию 28.07.2008 г.

Источник