Границы сердечной тупости при митральной недостаточности

При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76),дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку.

Запомните:

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 – 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины измене­ний границ и конфигурации сердца даны в таблице

3.2.

Запомните: .

Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца.

Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных за­болеваниях сердца представлены на рисунках 3.77–3.83.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз). В результате сужения левого

атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и за­труднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет ди­латации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация серд­ца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

Рис.3.77. Изменение границ сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Объяснение в тексте.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Таблица 3.2

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78).

Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипер­трофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживани­ем талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупо­сти на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79).Неплотное смыкание створок трехствор­чатого клапана приводит к регургитации части кро­ви из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкус­сии выявляется: 1) смещение правой границы отно­сительной тупости сердца вправо (за счет дилата­ции ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупо­сти сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80).Неп-­
лотное смыкание створок полулунного клапана аор-­
ты приводит к регургитации крови во время диа-­
столы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличе­-
нию преднагрузки на ЛЖ, что, сопровождается его
гипертрофией и тоногенной дилатацией. При пер-­
куссии выявляется: 1) смещение левой границы от­
носительной тупости сердца влево и вниз (за счет
дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация серд-­
ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации
ЛЖ). , .

Рис.3.79. Изменение границ сердца при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 – абсолютная тупость сердца.

Рис.3.78. Изменение границ сердца при недостаточности митрального клапана.

Рис.3.80. Изменение границ сердца при аортальной недостаточности.

Рис.3.81. Границы сердца при стенозе устья аорты (стадия компенсации).

Ри£.3.82. Изменение границ сердца при стенозе устья аорты (стадия декомпенсации).

Аортальный стеноз.Сужение аортального отверстия и затрудне­ние тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной ста­дии компенсации порока не сопро­вождается сколько-нибудь значи­тельной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аорталь­ным стенозом развивается миоген-ная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82):1) смещению левой гра­ницы относительной тупости серд­ца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации серд­ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). “

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты,что нередко наблюдается у больных артериаль­ной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значи­тельное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).

Рис.3.83. Изменение границ сосудистого пучка при расширении, удлинении и развороте дуги аорты. Синими стрелками показано направление разворота дуги аорты при его выраженной гипертрофии.

3.2.5. Аускультация

Из всех основных физических методов исследо­вания наибольшее значение для диагностики болез­ней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

1)При аускультации сердца необходимо соблю-­
дать тишину, помещение должно быть теплым;

2) Аускультация сердца проводится в горизон­-
тальном и вертикальном положении больного, а при
необходимости и после физической нагрузки. Зву-

ковые явления, связанные с патологией митрально­го клапана, лучше выслушивать в положении на ле­вом боку (рис. 3.84а), а аортального — в вертикаль­ном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками (рис.3.84б);

3) Выслушивают сердце как при спокойном по­верхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Запомните:

Для синхронизации звуковых явлений с фазами си­столы и диастолы необходимо одновременно левой ру­кой пропалшировать правую сонную артерию пациен­та, пульсация которой практически совпадает с систо­лой желудочков (рис.3.84в).

Поскольку проекции всех клапанов сердца распо­лагаются близко друг от друга (рис.3.85.),звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1) На верхушку сердца (1) лучше проводятся зву­-
ковые явления, связанные с деятельностью митраль-­
ного клапана (М);

2)

Во II межреберье справа от грудины (2) — зву-­
ки, проводящиеся с аортального клапана (А);

3) Во II межреберье слева от грудины (2) — звуки,
проводящиеся с клапана легочной артерии (Р);

4) У основания мечевидного отростка, а также
слева и справа от него (4) лучше определяются зву­-
ковые явления, возникающие на трехстворчатом
клапане (Т);

5) Пятая точка аускультации — точка Боткина —
Эрба, располагающаяся в IV межреберье (5), — слу­-
жит для дополнительного выслушивания аорталь-­
ного клапана.

Рис.3.85. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку, проведение звуков с клапанов и тачки (области) аускультации сердца.
1 – верхушка сердца; 2 и 3 – IIмежреберье справа и слева от грудины’, 4 – основание мечевидного отростка; 5 – точка Боткина-Эрба; А – аортальный, М – митральный, Т – трехстворчатый клапаны; Р – клапан легочной артерии.

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления ос­новных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тонсердца возникает преиму­щественно в фазу изоволюметрического сокраще­ния желудочков (рис.3.86а).

Врезультате быстрого и резкого повышения вну-трижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемической си­стемы желудочков. С различной частотой колеблют-

Рис.3.86. Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты.

а – 1 тон; б – мышечный, клапанный компоненты; в – сосудистый компонент; 1 – фаза асинхронного сокращения желудочков; 2 – фаза изоволюметрического сокращения; 3 – колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 – колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 – сокращение желудочков (мышечный компонент);

М — мышечный, К — клапанный, С — сосудистый компоненты I тона.

ся атриовентрикулярные клапаны, мышечная стен­ка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является выделение трех компо­нентов I тона сердца: клапанного (рис.3.866,3), мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения рис.3.866,6) и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале из­гнания крови — рис.3.86 в, 4и 5).

II (диастолический) тонсердца возникает в са­мом начале диастолы желудочков – в протодиасто-лический период (рис.3.87а,1), когда в связи с на­чавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляет­ся назад, клапаны захлопываются и в течение корот-

кого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный (рис.3.87б) и пульмональный (рис.3.87в), каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С) (см. рис.3.87б, в).

Запомните:

Аортальный компонент II тона почти всегда (в нор­ме и патологии) предшествует пульмональному компо­ненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Рис.3.87. Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и пульмональный (в) его компоненты: 1 – протодиастолический период; А – аортальный компонент; Р -пульмональный компонент; К – колебания полулунных клапанов, С – колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV – тоны сердца.

В клинической практике могут встречаться сле­дующие изменения тонов сердца:

1)Изменение громкости основных тонов (I и II);

2) Расщепление (раздвоение) основных тонов;

3) Появление дополнительных тонов: III и IV то-­
нов, тона открытия митрального клапана, дополни-­
тельного систолического тона (щелчка) и так назы-­
ваемого перикард-тона.