Госпитальный этап при гипертоническом кризе

Диагностика и лечение гипертонического криза

на догоспитальном этапе.

Определение

Гипертонический криз – это внезапно возникшее выше привычных цифр повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, тебующее немедленного и контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД (САД) >180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД (ДАД) >120 мм рт.ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.

(“Гипертонический криз на догоспитальном этапе”. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике для врачей первичного звена здравоохранения. Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи. Москва, 2009 г.)

Гипертонический криз – относительно быстрое, индивидуально высокое повышение артериального давления, сопровождающееся возникновением или усугублением кардиальных, церебральных и/или вегетативных жалоб и симптомов.

Классификация

По наличию осложнений:

■ Осложненный

■ Неосложненный

ГК считают осложненным в случаях развития:

■ гипертонической энефалопатии;

■ мозгового инсульта;

■ острого коронарного синдрома;

■ острой левожелудочковой недостаточности;

■ расслаивающей аневризмы аорты;

■ преэклампсии и эклампсии беременных;

■ при феохромоцитоме;

■ ассоциированный с ЧМТ;

■ на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

По типу гемодинамики:

■ Гиперкинетический

■ Гипокинетический

■ Эукинетический

По степени тяжести:

Легкая степень гипертонического криза характеризуется непродолжительным гипертензивным синдромом (в среднем 1-3 часа) и умеренно выраженной церебральной симптоматикой.

Криз средней тяжести продолжается на фоне лечения от 4 часов до 2-3 суток и сопровождается головокружением, головной болью, фотопсиями и быстро преходящей очаговой симптоматикой.

Тяжелая степень криза характеризуется гипертензивной реакцией на фоне лечения продолжительностью более 4 суток и наличием осложнений (сердечная астма, нарушение коронарного или мозгового кровообращения).

(«Инструкция по выявлению, обследованию, динамическому наблюдению и лечению больных с артериальной гипертонией». Приложение 1 к приказу МЗ РБ №225 от 3 сентября  2001 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией»)

Действующие в РБ протоколы: 1) Алгоритм 21 «Гипертонический криз» в Клиническом протоколе оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению (приказ МЗ РБ от 30.09.2010 №1030).

2) Раздел «Гипертонический криз» в приложении 1 к постановлению МЗ РБ от 30.12.2014 №117 “Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, характеризуются повышенным кровяным давлением”.

Россияне ввели понятие «исходы гипертонического криза».

Исходы:

1.  Улучшение (70 % случаев): снижение уровня САД на 15-30 % от исходного уровня. Уменьшение клинических проявлений гипертонического криза (уменьшение головной боли, тошноты и т. д.). Время достижения исхода — 30 минут.

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи — пациент в госпитализации не нуждается, необходим подбор адекватной гипотензивной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях. Исключение составляют пациенты с впервые возникшим гипертоническим кризом.

2.  Прогрессирование (15 % случаев): нарастание симптоматики, присоединение осложнений гипертонического криза. Время достижения исхода— 30 минут.

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи — госпитализация в стационар.

3.  Отсутствие эффекта (10% случаев): отсутствие снижения уровня АД, уменьшения клинических проявлений гипертонического криза. Время достижения исхода — 30 минут.

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи — смена препарата или госпитализация в стационар.

4.  Развитие ятрогенных осложнений (5%, по некоторым источникам – до 20 % случаев): чрезмерное снижение уровня АД (гипотония, коллапс), проявление побочных действий лекарственных средств (брадикардия, бронхоспазм и т. д.). Время достижения эффекта — 30 минут.

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи — госпитализация в стационар для динамического наблюдения или интенсивной терапии.

Жалобы церебрального характера:

интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание “мушек” перед глазами, онемение рук, лица, снижение болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук, преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги.

Жалобы кардиального характера:

боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки.

Жалобы вегетативного характера:

озноб, тремор рук, чувство страха, раздражительность, потливость, ощущение жара, жажды, а в конце криза учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.

Обязательные вопросы при диагностике ГК

— Регистрировались ли ранее подъемы АД?

Как правило, ГК — обострение симптомов, присущих артериальной гипертензии, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания.

— Каковы привычные и максимальные цифры АД?

Как правило, при ГК уровень диастолического АД превышает 100-120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200/110-120 мм рт. ст.)

— Чем обычно субъективно проявляется повышение АД? Каковы клинические проявления в настоящее время?

Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД часто не требует неотложной терапии.

— Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, бета-адреноблокаторов, Клофелина).

— Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?

При кризе АД нарастает в течение минут, часов.

— Были ли попытки самостоятельно купировать ГК? Чем раньше удавалось снизить АД? Был ли эффект?

Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом.

При неосложненном гипертоническом кризе применяются пероральные лекарственные средства.

Нельзя допускать резкого снижения снижение АД из-за возможности возникновения гипоперфузии внутренних органов и развития осложнений в виде острого нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности и др.

Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии

Нифедипин

показан для контроля АД при гипокинетическом варианте ГК, у пациентов с почечной недостаточностью. После приема внутрь (разжевать или проглатить) 10-20 мг Нифедипина снижение АД в среднем на 20-25 % происходит через 15-20 минут и продолжается в течение 4-6 ч. При сублингвальном приеме действие развивается через 5 мин. Возможен повторный прием препарата через 30 мин. После приема 20 мг препарата следующий прием не ранее чем через 4 часа.

При одновременном применении нифедипина с магния сульфатом (в/в введение) может развиться нервно-мышечная блокада (порывистые движения, затрудненное глотание, парадоксальное дыхание и мышечная слабость) и выраженное снижение АД.

Каптоприл

Препарат выбора у пациентов с ИБС, в т.ч. С сердечной недостаточностью.

В дозе 12,5-50 мг применяют сублингвально, эффект обычно развивается в течение 5-10 мин. и сохраняется 4-8 ч.

При необходимости через 1 час можно повторить прием в дозе 25 мг.

Максимальная суточная доза 150 мг.

Клофелин

Внутрь или сублингвально 0,075 мг.

При приеме внутрь действие начинается через 30-60 мин, при сублингвальном применении и внутривенном введении — через 10-15 мин.; продолжительность действия — 2-4 ч. (реже 6 ч.).

Повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг.

Метопролол, пропранолол

Эффект развивается через 30-60 мин.

Метопролол представляет собой препарат выбора для лечения ГК у молодых больных с бурной вегетативной симптоматикой, при выраженной тахикардии. Много противопоказаний. Обязательна запись ЭКГ (при кризе вообще обязательна запись ЭКГ).

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Тактика лечения в полной мере зависит от типа гипертонического криза. При его определении больной либо остается на амбулаторном лечении, либо экстренно доставляется в стационар. Терапия гипертонических кризов включает в себя обязательный прием медикаментов (или их внутривенное вливание в экстренных случаях), коррекция диеты, образа жизни, а также режима труда и отдыха.

При неосложненном кризе лечение проводится амбулаторно. Лечение проводится врачом общей практики, терапевтом, кардиологом.

В большинстве случаев артериальное давление снижается при приеме препаратов первой помощи.

Если на догоспитальном этапе произошла нормализация артериального давления, улучшилось общее состояние, необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления и продолжать при необходимости понижение давления в течение ближайших 5-6 часов. Но давление понижается не до нормальных цифр, а до уровня, при котором улучшается самочувствие и проходят основные симптомы.

Обязательна консультация врача для коррекции лечения на следующий день.

Если больной не может понизить давление, следует вызвать скорую медицинскую помощь. По приезду бригада скорой помощи может понизить артериальное давление инъекционными препаратами:

• фуросемид 40 мг внутривенно струйно;
• эналаприлат 10 мг внутривенно струйно;
• раствор магнезии сульфата 25% 5-10 мл внутривенно струйно.

При успешном снижении давления больной не госпитализируется.

Госпитализация в стационар показана в следующих случаях:

• если не удалось снять криз на догоспитальном этапе.
• при осложненном течении криза (развитие острого инфаркта миокарда, отека легких, инсульта и пр.)
• при частых повторных кризах.
• если больному требуется дообследование для уточнения диагноза.

При развитии жизнеугрожающих осложнений лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

Остальные больные госпитализируются в терапевтическое или кардиологическое отделение, где им проводится полное обследование и подбор адекватной гипотензивной терапии.

Срок госпитализации при неосложненном кризе около 10-14 дней. При развитии осложнений госпитализация может составлять от 21 дня до месяца, а затем назначается амбулаторное лечение.

Немедикаментозное лечение следует проводить уже после экстренных мер по снижению артериального давления. В случае гипертонической болезни коррекция образа жизни, режима питания, труда и отдыха может значительно снизить потребность в приеме антигипертензивных препаратов, а на начальных стадиях болезни (когда нет признаков поражения органов мишений) может полностью ее заменить.

Ограничение соли в пище не должно превышать 5 грамм в сутки. Причем речь идет не только о добавлении поваренной соли в еду, но и исходном количестве ее в продуктах (копчености, консервы, соленья).

Обязательны меры по снижению веса. Целевой показатель индекса массы тела – меньше 25 кг/м2 и окружности талии у мужчин не более 102 см. у женщин до 88 см. Для достижения приведенных показателей нужно следить за калорийностью пищи и ее сбалансированностью. Обязательно включить в ежедневный рацион по 400 грамм овощей и фруктов.

Не стоит забывать и физических нагрузках. Их необходимо увеличить. Рекомендуется проводить аэробные нагрузки (бег трусцой, ходьба, езда на велосипеде, плавание) минимум по 30 минут 5-7 дней в неделю.

Обязателен отказ от курения и сведение употребления алкоголя до минимума.