Госпитализация скорой с инсультом

Николай Шамалов

Ежегодно в России более полумиллиона человек переносят инсульт. При этом вовремя обращаются к врачам лишь 18 процентов пациентов. В Москве для более эффективной борьбы с этой болезнью Департамент здравоохранения на базе сосудистых центров создал инсультную сеть оперативной помощи. В декабре в клиниках сети начнут проводить первые операции по экстренному удалению тромбов. Накануне Дня борьбы с инсультом, который отмечают 29 октября, главный невролог столицы Николай Шамалов рассказал о том, как распознать коварную болезнь и на какую помощь могут рассчитывать москвичи.

— Николай Анатольевич, расскажите, много ли инсультов случается в Москве?

— В Москве ежегодно более 42 тысяч человек попадают в больницу с острыми нарушениями мозгового кровообращения, к которым относятся не только инсульты, но и транзиторные ишемические атаки, то есть то, что в народе называется микроинсультом.

К врачу важно попасть в первые 4,5 часа после проявления признаков болезни

Инсульт тесно связан с возрастом: чем старше человек, тем выше риск. Например, у людей старше 55 лет каждое последующее десятилетие жизни удваивается риск получить инсульт. Наиболее распространённым типом является ишемический инсульт (вызванный тромбом сосуда), на его долю приходится примерно 70–80 процентов пациентов. Примерно у 15 процентов пациентов происходит геморрагический инсульт (кровоизлияние). Ну и 7–15 процентов пациентов в разные периоды попадают к врачам с транзиторными ишемическими атаками. Микроинсульты больные переносят легче, но это предвестник серьёзной болезни, поэтому они требуют особого внимания.

Инсульт лидирует среди всех болезней по инвалидизации людей, это мировая статистика, и наша страна не исключение. Это и медицинская, и социальная проблема.

— А в чем социальная составляющая проблемы?

— К сожалению, эта болезнь нередко приводит человека к полной или частичной утрате двигательных, коммуникативных и социальных навыков. Это ложится тяжёлым бременем и на пациента, и на его близких, и на государство, естественно, поскольку требуются дополнительные средства для поддержания, для лечения, реабилитации людей, которые перенесли инсульт. Тариф на лечение составляет 120 тысяч рублей. В него входят все процедуры, медикаменты, уход и реабилитация, которые проводят в городских медучреждениях. Эти услуги оплачиваются за счёт бюджета, лечение предоставляется по полису ОМС.

— Эксперты говорят о том, что для успешного лечения важно как можно скорее обратиться к врачу при первых признаках инсульта. Однако успевают это сделать лишь 18 процентов пациентов. Почему так происходит?

— К врачу важно попасть в первые 4,5 часа после проявления признаков болезни. Это то терапевтическое окно, которое позволяет медикам наиболее эффективно произвести тромболизис — растворить тромб с помощью препаратов. Врачи быстрее справятся с тромбом, кровоток будет восстановлен, а это значит, что мозг не успеет серьёзно пострадать.

Проблема поздних обращений связана с очень низкой информированностью населения, с низкой грамотностью населения в отношении симптомов инсульта.

Особенность его заключается в том, что нет болезненных ощущений, даже голова очень часто не болит. А боль — это очень мощная сторожевая реакция для человека, именно из-за неё он незамедлительно обращается за медицинской помощью. При инсульте наиболее часто возникают односторонняя слабость в руке, в ноге, асимметрия лица. Могут появляться нарушения речи, снижение (ощущение онемения) чувствительности в руке и в ноге с одной стороны тела. Безболезненность симптомов приводит к тому, что человек решает отлежаться дома, пойти к врачу позже. То есть, к сожалению, большинство людей затягивают с обращением, так как, во-первых, не знают симптомов инсульта, а во-вторых, просто потому, что нет острого, яркого сигнала в виде боли, как это бывает при какой-то другой болезни.

— Как в Москве решается проблема с информированием населения о симптомах этого заболевания? Есть ли эффект от этого информирования?

— Департамент здравоохранения проводит очень большую работу, связанную с информированием населения через СМИ. В поликлиниках работают школы инсульта, где врачи регулярно рассказывают о симптомах заболевания, его лечении и реабилитации. Также в поликлиниках раздают информационные материалы в виде листовок, брошюр, буклетов. Ближайшие занятия, например, состоятся 29 октября — в День борьбы с инсультом. В этот же день во всех центрах здоровья городских поликлиник можно будет проконсультироваться у врачей-неврологов, сделать ультразвуковое исследование магистральных сосудов головы и скрининг на выявление факторов риска развития инсульта.

Безусловно, врачебное сообщество для информирования людей задействует и социальные сети. Так, в соцсетях распространены советы, баннеры и картинки для привлечения внимания, где перечислены признаки инсульта.

Хотел бы отметить, что в Москве выросло количество людей, проинформированных об этой болезни, её симптомах и способах лечения. Среди тех, кто обращается за помощью к медикам в первые 4,5 часа, уже 24 процента, что на шесть процентов больше по сравнению с данными прошлого года.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Создание сосудистых центров на две трети уменьшило число смертей от инфаркта

— Расскажите, какую помощь получают пациенты в Москве, есть ли инновационные методы борьбы с инсультом?

— Помощь больным с инсультом оказывают региональные и первичные сосудистые отделения. Именно туда, в сосудистые центры, госпитализируют пациента для удаления тромба или для нейрохирургической операции при кровоизлиянии. Затем в зависимости от произошедших изменений (есть ли сложности с речью, движением, восприятием информации), вызванных инсультом, начинается лечение и реабилитация пациента в стационаре. Реабилитация продолжается и после выписки, пока она даёт эффект.

В ближайшее время в сосудистых центрах будет внедрён новый метод лечения пациентов с ишемическим инсультом, который называется «тромбоэкстракция». Сейчас тромб в сосуде растворяют с помощью препаратов, проводят тромболизис. Суть нового метода заключается в том, что при помощи специальных инструментов при малоинвазивных операциях (с минимальным вмешательством. — Прим. mos.ru) будут проводить хирургическое удаление тромбов. Новая методика, так же как и тромболизис, рекомендована мировым экспертным сообществом как наиболее эффективная.

В ряде московских стационаров на первых этапах это будет восемь отделений, первые хирургические удаления тромбов пройдут уже в декабре этого года. Врачи, медсёстры и персонал сосудистых центров завершают обучение новому методу. Таким образом, инсультная сеть Москвы готова к работе.

В ближайшее время в сосудистых центрах будет внедрён новый метод лечения пациентов с ишемическим инсультом

— Как именно делают тромбоэкстракцию и каким пациентам она показана?

— Бригады скорой медицинской помощи получат определённые критерии, согласно которым они будут эвакуировать пациента в подразделение инсультной сети для возможного выполнения тромбоэкстракции.

Прежде всего она сможет помочь больным с ишемическим инсультом без грубых нарушений сознания, но с довольно тяжёлым двигательным дефицитом (парализацией. — Прим. mos.ru). То есть это те ситуации, когда у нас есть основания на догоспитальном этапе предполагать закупорку крупной артерии — той самой, которая является мишенью тромбоэкстракции.

Операция будет напоминать установку стента коронарных артерий, которую делают пациентам с инфарктом. Через прокол в области паха пациенту с помощью длинного инструмента введут специальный стент. Только путь этого стента пойдёт не к сердцу, а к мозгу. Стент сможет захватить тромб, чтобы врачи извлекли его из сосуда. Также будут использовать катетеры, которые вытягивают тромб из сосуда.

Нужно как можно раньше позвонить, вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Нельзя ни есть, ни пить, ни курить, ни ходить. Лучше лечь и дожидаться прибытия бригады врачей. Если человек находится без сознания, его нужно повернуть на бок, чтобы не дать ему задохнуться при возможном приступе рвоты. И ни в коем случае не давать лекарства

Тромбэкстракция позволяет полностью удалить тромб, такие операции сокращают смертность от инсульта по всему миру, после них пациенты лучше восстанавливаются.

В России примерно 19 процентов пациентов с инсультом умирают, 30 процентов пациентов остаются лежачими после болезни, ещё 30 процентов пациентов не в полной мере возвращаются к полноценной жизни, остальным удаётся полностью восстановиться. Мы надеемся, что с применением новой методики тех, кто выживает и восстанавливает здоровье, станет больше.

— Есть ли способ минимизировать ущерб от этой болезни при выявлении первых симптомов?

— Нужно как можно раньше позвонить, вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Нельзя ни есть, ни пить, ни курить, ни ходить. Лучше лечь и дожидаться прибытия бригады врачей. Если человек находится без сознания, его нужно повернуть на бок, чтобы не дать ему задохнуться при возможном приступе рвоты. И ни в коем случае не давать лекарства.

У многих пациентов при инсульте возникает нарушение глотания, и таблетки, вода, пусть даже маленький глоточек, могут попасть в лёгкие. Из-за этого потом возникнет пневмония. Это тяжёлое осложнение, зачастую может быть фатальным. Простейшими действиями можно предотвратить уже развитие осложнений.

Когда врачи приедут, им надо быстро и коротко рассказать всё, что вы знаете о начале болезни, с указанием точного времени начала заболевания.

— А как часто нужно обследоваться, чтобы держать под контролем свои сосуды и отслеживать вовремя образование холестериновых бляшек, тромбов?

— Во-первых, нужно регулярно проходить диспансеризацию. Во-вторых, регулярно измерять свое артериальное давление и, если оно выше нормального значения, выше 130 на 80, обращаться к участковому терапевту, чтобы понять, что является причиной и как с этим дальше бороться. В-третьих, людям старше 40 лет следует регулярно, не реже одного раза в год, следить за своим холестерином — делать биохимический анализ крови плюс проводить дуплексное исследование магистральных артерий головы. Такие мероприятия позволят на ранних стадиях выявить факторы риска и взять их под контроль. Все эти анализы и процедуры можно сделать бесплатно по назначению терапевта и невролога в любой столичной поликлинике.

Ссылка на публикацию: https://www.mos.ru/news/item/17454073

Источник

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

1. Догоспитальный.

2. Госпитальный.

3. Амбулаторно-поликлинический.

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

Купирование психомоторного

возбуждения, судорог

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).

Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
Измерение уровня АД на обеих руках.
Установка кубитального периферического венозного катетера.
Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
специальные методы лечения инсульта;
профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
реабилитационные мероприятия;
мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

повороты с боку на бок;
протирание тела;
регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
введение адекватного объема жидкости;
туалет рото- и носоглотки;
санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
контроль за глотанием и питанием;
профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
антибактериальная терапия по показаниям;
профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

пирацетам 12 г внутривенно;
глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
семакс 1% по 3 капли эндонозально;
депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
церебролизин 10—30 мл внутривенно;
кортексин 10 мг внутримышечно;
этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

Антитромбоцитарные препараты

ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

Вазоактивные препараты

винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
ницерголин 4 мг внутримышечно;
аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
фениндион 100 мг/сутки.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Источник