Гипертонический криз у больного феохромоцитомой
Феохромоцитома — это хромаффинная опухоль, которая продуцирует, накапливает и выделяет катехоламины — адреналин и норадреналин. Чаше всего феохромоцитома исходит из мозгового слоя надпочечников, но источником ее могут быть хромаффинные клетки, расположенные в области симпатических ганглиев в различных участках тела (первичные феохромоцитомы, расположенные вне надпочечников, обозначают как параганглиомы).
Клинические проявления феохромоцитомы Ведущим признаком болезни является повышение артериального давления. Наиболее характерны кризы с внезапным возрастанием артериального давления до 280-300/180-200 мм рт. ст. Появляется головная боль, чувство страха, профузный пот, тахикардия, резкое побледнение или покраснение кожи. Нередко возникают ангинозные боли, боли в животе, тошнота, рвота. Отмечаются различные нарушения ритма сердца, среди них такие тяжелые, как желудочковая тахикардия и даже фибрилляция желудочков сердца.
В период криза обнаруживают гипергликемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры тела.
Иногда феохромоцитома проявляется постоянной артериальной гипертензии с возникновением на ее фоне кризов, которые могут быть не столь резко выраженными, как при первом варианте течения.
Катехоламиново-гипертензивный криз может закончиться летально при картине шока, напоминающей острую надпочечниковую недостаточность. Стойкая артериальная гипертензия нередко приводит к смерти от мозгового инсульта или инфаркта миокарда.
Диагностика феохромонитомы
Для распознавания феохромонитомы имеет значение следующее:
• оценка клинических данных, позволяющих заподозрить феохромоцитому;
• определение катехоламинов или их метаболитов в суточном количестве мочи (в период, когда имеются отчетливые симптомы заболевания);
• результаты компьютерной томографии надпочечников. Для выявления вненадпочечниковой локализации феохромонитомы используют компьютерную томографию, аортографию. В случаях, когда опухоль с помощью перечисленных методов обнаружить не удается, применяют введение 131I метайодобензилгуанидина (131I MIBG), который захватывается опухолью, что позволяет визуализировать ее сцинтиграфически.
Неотложная помощь больному с гипертензивным кризом при феохромоцитоме
Быстрое внутривенное введение 5 мг а-адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого фентоламина в ампуле разводят в 1 мл воды). Инъекции повторяют каждые 5 мин до снижения артериального давления. После стабилизации артериального давления на умеренном уровне повторяют инъекции каждые 2—4 ч в дозе 2,5-5 мг.
Вместо фентоламина можно применять а-адреноблокатор тропафен.
Тахикардия, свойственная феохромоцитоме, в период снижения артериального давления под влиянием а-адреноблокаторов может даже усиливаться, в связи с чем на этом этапе больному можно назначить β-адреноблокатор (пропранолол), устраняющий в этом случае тахикардию.
Нельзя начинать купирование гипертензивного криза при феохромоцитоме с β-адреноблокаторов, так как блокируя стимулирующее действие адреналина на сердце, они устраняют также его сосудорасширяющее действие, что приводит к еще большему росту артериального давления.
Лечение — оперативное. В период предоперационной подготовки больному назначают длительно действующий а-адреноблокатор феноксибензамин.
При невозможности операции (тяжелое общее состояние больного или наличие метастазов) с целью подавления синтеза катехоламинов и снижения артериального давления назначают метирозин — ингибитор тирозингидроксилазы. Метастазирующие феохромоцитомы лечат с помощью комбинированной химиотерапии (например, циклофосфан, винкристин и декарбазин) или путем введения высоких доз 131I MIBG
Источник
Феохромоцитома является доброкачественной опухолью мозгового вещества надпочечников, которая относится к гормоноактивному виду опухолей. Феохромоцитома также может быть из экстраадреналовой хромаффинной ткани и локализуется в большинстве случаев в одном надпочечнике.
Почему появляется феохромоцитома? Причины развития опухоли надпочечников
На сегодняшний день причина образования феохромоцитомы до конца не изучена и не выяснена. Существует устойчивое мнение о генетической природе происхождения этой опухоли надпочечников.
В детском возрасте феохромоцитома чаще поражает мальчиков, у взрослых более часто встречается у женщин в возрасте от 26 до 50 лет. 10% всех случаев имеют семейную форму поражения.
Феохромоцитома может сопровождать некоторые опухоли эндокринных желез – рак щитовидной железы или аденома околощитовидной железы. Опухоль надпочечников может иметь злокачественный характер, но такие случаи очень редки.
Как проявляется феохромоцитома? Основные клинические симптомы феохромоцитомы
Феохромоцитома может иметь локализацию как надпочечниковую, так и вненадпочечниковую. При развитии надпочечниковой феохромоцитомы резко увеличивается секреция катехоламинов – адреналина и норадреналина.
При локализации вне надпочечников увеличивается секреция только норадреналина, который не так сильно влияет на обмен веществ. Поэтому опухоль надпочечников всегда ярче проявляется и быстрее обнаруживается.
Самый частый симптом феохромоцитомы – это повышение артериального давления, которое обнаруживается в виде гипертонических кризов. Вне кризового периода давление держится на уровне возрастной нормы. Есть формы феохромоцитомы, которые проявляются в постоянно повышенном артериальном давлении без развития при этом кризов или с ними.
Люди с феохромоцитомой имеют нарушенный обмен веществ, что видно по уменьшению массы тела.
Особенности гипертонического криза при феохромоцитоме
Гипертонические кризы сопровождаются многими симптомами и нарушениями. Это обменные нарушения, желудочно- кишечные симптомы, нервно – психические расстройства и нарушения со стороны крови. Во время таких приступов при феохромоцитоме человек чувствует беспокойство, страх, дрожь во всем теле, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, нарушение ритма сердца. Больные могут чувствовать тошноту, сухость во рту. Повышается температура тела, появляется потливость.
В анализе крови наблюдается увеличенное количество сахара, эозинофилов, лейкоцитов и лимфоцитов. Симптомы могут сопровождать криз в разных комбинациях, не обязательно присутствие всех симптомов одновременно.
Криз при феохромоцитоме заканчивается так же быстро, как и начинается. После окончания приступа давления возвращается к норме, кожа лица розовеет. Наблюдается обильное потоотделение и выделение светлой мочи до 5 литров.
При тяжелом течении криза при феохромоцитоме возможно кровоизлияние в сетчатку глаза, отек легких и острое нарушение мозгового кровообращения.
Такие кризы появляются внезапно на фоне приема алкоголя, физического или умственного перенапряжения, после переохлаждения или на фоне приема некоторых лекарств. Частота кризов неодинакова и может колебаться от 15 раз в день до одного раза в течение нескольких месяцев, и длиться криз может от нескольких минут до нескольких часов.
Как обнаружить феохромоцитому? Методы диагностики феохромоцитомы
В анализе крови во время криза появляется лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение эозинофилов, повышение скорости оседания эритроцитов, усиление фибринолитической активности. В порциях мочи после криза содержится в несколько раз больше катехоламинов. Также в моче может быть протеинурия, цилиндрурия и глюкозурия.
С целью диагностики определяется уровень катехоламинов в крови. У больных выведение катехоламинов резко повышается. С мочой выделяется метаболит катехоламинов – винилминдальная кислота, содержание которой превышает норму в 2-10 раз и составляет до 10 мг в сутки, в норме этой кислоты нет в моче.
При всех случаях артериальной гипертензии, при отсутствии данных о поражении почек, проводятся функциональные пробы с применением альфа – адреноблокаторов, которые показаны при наличии артериальной гипертензии.
Также для комплексного обследования проводят сцинтиграфию, аортографию, компьютерную томографию, УЗИ органов брюшной полости.
Лечение феохромоцитомы возможно только при хирургическом вмешательстве. Процесс лечения длительный и начинается только после оперативного удаления опухоли надпочечников.
Если по каким-то причинам операция невозможна, проводят курс терапии препаратом из группы альфа – метил – L- тирозина.
В остальном лечение заключается в симптоматической терапии.
Источник
Феохромоцитомный криз. Поражение глаз при феохромоцитомеОсобое место занимает феохромоцитома, развивающаяся в рамках множественного эндокринного аденоматоза — семейно-наследственного заболевания. При феохромоцитоме наблюдают выраженные сосудистые изменения на глазном дне в виде тяжелых ангиоретинопатий с нарушением зрительных функций вплоть до полной слепоты, по данным разных авторов, в 6,9—12 % случаев. Феохромоцитома встречается довольно редко, в основном у лиц в возрасте 20—50 лет. Ведущим симптомом феохромоцитомы является повышение артериального давления приступообразно (пароксизмальная форма) или стабильно (стабильная форма). Иногда приступы отмечаются на фоне постоянно повышенного артериального давления. Феохромоцитомный криз является одним из наиболее тяжелых. Он связан с быстрым выбросом в кровь массивных количеств катехоламинов. Причиной их выброса могут стать стресс, пальпация живота, мочеиспускание и даже наклон туловища. Его могут спровоцировать симпатомиметики, глюкагон, инсулин, антагонисты амина, стимуляторы секреции пролактина, метоклопрамид, морфин, налоксон, психотропные препараты, гипервентиляция легких, употребление алкоголя и продуктов, содержащих тирамин. Нередко криз развивается во время проведения диагностических оксисупрарено- или ангиографических исследований. Особо следует подчеркнуть возможную связь между развитием криза и фазой менструального цикла. Приступы учащаются во время беременности или могут возникнуть впервые во время родов. Феохромоцитома чаще распознается не до родов, а после них, при наличии уже развившихся осложнений. При недиагностированной феохромоцитоме показатели материнской смертности и гибели плода очень высоки. Понятный интерес вызывает использование эхокардиографического исследования плода у женщин с диагнозом феохромоцитомы. При этой экстрагенитальной патологии речь идет не столько о возможности развития плода с той или иной аномалией, сколько о появлении у него гемодинамических расстройств, поэтому важность изучения внутрисердечной динамики у плода очевидна (имеется в виду визуализация сердца плода с использованием двухмерного метода при перинатальном допплерографическом исследовании). Возникая чаще внезапно, феохромоцитомные кризы нередко проходят через несколько минут самостоятельно, но обычно бывают более длительными. Появляется резкая головная боль, могут произойти кровоизлияния в мозг (в ряде случаев являющиеся причиной смерти), развиваются боль в сердце, иногда в животе, тахикардия, обильное потоотделение (особенно у детей), бледность кожи (редко — ее покраснение), тремор, может нарушаться зрение (вплоть до временной или постоянной слепоты), иногда (обычно у детей) происходит кровоизлияние в сетчатку. Особая тяжесть ангиопатий сетчатки и особая Чувствительность ее к гиперадреналинемии определяют выраженность офтальмопатии у детей, страдающих феохромоцитомой, поэтому специальные целенаправленные офтальмологические исследования у них обязательны.
Нередко развивается эритроцитоз, повышается СОЭ, определяется гипергликемия, гиперкальциемия, повышение фибринолитической активности крови и ее свертываемости. В моче при феохромоцитомном кризе наблюдается преходящая протеинурия, нередко — глюкозурия, цилиндру-рия, высокое содержание адреналина, норадреналина и их метаболитов. Вне приступа в составе крови и мочи у больных с феохромоцитомой изменений чаще не отмечается, если не развиты вторичные изменения в почках. Экстренная терапия феохромоцитомного криза заключается во внутривенном введении альфа-адреноблокаторов, блокирующих действие катохоламинов на периферии, благодаря чему периферические сосуды резко расширяются. Вводят 5 мг фентоламина (реджитина) или 20—40 мг тропафена. Инъекции при необходимости повторяют каждые 5—10 мин до нормализации артериального давления. В ряде случаев можно ограничиваться внутримышечным введением этих препаратов, чем достигается более продолжительный эффект. При наличии выраженной тахикардии или аритмии добавляют бета-адреноблокаторы — пропранолол (анаприлин, обзидан) после предварительного назначения альфа-адреноблокаторов. Имеются сообщения об успешном применении у больных с верифицированной феохромоцитомой нитроглицерина, натрия нитропруссина. Эти препараты тем более показаны, если феохромоцитома фентоламинрезистентна. Радикальное лечение при феохромоцитоме заключается в удалении опухоли. Успех хирургического лечения больных с феохромоцитомой в значительной степени определяется адекватностью операционного обезболивания, предупреждением подъемов артериального давления во время удаления опухоли и его резкого падения после ее удаления. В последнее время появились сообщения об использовании эпидуральной анестезии в качестве основного обезболивающего компонента, позволяющего добиться более стабильной гемодинамики во время операции за счет уменьшения массивности выброса в кровоток адреналина, норадреналина и дофамина. Однако, по наблюдениям Р.Л.Богданова и соавт., эта методика обезболивания не оказывает сколько-нибудь заметного влияния на основные показатели гемодинамики и выброс катехоламинов. С целью стабилизации гемодинамики после удаления опухоли, еще до ее удаления переливают кровь, внутривенно вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин и др. — 1,5—2,5 л) под контролем частоты пульса и величины артериального давления [Потемкин В.В., Калинин А.П., Калюжный И.Т., Нурманбетов Д.Н., Жуковский М.А., Ефремов А.В.]. После удаления феохромоцитомы, как правило, наступают регрессии изменений на глазном дне и полное или частичное восстановление зрения в зависимости от тяжести поражения зрительного анализатора [Калинин А.П., Можеренков В.П., Можеренков В.П., Калинин А.П., Прокофьева Г.Л.]. – Также рекомендуем “Аддисонический криз. Ретиномеланоз при аддисоновой болезни” Оглавление темы “Поражение глаз при эндокринных заболеваниях”:
|
Источник
Феохромоцитома – это опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.
Общие сведения
Феохромоцитома (хромаффинома) – доброкачественная или злокачественная гормонально-активная опухоль хромаффинных клеток симпатико-адреналовой системы, способная продуцировать пептиды и биогенные амины, включая норадреналин, адреналин, дофамин. В 90% наблюдений феохромоцитома развивается в мозговом слое надпочечников; у 8% пациентов локализуется в области аортального поясничного параганглия; в 2% случаев – в грудной или брюшной полости, в малом тазу; крайне редко (менее 0,1%) – в области головы и шеи.
В клинической эндокринологии описаны феохромоцитомы с интраперикардиальной и миокардиальной локализацией, с преимущественным расположением в левых отделах сердца. Обычно феохромоцитома выявляется у лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет; у детей чаще встречается среди мальчиков (60% наблюдений). Феохромоцитома является частой причиной артериальной гипертонии и выявляется примерно в 1% случаев у больных с устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением.
Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% случаев, они, как правило, имеют вненадпочечниковую локализацию и продуцируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в регионарные лимфоузлы, мышцы, кости, печень и легкие.
Феохромоцитома
Причины феохромоцитомы
Довольно часто феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А и 2В типов, наряду с медуллярной карциномой щитовидной железы, гиперпаратиреозом и нейрофиброматозом. В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой степенью вариабельности в фенотипе. В большинстве случаев этиология хромаффинных опухолей остается не известной.
Патогенез
Клиническая симптоматика феохромоцитомы связана с действием на организм избыточно продуцируемых опухолью катехоламинов. Кроме катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) феохромоцитома может секретировать АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, сильнейший вазоконстриктор – нейропептид Y и другие активные вещества, вызывающие многообразные эффекты.
Феохромоцитома представляет инкапсулированную опухоль с хорошей васкуляризацией, размером около 5 см и средней массой до 70 г. Встречаются феохромоцитомы как больших, так и меньших размеров; при этом степень гормональной активности не зависит от величины опухоли.
Симптомы феохромоцитомы
Наиболее постоянным симптомом феохромоцитомы служит артериальная гипертензия, протекающая в кризовой (пароксизмальной) или стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза АД резко повышается, в межкризовый период держится в пределах нормы или остается стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов с постоянно высоким АД.
Гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, нервно-психическими проявлениями, обменными нарушениями. Развитие криза характеризуется беспокойством, чувством страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, потливостью, судорогами. Отмечаются боли в сердце, тахикардия, нарушение ритма; возникают сухость во рту, тошнота и рвота. Характерными изменениями со стороны крови при феохромоцитоме служат лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.
Криз может продолжаться от нескольких минут до 1 и более часов; типично его внезапное окончание с резким снижением АД вплоть до гипотензии. Завершение пароксизма сопровождается профузным потоотделением, полиурией с выделением до 5 л светлой мочи, общей слабостью и разбитостью. Кризы могут провоцироваться эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой, перегреванием или переохлаждением, проведением глубокой пальпации живота, резкими движениями тела, приемом лекарственных препаратов или алкоголя и другими факторами.
Частота возникновения приступов различна: от одного в течение нескольких месяцев до 10 – 15 в день. Исходом тяжелого криза при феохромоцитоме может явиться кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт, отек легких, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным похуданием, метастазирование в отдаленные органы.
Осложнения
Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы служит катехоламиновый шок, проявляющийся неуправляемой гемодинамикой – беспорядочной сменой эпизодов гипер- и гипотензии, не поддающихся коррекции. У беременных феохромоцитома маскируется под токсикозы беременности, преэклампсию и эклампсию и часто приводит к неблагоприятному исходу родов.
Стабильная форма феохромоцитомы характеризуется стойко высоким АД с постепенным развитием изменений со стороны почек, миокарда и глазного дна, изменчивостью настроения, повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями. Обменные нарушения (гипергликемия) у 10 % больных приводят к развитию сахарного диабета. Заболеваниями, часто сопутствующими феохромоцитоме, являются ЖКБ, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга, синдром Рейно и др.
Диагностика
При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом. Диагностический стандарт включает:
- Лабораторные исследования. Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях – кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.
- Фармакопробы. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы. Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
- Методы инструментальной диагностики. С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ надпочечников и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли). Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.
Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью, неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом, ЧМТ), отравлениями.
Лечение феохромоцитомы
Консервативная терапия
Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический. Пред планированием операции проводится медикаментозное лечение, направленное на снятие симптомов криза, уменьшения тяжести проявлений заболевания. Для снятия пароксизмов, нормализации АД и купирования тахикардии назначают сочетание a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и др. При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).
Хирургическое лечение
В ходе операции по поводу феохромоцитомы используется только лапаротомический доступ ввиду высокой вероятности множественных опухолей и вненадпочечниковой локализации. На протяжении всего вмешательства осуществляется контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Обычно при феохромоцитоме выполняется тотальная адреналэктомия. Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии, что позволяет избежать рецидивов опухоли на противоположной стороне.
Обычно после удаления феохромоцитомы АД снижается; в случае отсутствия снижения артериального давления следует думать о наличии эктопированной опухолевой ткани. У беременных с феохромоцитомой после стабилизации АД выполняется прерывание беременности или кесарево сечение, а затем удаление опухоли.
Прогноз
Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации показателей АД, регрессу патологических проявлений. 5-летняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%; при феохромобластоме – 44%. Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%. С целью раннего обнаружения рецидивов пациентам показано наблюдение эндокринолога с ежегодным проведением необходимого обследования.
Источник