Гипертонический криз при феохромоцитоме купирование
Феохромоцитома — это хромаффинная опухоль, которая продуцирует, накапливает и выделяет катехоламины — адреналин и норадреналин. Чаше всего феохромоцитома исходит из мозгового слоя надпочечников, но источником ее могут быть хромаффинные клетки, расположенные в области симпатических ганглиев в различных участках тела (первичные феохромоцитомы, расположенные вне надпочечников, обозначают как параганглиомы).
Клинические проявления феохромоцитомы Ведущим признаком болезни является повышение артериального давления. Наиболее характерны кризы с внезапным возрастанием артериального давления до 280-300/180-200 мм рт. ст. Появляется головная боль, чувство страха, профузный пот, тахикардия, резкое побледнение или покраснение кожи. Нередко возникают ангинозные боли, боли в животе, тошнота, рвота. Отмечаются различные нарушения ритма сердца, среди них такие тяжелые, как желудочковая тахикардия и даже фибрилляция желудочков сердца.
В период криза обнаруживают гипергликемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры тела.
Иногда феохромоцитома проявляется постоянной артериальной гипертензии с возникновением на ее фоне кризов, которые могут быть не столь резко выраженными, как при первом варианте течения.
Катехоламиново-гипертензивный криз может закончиться летально при картине шока, напоминающей острую надпочечниковую недостаточность. Стойкая артериальная гипертензия нередко приводит к смерти от мозгового инсульта или инфаркта миокарда.
Диагностика феохромонитомы
Для распознавания феохромонитомы имеет значение следующее:
• оценка клинических данных, позволяющих заподозрить феохромоцитому;
• определение катехоламинов или их метаболитов в суточном количестве мочи (в период, когда имеются отчетливые симптомы заболевания);
• результаты компьютерной томографии надпочечников. Для выявления вненадпочечниковой локализации феохромонитомы используют компьютерную томографию, аортографию. В случаях, когда опухоль с помощью перечисленных методов обнаружить не удается, применяют введение 131I метайодобензилгуанидина (131I MIBG), который захватывается опухолью, что позволяет визуализировать ее сцинтиграфически.
Неотложная помощь больному с гипертензивным кризом при феохромоцитоме
Быстрое внутривенное введение 5 мг а-адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого фентоламина в ампуле разводят в 1 мл воды). Инъекции повторяют каждые 5 мин до снижения артериального давления. После стабилизации артериального давления на умеренном уровне повторяют инъекции каждые 2—4 ч в дозе 2,5-5 мг.
Вместо фентоламина можно применять а-адреноблокатор тропафен.
Тахикардия, свойственная феохромоцитоме, в период снижения артериального давления под влиянием а-адреноблокаторов может даже усиливаться, в связи с чем на этом этапе больному можно назначить β-адреноблокатор (пропранолол), устраняющий в этом случае тахикардию.
Нельзя начинать купирование гипертензивного криза при феохромоцитоме с β-адреноблокаторов, так как блокируя стимулирующее действие адреналина на сердце, они устраняют также его сосудорасширяющее действие, что приводит к еще большему росту артериального давления.
Лечение — оперативное. В период предоперационной подготовки больному назначают длительно действующий а-адреноблокатор феноксибензамин.
При невозможности операции (тяжелое общее состояние больного или наличие метастазов) с целью подавления синтеза катехоламинов и снижения артериального давления назначают метирозин — ингибитор тирозингидроксилазы. Метастазирующие феохромоцитомы лечат с помощью комбинированной химиотерапии (например, циклофосфан, винкристин и декарбазин) или путем введения высоких доз 131I MIBG
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Катехоламиновый криз – угрожающее жизни неотложное состояние. Оно развивается в основном при феохромоцитоме (хромаффиноме) – гормонпродуцирующей опухоли хромаффинной ткани.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Причины феохромоцитомы
Частота феохромоцитомы в популяции составляет 1-3 случая на 100 000 человек; а среди больных с артериальной гипертензией – 0,05-0,2%. Примерно в 10% случаев феохромоцитома оказывается семейным заболеванием и наследуется аутосомно-доминантно. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом. Они, как правило, локализуются вне надпочечников и секретируют дофамин. Обычно феохромоцитома секретирует как адреналин, так и норадреналин, но преимущественно норадреналин. Очень редко преобладающим катехоламином является дофамин. Кроме катехоламинов, феохромоцитома может продуцировать: серотонин АКТГ, ВИП, соматостатин, опиоидные пептиды, а-МСГ, кальцитонин, паратгормон-подобные пептиды и нейропептид Y (сильный вазоконстриктор).
Катехоламиновый криз может быть обусловлен передозировкой уличных наркогенов, таких, как кокаин и амфетамины.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Симптомы феохромоцитомы
Больные чаще всего жалуются на головную боль, потливость, сердцебиение, раздражительность, потерю массы тела, боли в груди, тошноту, рвоту, слабость или утомляемость. Менее часто наблюдаются нарушения зрения, ощущение жара, одышка, парестезии, приливы, полиурия, полидипсия, головокружение, дурнота, судороги, брадикардия (отмечаемая самим больным), ощущение комка в горле, шум в ушах, дизартрия, позывы на рвоту, безболезненная гематурия.
Обычны жалобы на боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запор. Иногда наблюдают ишемический колит, кишечную непроходимость, мегаколон. При феохромоцитоме повышен риск желчнокаменной болезни. Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы.
Ведущее симптомы феохромоцитомы – изменение уровня артериального давления (у 98% больных). Причём гипертонические кризы могут сменяться артериальной гипотензией.
Другие признаки избытка катехоламинов: потливость, тахикардия, аритмия, рефлекторная брадикардия, усиленный верхушечный толчок, бледность кожи лица и туловища, возбуждение, тревога, страх, гипертоническая ретинопатия, расширенные зрачки: очень редко – экзофтальм, слезотечение, бледность или гиперемия склер, отсутствие реакции зрачка на свет. Больные, как правило, худые; масса тела не соответствует росту; характерны тремор, синдром Рейно, или мраморность кожи. У детей иногда – отёк и цианоз кистей; влажная, холодная, липкая и бледная кожа рук и ног; «гусиная кожа», цианоз ногтевых лож. Пальпация объёмного образования, обнаруженного в области шеи или в брюшной полости, может вызвать приступ.
Катехоламиновые кризы при феохромоцитоме примерно у 75% больных развиваются не реже одного раза в неделю. Со временем приступы случаются всё чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа обычно менее одного часа, но некоторые приступы могут длиться целую неделю. Для приступов характерны одни и те же симптомы: сердцебиение и нехватка воздуха, холодные и влажные кисти и стопы, бледное лицо, резко повышается артериальное давление. Тяжёлые или длительные приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией, судорогами, повышением температуры тела.
Приступы бывают вызваны психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, половым актом, чиханием, гипервентиляцией, мочеиспусканием и т.п. Провоцировать приступы способны некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков. Приступы могут быть также спровоцированы медицинскими исследованиями (пальпацией, ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами). Они возникают и на фоне приёма бета-адреноблокаторов, гидралазина, трициклических антидепрессантов, морфина, налоксона, метоклопрамида, дроперидола и др.
Массивное освобождение норадреналина, а также допамина и серотонина при передозировке кокаина или амфетаминов может быть причиной развития у подростков не только тяжёлой артериальной гипертензией, но и острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, внутримозговых кровоизлияний, пневмоторакса, некардиогенного отёка лёгких, некроза кишечника, злокачественной гипертермии.
Диагностика феохромоцитомы
Основной критерий диагноза феохромоцитомы – повышенный уровень катехоламинов в моче или в плазме. Необходимо визуализировать опухоль (КТ и МРТ).
[17], [18], [19], [20]
Какие анализы необходимы?
Неотложные медицинская помощь при катехоламиновом кризе
Самый надёжный способ лечения феохромоцитомы – её удаление, особенно в случае неэффективности гипотензивной терапии в течение 3 ч после повторного введения неселективного блокатора а1,2-адренорецепторов – троподифена – в дозе 2-4 мг (или фентоламина 2-5 мг) внутривенно струйно каждые 5 мин.
Для снижения артериального давления также используют нитропруссид натрия [0,5-8 мкг/(кгхмин) до достижения эффекта]. Для предупреждения или устранения аритмий на фоне блокады а-адренорецепторов применяют пропранолол 1-2 мг внутривенно каждые 5-10 мин или эсмолол [0,5 мг/кг внутривенно, затем в виде инфузии со скоростью 0,1-0,3 мг/(кгхмин)]. Для стабилизации гемодинамики можно назначить лабеталол, каптоприл, верапамил или нифедипин. В случае эффективной блокады а-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК. Для определения нужного количества жидкости измеряют давление заклинивания лёгочной артерии.
Длительно действующий а-адреноблокатор феноксибензамин назначают сначала по 10 мг 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают ежесуточно на 10-20 мг и доводят до 40-200 мг/сут. Не менее эффективен празозин (селективный а1-адреноблокатор), обычно назначаемый в дозе 1-2 мг 2-3 раза в сутки.
Если операция невозможна из-за тяжёлого состояния больного или при наличии метастазов злокачественной феохромоцитомы, применяют метирозин – ингибитор тирозингидроксилазы.
При метастазирующих феохромоцитомах, секретирующих ВИП и кальцитонин, эффективен соматостатин. При злокачественной феохромоцитоме применяют лечение циклофосфамидом, винкристином и дакарбазином».
При передозировке кокаина или амфетаминов используют нитроглицерин внутрь или внутривенно, нитропруссид натрия [0,1-3 мкг/(кгхмин)[, фентоламин, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 0,06 мг/кг, нифедепин 10 мг 3-4 раза в сутки), бензодиазепины (диазепам по 0,1 мг/кг внутривенно и повторно – в пределах 0,3-0,5 мг/кг, мидазолам 0,1-0,2 мг/кг). Следует иметь в виду, что введение бета-адреноблокаторов может приводить к ухудшению состояния и летальным исходам в связи с усугублением коронароспазма, ишемии миокарда и парадоксальной артериальной гипертензии (превалирование альфа-адренергической активации).
[21], [22], [23], [24], [25]
Источник
Тяжелые заболевания эндокринной системы порой требуют кардинальной ликвидации проблемы и заболевание, о котором дальше пойдет речь не исключение.
А поговорим мы об оперативном лечении феохромоцитомы, медикаментозном купировании симптомов криза, препаратах, жизни после удаления опухоли, а также можно ли вылечиться народными средствами.
Данное заболевание не банальный аппендицит и требует специальной подготовки к довольно сложной операции.
В чём заключается лечение при феохромоцитоме?
Феохромоцитома является тяжелым заболеванием надпочечников, но при своевременном лечении удается полностью ликвидировать патологические симптомы и вернуться к полноценной жизни. Лечение феохромоцитомы проводится в основном оперативным путем.
Медикаментозное лечение используется в качестве предоперационной подготовки или у лиц, которым операция противопоказана, а также при купировании катехоламического криза.
После удалении опухоли удается значительно снизить артериальное давление и предупредить грозные сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт головного мозга и прочие…)
к содержанию
Для чего проводится предоперационная подготовка?
Но на операцию берут не сразу, а требуется специальная подготовка. Если этого не сделать, то у пациента прямо во время операции могут развиться осложения:
- синдром неуправляемой гемодинамики
- аритмии сердечной деятельности
- инсульты
Целями предоперационной подготовки являются нормализация АД, ликвидация сильных колебаний в течении суток, урежение ритма до 60 уд/мин.
к содержанию
Феохромоцитома и препараты для подготовки к операции
Для этого используются альфа-адреноблокаторы (тропафен, фентоламин и др.). Эти препараты назначаются как минимум за 2 недели до операции. В настоящее время самым популярным препаратом для подготовки к операции является препарат доксазозина мезилат (Кардура).
Настоятельная рекомендация принимать препарат в условиях стационара. Это требование обосновано тем, что у некоторых пациентов происходит резкое падение АД и они могут испугаться. Этот феномен называется «синдром первой дозы».
Но такая реакция только на первую дозу лекарства, в последующем такое состояние не повторяется. Действие альфа-адреноблокаторов заключается в блокаде рецепторов, в результате чего катехоламины не могут связаться с ними и биологическое действие не реализуется.
Иногда параллельно с этой группой препаратов назначаются и бета-блокаторы, которые еще больше урежают сердечный ритм. Они назначаются, когда имеется сильная тахикардия у пациента. А как вспомогательное средство для профилактики образования тромбов назначается аспирин.
Если предоперационная подготовка была проведена грамотно, а пациент добросоветсно принимал все указанные препараты, то операция проходит довольно легко. За редким исключением, когда даже подготовленный больной реагирует на процесс удаления опухоли резкими скачками артериального давления. Для таких случаев в операционной имеются все средства для оперативного купирования повышения АД во время операции, например, нитропруссид натрия.
к содержанию
Операции по удалению феохромоцитомы
В современной медицине используется три метода оперативного вмешательства при выявлении опухоли надпочечников — феохромоцитомы.
- Открытая операция
- Лапароскопическая операция
- Операция с поясничным доступом
В первом случае вскрывается брюшная полость, после чего находят опухоль и удаляют. Разрез при этом достигает 20-30 см с пересечение мышц передней брюшной стенки, грудных мышц и части диафрагмы. Операция получается достаточно травматичной для пациента и может занимать до 3 часов. Расположение пациента на боку.
Восстановление очень длительное, выраженный болевой послеоперационный синдром, огромный разрез на животе, а затем и рубец. К сожалению, большинство хирургов делают именно такой вариант операции. Также этот вид выбирают при выявлении злокачественной опухоли с прорастанием в соседние органы.
Во втором случае широкого вскрытия не производят, а через небольшие разрезы (не более 1 см) на передней брюшной стенке накачивают воздух в полость живота и через эти же разрезы специальными инструментами — манипуляторами — проводят операцию по удалению опухоли под наблюдением видеокамеры.
Операция проводится лежа на боку. Этот вариант намного менее травматичен предыдущего традиционного метода, восстановительный период меньше. Недоступен метод для тех пациентов, у которых когда-либо проводились брюшные операции, потому что в этом случае выраженный спаечный процесс, что очень усложняет хирургу работу. Это бывает опасно, поскольку высок риск травматизации крупных сосудов или петель кишечника.
В третьем случае разрез делается со стороны поясницы, при этом пациент лежит на животе. В отличие от второго метода хирург сразу попадает на опухоль и ему не нужно преодолевать путь через брюшную полость.
Такой доступ называется ретроперитонеоскопическим, при этом эндоскоп вводится в забрюшинное пространство, в клетчатку, которая окружает почки и надпочечники. Введение воздуха не предусматривается. На теле пациента остается три маленьких шва, которые со временем становятся незаметными. Именно такой доступ считается сейчас приоритетным, к сожалению, немногие хирурги владеют таким методом, поэтому подобные операции проводят в специализированных медицинских эндокринологических центрах.
Нужно понимать, что хирурги проводят полное удаление пораженного надпочечника. В этом случае у человека остается еще один здоровый орган, который берет на себя всю функцию.
к содержанию
Прогноз после удаления феохромоцитомы
После операции происходит полное выздоровление. Рецидив может наступить у 12,5 %. Лучевое лечение неэффективно. Химиотерапия также не приносит удовлетворительного результата.
У беременных прежде проводят кесарево сечение и извлечение плода, а после сокращения матки приступают к удалению феохромоцитомы.
к содержанию
Купирование катехоламинового криза при феохромоцитоме
Лечение катехоламинового криза проводится строго в реанимационном отделении ЛПУ. Если у пациента произошло повышение АД до высоких цифр, нужно срочно вызывать «скорую помощь», поскольку одними таблетками вы человеку не поможете.
Для того, чтобы снизить артериальное давление нужно вводить препараты парентерально, чаще всего внутривенно струйно, т. е. внутривенно шприцем. Для этого используют альфа-адреноблокаторы, чтобы заблокировать рецепты катехоламинов. К этим лекарствам относят отподифен в дозе 2-4 мг или фентоламин в дозе 2-5 мг каждые 5 минут, пока АД не начнет снижаться.
Также можно использовать внутривенно капельно нитпропруссид натрия 0,5-8 мг/(кг*мин), а для профилактики аритмий вводится пропранолол в дозе 1-2 мг внутривенно каждые 10 минут.
При стабилизации давления реаниматологи проводят необходимую симптоматическую терапию. После того, как с кризом удалось справиться, назначаются альфа-блокаторы длительного действия — феноксибензамин, который сначала назначается в дозе 10 мг 2 раза в сутки, а потом постепенно увеличивают до 40-200 мг/сутки. После выписки пациенту рекомендуется консультация хирурга для радикального лечения феохромоцитомы.
к содержанию
Лечение феохромоцитомы народными средствами
Мы надеемся, что вы внимательно читали вышеизложенный материал, а потому поняли, что народных методов лечения феохромоцитомы не существует.
Источник